CT 引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石取石治療復發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石對應激反應及肝功能的影響

詹惠忠，陳慧子

（湖北科技學院附屬浠水醫(yī)院，湖北 黃岡 438200）

肝內(nèi)膽管結(jié)石是發(fā)生在左、右肝管Y 型分叉上方的結(jié)石，在我國的發(fā)病率較高。肝內(nèi)膽管結(jié)石的含菌量高，在發(fā)病早期癥狀不明顯，因此容易引發(fā)局部感染、膽管狹窄等癥狀。保守治療無法快速緩解肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的癥狀，因此臨床多給予手術治療。過去肝臟部分切除術是臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選術式，而近幾年隨著膽道鏡和激光碎石技術的完善，肝內(nèi)膽管結(jié)石也開始可以使用不切除肝臟的方法來治療[1]。常規(guī)膽道鏡使用時經(jīng)腹腔入路，通過肝外膽管置入膽道，清除結(jié)石，但這一術式仍具有較大的創(chuàng)傷性[2]。經(jīng)皮肝穿刺手法可以通過單一的通道置入膽道鏡及碎石工具，完成手術操作，進一步減小了肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術創(chuàng)傷[3]。本研究中觀察CT 引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石取石治療復發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石對應激反應及肝功能的影響。

1 資料與方法

1·1 一般資料

研究對象共106 例，均為在湖北科技學院附屬浠水醫(yī)院接受治療的復發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，選取時間為2020 年2 月—2023 年2 月。納入標準：（1）采用臨床影像學技術確診肝內(nèi)膽管結(jié)石。（2）有治療史，治療后病情復發(fā)。（3）有手術適應證且耐受手術。（4）意識清晰。（5）同意參與研究。排除標準：（1）存在心、腦、肺、腎嚴重疾病。（2）存在急性膽道梗阻或感染。（3）存在血液或免疫疾病。（4）存在腫瘤。（5）存在精神疾病。隨機分入對照組和觀察組，每組53 例。對照組中男28 例、女25 例；年齡最小的24 歲、最大的67 歲，平均（57·63±6·79）歲；結(jié)石直徑最小的5 mm、最大的10 mm，平均（7·12±2·12）mm。觀察組中男29例、女24 例；年齡最小的25 歲、最大的68 歲，平均（57·77±6·49）歲；結(jié)石直徑最小的5 mm、最大的10 mm，平均（7·09±2·33）mm。兩組以上資料對比（P＞0·05）。

1·2 方法

對照組實施開腹膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石取石術：在右側(cè)肋緣下做斜切口，解剖膽囊三角，將膽總管剪開一個1 cm 長的切口，置入膽道鏡。使用取石網(wǎng)籃將較小的結(jié)石取出。對于較大的結(jié)石，經(jīng)膽道鏡置入雙頻激光碎石光纖，擊碎結(jié)石，使用網(wǎng)籃取出擊碎的結(jié)石，對泥沙樣結(jié)石使用吸引器抽出。檢查結(jié)石是否取凈，撤出膽道鏡，縫合切口，留置T 管。觀察組實施CT 引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石取石術：通過CT 確定結(jié)石的位置，選擇避開血管、穿刺路徑短的部位作為穿刺點，規(guī)劃好穿刺的角度、深度，并做好體表標記。使用穿刺針穿刺到達膽管，看到流出膽汁后確認穿刺成功，引流1 ～2 周。引流后拔除引流管，經(jīng)竇道置入導絲，沿著導絲置入擴張器，擴張竇道。撤回擴張器，置入膽道鏡，使用取石網(wǎng)籃將較小的結(jié)石取出。對于較大的結(jié)石，經(jīng)膽道鏡置入雙頻激光碎石光纖，擊碎結(jié)石，使用網(wǎng)籃取出擊碎的結(jié)石，對泥沙樣結(jié)石使用吸引器抽出。使用CT 檢查結(jié)石是否取凈，撤出膽道鏡，留置T 管。術后1周復診，若殘留結(jié)石，則再次實施手術。

1·3 觀察指標

記錄兩組的出血量、手術時間、排氣時間、排便時間、術后住院時間。治療前和治療后分別檢測肝功能指標，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）。檢測時抽取空腹肘靜脈血，離心后取血清完成檢測，AST、ALP 使用比色法檢測，ALT、TBIL 使用分光光度法檢測。治療前和治療后分別檢測應激反應指標，包括白細胞計數(shù)（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（NEUT）、C反應蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（EP）。檢測時抽取空腹肘靜脈血，一部分使用全自動血細胞分析儀檢測WBC、NEUT，一部分離心后取血清，使用免疫比濁法檢測CRP，使用化學發(fā)光法檢測COR、EP。

1·4 統(tǒng)計學分析

用SPSS 25·0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0·05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2·1 術后康復指標

兩組當中，觀察組的出血量更少，手術時間、排氣時間、排便時間、術后住院時間更短（P＜0·05）。詳見表1。

表1 術后康復指標（±s）

表1 術后康復指標（±s）

組別 出血量（mL） 手術時間（min） 排便時間（h） 排氣時間（h） 術后住院時間（d）對照組（n=53） 102.35±9.94 102.21±12.27 34.77±4.02 2.73±0.41 12.04±1.79觀察組（n=53） 37.69±7.21 90.24±9.21 30.17±3.14 2.29±0.29 7.03±1.27 t 值 38.335 5.680 6.565 6.378 16.618 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2·2 治療前后的肝功能指標

對ALT、AST、ALP、TBIL 進行統(tǒng)計分析，治療前兩組對比（P＞0·05）；兩組治療前與治療后對比，治療后更低（P＜0·05）；治療后兩組對比，觀察組更低（P＜0·05）。詳見表2。

表2 治療前后的肝功能指標（±s）

表2 治療前后的肝功能指標（±s）

組別TBIL（μmol/L） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后ALT（U/L） t 值 P 值AST（U/L） t 值 P 值ALP（g/dL） t 值 P 值對照組（n=53）76.25±4.52 45.20±5.05 33.353 ＜0.001 61.04±5.64 45.49±5.21 14.744 ＜0.001 93.96±7.82 89.03±7.05 3.409 ＜0.001 27.25±3.70 23.03±3.44 6.081 ＜0.001觀察組（n=53）76.38±4.41 39.35±3.62 47.250 ＜0.001 61.31±6.77 40.43±6.12 16.656 ＜0.001 93.87±7.92 80.11±8.10 8.843 ＜0.001 27.19±3.61 19.29±1.86 14.162 ＜0.001 t 值 0.150 6.854 0.223 4.583 0.059 6.047 0.084 6.962 P 值 0.881 ＜0.001 0.824 ＜0.001 0.953 ＜0.001 0.933 ＜0.001

2·3 治療前后的應激反應指標

對WBC、NEUT、CRP、COR、EP 進行統(tǒng)計分析，治療前兩組對比（P＞0·05）；兩組治療前與治療后對比，治療后更高（P＜0·05）；治療后兩組對比，觀察組更低（P＜0·05）。詳見表3。

表3 治療前后的應激反應指標（±s）

表3 治療前后的應激反應指標（±s）

WBC（×109/L）NEUT（%）CRP（mg/L）COR（mmol/L）EP（pg/mL）t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=53） 6.62±0.70 11.79±1.35 24.751 ＜0.001 55.12±6.05 76.35±6.25 17.768 ＜0.001 2.07±0.75 9.04±2.17 22.101 ＜0.001 174.72±18.61 386.76±22.15 53.359 ＜0.001 123.34±11.72 243.43±18.56 39.829 ＜0.001觀察組（n=53） 6.65±0.72 9.67±1.01 17.725 ＜0.001 55.24±6.11 66.89±5.27 10.511 ＜0.001 2.08±0.61 7.52±2.04 18.600 ＜0.001 175.03±19.24 307.25±20.21 34.496 ＜0.001 124.01±12.52 209.65±16.92 29.621 ＜0.001 t值 0.217 9.154 0.102 8.424 0.075 3.715 0.084 19.305 0.284 9.792 P值 0.828 ＜0.001 0.919 ＜0.001 0.940 ＜0.001 0.933 ＜0.001 0.777 ＜0.001組別t值 P值t值 P值t值 P值t值 P值

2·4 術后并發(fā)癥

兩組當中，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低（P＜0·05）。詳見表4。

表4 術后并發(fā)癥[例（%）]

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石可導致膽汁排泄不暢，引發(fā)膽道感染，使患者表現(xiàn)出寒戰(zhàn)、疼痛、黃疸、高熱等癥狀，導致肝功能降低[4]。手術是目前臨床治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病情復雜，術后容易殘留結(jié)石，雖然隨著手術技術和影像技術的進步，殘石率明顯下降，但臨床仍有很多治療后復發(fā)的患者[5]。本研究中選取的就是復發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。近幾年，膽道鏡技術在臨床上得到應用，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療創(chuàng)傷性隨之減小。術中通過切開腹壁、膽總管，可以將膽道鏡插入，將結(jié)石擊碎和取出，解除患者的臨床癥狀。但這種術式存在切口大、出血量多等局限性。CT 引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡手術可以在CT 的輔助下準確知曉肝臟、膽管、結(jié)石的解剖關系，準確計算出取石的最佳路徑，之后通過引流制作竇道，方便手術操作的實施，減少手術誤傷血管、膽管的可能性，進而以較小的創(chuàng)傷達到治療目的[6]。部分學者認為，術前的引流可導致住院費用和感染風險的增加，但良好的預防措施可以控制感染，而且患者術后的住院時間短，能在一定程度上彌補術前住院時間長的缺點[7]。

本研究中，治療后觀察組的ALT、AST、ALP、TBIL 低于對照組（P＜0·05）。這是因為兩種手術均取得了一定的療效，改善了肝功能，但觀察組的手術方法不容易殘留結(jié)石，雖然這種方法也會在手術過程中對肝臟造成損傷，但因為手術時間短、損傷較小，術后肝功能恢復較快。反觀開腹手術，雖然膽道鏡的使用可以減少切除肝臟的創(chuàng)傷，但手術時間長，長時間復雜的手術操作難免會損傷肝組織，再加上為了取石需要多次擴張膽管，因此術后肝功能的恢復較觀察組差。手術創(chuàng)傷的嚴重程度也可以通過應激指標反映出來，應激反應強烈的患者往往更容易發(fā)生并發(fā)癥，術后康復速度也會受到影響。本研究中，治療后兩組的WBC、NEUT、CRP、COR、EP 均較治療前升高（P＜0·05）。這說明手術給兩組患者的機體均造成了一定的創(chuàng)傷，患者體內(nèi)炎癥反應增強。但在治療后，觀察組的WBC、NEUT、CRP、COR、EP 比對照組低（P＜0·05）。說明觀察組的治療方案引起的應激反應更小。

綜上所述，CT 引導下經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡聯(lián)合雙頻激光碎石取石治療復發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石可以減輕應激反應，提高肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后康復。