術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法結(jié)合針灸、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥腦出血患者腦血管功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

岳亞杰，韓若東

（亳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 亳州 236800）

腦出血即“腦溢血”，是自身原因所致腦血管自發(fā)性破裂，其發(fā)生率在腦血管疾病中僅次于缺血性腦卒中，起病突然，進(jìn)展迅速，致死致殘率均較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。其多由高血壓、糖尿病或凝血障礙性疾病所致，可導(dǎo)致腦血管破裂，血液流出，損傷腦組織神經(jīng)功能，也有患者因不良生活方式、情緒過(guò)激或氣候改變而發(fā)病。手術(shù)為其主要治療方式，可清除血腫，緩解腦組織壓迫，降低顱內(nèi)壓，降低患者死亡與殘疾風(fēng)險(xiǎn)[2]。但患者腦血管功能難以在術(shù)后迅速恢復(fù)，加上疾病本身消耗和手術(shù)影響，可降低患者吸收和消化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。為此需重視患者術(shù)后干預(yù)，以改善腦功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?？祻?fù)訓(xùn)練是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，旨在幫助殘疾者恢復(fù)自理能力，維持患者生理和心理健康。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是經(jīng)胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其途徑包括口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。重癥腦出血患者術(shù)后盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[3]。但僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)疾病所致腦血管功能障礙的改善作用不明顯。針灸為中醫(yī)外治方案，可同時(shí)發(fā)揮針刺和灸治的作用，對(duì)特定穴位予以刺激，改善局部血液循環(huán)[4]。本文主要是分析術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法結(jié)合針灸、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥腦出血患者腦血管功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

1 資料與方法

1·1 一般資料

本研究納入100 例重癥腦出血患者，其診治時(shí)間為2021 年3 月至2023 年3 月，均行手術(shù)治療，根據(jù)干預(yù)方式將其分為對(duì)照組（50 例）和觀察組（50 例）。對(duì)照組：28 例男性，22 例女性；年齡48 ～85 歲，均值（66·78±4·12）歲；發(fā)病至入院間隔時(shí)間30 min ～5 h，均 值（2·72±0·44）h；受 教 育 年 限5 ～12 年，均 值（9·06±1·18）年。觀察組：30 例男性，20 例女性；年齡50 ～84 歲，均值（66·92±4·27）歲；發(fā)病至入院間隔時(shí)間40 min ～5 h，均值（2·78±0·42）h；受教育年限6 ～10 年，均值（8·68±1·02）年。納入標(biāo)準(zhǔn)∶（1）為確診患者[5]；（2）年齡48 ～85 歲；（3）生命體征穩(wěn)定，可主動(dòng)配合研究；（4）資料完整，可為研究提供數(shù)據(jù)支持。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎等臟器功能異常者；（2）其他類型腦血管疾病患者；（3）精神疾病患者；（4）其他研究參與者。兩組患者資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0·05），有對(duì)比價(jià)值。

1·2 方法

觀察組接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針灸，方案如下。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：（1）病情評(píng)估：判定患者有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，并對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制定營(yíng)養(yǎng)支持方案；（2）留置胃管，胃管長(zhǎng)度以超出發(fā)際到劍突的距離5 ～10 cm 為佳，置入胃管后予外固定；（3）經(jīng)鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，為患者使用能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，每日攝入熱量應(yīng)以患者體重為依據(jù)計(jì)算，劑量為每日20 ～30 kcal/kg，初始用量為每日500 mL，采用不間斷方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；（4）關(guān)注患者接受營(yíng)養(yǎng)支持后的胃腸道狀態(tài)，若無(wú)不適感，可按照每日增加100 ～125 mL 的方式增加用量，適當(dāng)添加牛奶、稀飯等，注意保持胃管通暢；（5）鼻飼完成后，指導(dǎo)患者保持低半臥位30 min，確保營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被充分吸收，不可翻身或進(jìn)行其他劇烈運(yùn)動(dòng)，以免誤吸?？祻?fù)訓(xùn)練：（1）指導(dǎo)并協(xié)助患者正確擺放體位，重點(diǎn)保護(hù)患側(cè)肢體，以降低關(guān)節(jié)變形與攣縮風(fēng)險(xiǎn)；（2）患者處于穩(wěn)定期時(shí)，應(yīng)臥床休息，按照由被動(dòng)到主動(dòng)的原則訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者每隔3 h 翻身一次，休息時(shí)優(yōu)先選擇側(cè)臥位或半側(cè)臥位，向家屬示范按摩肢體的方式，適當(dāng)按摩患肢，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)肌力恢復(fù)；（3）患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，由健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，同時(shí)注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免二次損傷，指導(dǎo)患者自行平移身體與翻身；（4）對(duì)于表現(xiàn)良好者，應(yīng)適時(shí)予以鼓勵(lì)與支持，指導(dǎo)患者獨(dú)立穿衣、洗漱等；（5）對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，注意與咽腭閉合訓(xùn)練配合，待癥狀緩解后可開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行舌部訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者按照字、詞、句的順序表達(dá)，或是通過(guò)唱歌與吹口哨等方式進(jìn)行訓(xùn)練；（6）整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程需遵循循序漸進(jìn)原則，待一項(xiàng)能力熟練掌握后再開(kāi)始下一項(xiàng)，整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程長(zhǎng)達(dá)4 周。針灸方案如下：針灸時(shí)頭針取智三針、四神聰；上肢取穴合谷、外關(guān)、曲池、手三里；下肢取穴昆侖、陽(yáng)陵泉、解溪、足三里、環(huán)跳；口眼歪斜者取穴水溝、下關(guān)、地倉(cāng)和四白。針灸前先清洗并消毒穴位周圍皮膚，采用平補(bǔ)平瀉法刺入，每處穴位得氣后留針30 min，同時(shí)使用灸柱在距離上述穴位2～3 cm的位置進(jìn)行灸治，每次15 ～20 min；針灸連續(xù)5 d 后停止2 d 為1 個(gè)療程，共治療4 個(gè)療程。

對(duì)照組僅行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，具體操作與觀察組一致。

1·3 觀察指標(biāo)

1·3·1 兩組腦血管功能對(duì)比 使用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀（生產(chǎn)廠家：深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：粵械注準(zhǔn)20172071640，型號(hào)規(guī)格：EMS-9F）檢測(cè)干預(yù)4 周后腦血管平均流速、腦血管平均流量、血管外周阻力、動(dòng)態(tài)阻力。

1·3·2 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比結(jié)果 抽取患者干預(yù)4 周后空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min 的速度進(jìn)行離心處理，5 min 后分離血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（生產(chǎn)廠家：桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：桂械注準(zhǔn)20172220142，型號(hào)規(guī)格：URIT-8021A）測(cè)定白蛋白(免疫比濁法)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(膠體金免疫層析法)和前清蛋白(免疫比濁法)水平。

1·3·3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 比較兩組繼發(fā)性再出血、神經(jīng)功能障礙、顱內(nèi)感染和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。

1·3·4 兩組胃腸功能對(duì)比 患者胃腸功能根據(jù)急性胃腸功能損傷(Acute Gastrointestinal Injury,AGI)[6]分級(jí)判定，一過(guò)性原因已知的胃腸道功能障礙為Ⅰ級(jí)；胃腸道無(wú)法自行消化與吸收，處于胃腸功能障礙階段為Ⅱ級(jí)；胃功能衰竭嚴(yán)重，干預(yù)處理后仍無(wú)法緩解為Ⅲ級(jí)；胃功能衰竭伴隨遠(yuǎn)端器官衰竭，可有死亡風(fēng)險(xiǎn)為Ⅳ級(jí)。

1·3·5 血腫體積 干預(yù)4 周后經(jīng)Definition AS40 層螺旋CT體積測(cè)量軟件檢測(cè)血腫體積。

1·4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)軟件SPSS 25·0 錄入后處理，計(jì)數(shù)資料表示、檢驗(yàn)用百分?jǐn)?shù)（%）和χ2，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布特征，以±s和t表示、檢驗(yàn)，胃腸功能為等級(jí)資料，行秩和檢驗(yàn)，P＜0·05 提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2·1 干預(yù)后兩組腦血管功能

干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組腦血管平均流速、腦血管平均流量更高，血管外周阻力、動(dòng)態(tài)阻力更低，組間對(duì)比差異有顯著意義（P＜0·05），見(jiàn)表1。

表1 比較干預(yù)后兩組腦血管功能（±s）

表1 比較干預(yù)后兩組腦血管功能（±s）

組別 例數(shù) 腦血管平均流速（cm/s） 腦血管平均流量(mL/s） 血管外周阻力(kPa·s) 動(dòng)態(tài)阻力(kPa·s)對(duì)照組 50 14.56±1.24 12.18±1.12 1236.44±121.18 331.56±22.78觀察組 50 16.18±1.12 14.32±1.56 957.26±80.32 272.15±10.16 t 值 6.856 7.880 13.579 16.842 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

2·2 干預(yù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況

干預(yù)后，與對(duì)照組相比，觀察組白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前清蛋白水平更高，組間差異明顯（P＜0·05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

表2 干預(yù)后兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 白蛋白（g/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 前清蛋白(mg/L)對(duì)照組 50 35.72±2.14 1.32±0.28 145.24±12.18觀察組 50 40.18±2.32 1.76±0.24 172.20±10.42 t 值 9.992 8.437 11.893 P 值 0.000 0.000 0.000

2·3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比差異有顯著意義（P＜0·05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

2·4 干預(yù)后胃腸功能等級(jí)

干預(yù)后對(duì)照組和觀察組胃腸功能等級(jí)對(duì)比差異有顯著意義（P＜0·05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后胃腸功能等級(jí)[例（%）]

2·5 干預(yù)后血腫體積

干預(yù)后，觀察組血腫體積為（0·96±0·12）cm3，小于對(duì)照組的（2·80±0·64）cm3，組間差異明顯（t=19·981，P=0·000）。

3 討論

重癥腦出血往往急性發(fā)作，進(jìn)展迅速，多見(jiàn)于中老年群體，可影響患者生存質(zhì)量，甚至對(duì)生命安全構(gòu)成威脅。盡管迅速發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)在挽救患者生命方面發(fā)揮著重要作用，但患者仍會(huì)遺留有不同程度的后遺癥。患者病情嚴(yán)重，多有吞咽功能障礙，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，不能正常輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可影響機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，需重視營(yíng)養(yǎng)支持。腦出血術(shù)后康復(fù)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性相關(guān)，也受腦組織和血管狀態(tài)的影響，因此應(yīng)加強(qiáng)重癥腦出血患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)，以改善腦血管功能。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)鼻飼方式向患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，該方式與正常生理循環(huán)一致，既利于胃腸道蠕動(dòng)，也可保護(hù)胃黏膜，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[7]。中醫(yī)學(xué)將此病歸至“中風(fēng)”“偏枯”等范疇，認(rèn)為疾病發(fā)生發(fā)展與氣血瘀滯相關(guān)[8]。目前，臨床多在重癥腦卒中患者術(shù)后穩(wěn)定期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以改善患者肢體功能，但該方式僅有輔助作用，無(wú)法根治氣虛痰瘀癥狀，需與中醫(yī)特色方案聯(lián)合。針灸為中醫(yī)外治方案，可在特定穴位上同時(shí)發(fā)揮針刺和艾灸的作用，可有扶正祛邪、鎮(zhèn)痛理氣、舒筋通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅之效。

上述對(duì)比顯示，觀察組腦血管功能優(yōu)于對(duì)照組，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平更高，主要是因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的營(yíng)養(yǎng)液中富含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是其中的免疫球蛋白，對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)有改善作用，可促進(jìn)胃腸激素分泌，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)?？祻?fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者受損身體機(jī)能的恢復(fù)，緩解或改善功能障礙；在此基礎(chǔ)上選擇特定穴位予以針灸，可疏通經(jīng)絡(luò)，改善局部血液循環(huán)，主要是因?yàn)檠ㄎ簧嫌卸喾N感受器，可對(duì)多種刺激產(chǎn)生反應(yīng)，激活神經(jīng)纖維發(fā)出信號(hào)，傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在此基礎(chǔ)上發(fā)揮全身性調(diào)節(jié)作用，可起到疾病治療作用[9-10]。此外，針灸方案的應(yīng)用，可促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，提高細(xì)胞吸收能力，也可改善機(jī)體內(nèi)分泌狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體吸收利用營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作用明顯。觀察組胃腸功能優(yōu)于對(duì)照組，主要是因?yàn)樾g(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足代謝需求，也可使腸道獲得休息，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)；針灸足三里對(duì)便秘和腹瀉癥狀均有緩解作用，從生理解剖上看，該穴位位于腿部胃經(jīng)，但胃經(jīng)循行較長(zhǎng)，可用于胸腹部疾病的治療，也可調(diào)節(jié)脾胃功能。與對(duì)照組比較，觀察組血腫體積更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，對(duì)該結(jié)果產(chǎn)生原因進(jìn)行分析可知：在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上實(shí)施針灸方案，可發(fā)揮協(xié)同作用，對(duì)術(shù)后腦組織殘留血腫有吸收作用，可縮減血腫體積，在清除病灶的基礎(chǔ)上減少腦出血所致臨床癥狀，有效預(yù)防并發(fā)癥。

綜上所述，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法結(jié)合針灸、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥腦出血患者的腦血管功能和營(yíng)養(yǎng)狀況有改善作用，可縮減血腫體積，預(yù)防并發(fā)癥，也可改善患者胃腸功能，有應(yīng)用價(jià)值。