育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮的研究進展

李婷婷,李曉琴,楊如美

甲狀腺癌(thyroid carcinoma,TC)是臨床常見的內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]。國外2022年的一份研究顯示新發(fā)甲狀腺癌癥病人近5 000例,其中女性發(fā)病率比男性高2.68倍[2]。女性甲狀腺癌的發(fā)病年齡在20～35歲[3-4],正是女性生育年齡段,大部分病人存在生育需求;女性甲狀腺癌發(fā)病率高與雌激素或雌激素受體激動劑刺激TC細胞的增殖有關[3]。 2021年我國已經進入深度老齡化社會[5],為提高人口出生率,國家相繼出臺鼓勵生育二孩的一系列政策,存在生育需求的女性比例隨之逐步升高[6]。育齡期女性甲狀腺癌病人在長期隨訪過程中大部分存在生育憂慮,主要與術后甲狀腺激素抑制治療及131碘(131I)治療對妊娠母體及胎兒發(fā)育有一定影響[7]。國內外研究中對于育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮的關注較少,本研究旨在對育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮的研究進展進行綜述,分析其相關影響因素及干預策略,以加強醫(yī)護人員對育齡甲狀腺癌女性病人生育問題的關注,為今后建立生育憂慮干預策略提供依據。

1 甲狀腺癌生育憂慮的概述

生育憂慮的概念最早是2005年由國外學者Wenzel等提出,“reproductive concerns”表達的是癌癥幸存者擔憂其生殖能力,生育憂慮往往存在那些愿意生育卻尚未生育的病人中,盡管她們所患癌癥類型不同,但其對生育狀況的不確定性均存在負面情感,比如憤怒、愧疚、擔憂等[8]。2012年,Gorman等[9]運用質性研究的方法得出生育力、自身健康、子女健康和撫育、伴侶關系、對不孕的接受程度、懷孕等是癌癥病人生育憂慮的主要內容。目前國內癌癥病人生育憂慮的概念尚未形成統(tǒng)一,2016年喬婷婷等[10]認為:生育憂慮即個體對生殖及兒童護理方面的擔憂,包括對生殖能力、自身健康、兒童健康及兒童護理等方面的擔憂。育齡期甲狀腺癌女性病人由于甲狀腺腺體的切除,病人需要終身服用優(yōu)甲樂等藥物,部分病人需進行131I放射治療[11]。病人術后行131I治療可能會出現慢性健康問題,如短暫月經紊亂、絕經及更年期提前等[7]。甲狀腺癌術后長期服藥所帶來的不良反應使育齡期的女性的壓力持續(xù)升高。研究表明,抑郁癥的發(fā)生與生育憂慮存在正相關,是年輕抑郁癥病人重要的預測因素[12]。圍術期對育齡期女性甲狀腺癌病人進行針對性的心理干預和健康指導是改善病人生活質量的重要措施。

2 育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮現況

在過去的幾年里,甲狀腺癌的發(fā)病率一直在上升,女性的甲狀腺癌發(fā)病率高于男性[2]。良性結節(jié)一般可通過手術切除,預后良好;對于手術無法切除的或已有轉移趨勢的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)131I是PTC目前最重要的輔助治療方法之一,131I治療可有效去除PTC術后殘余甲狀腺組織,還可以觀察甲狀腺球蛋白水平的變化,降低甲狀腺癌的復發(fā)以及病灶的轉移[13-14]。然而由于病人對于131I了解的欠缺,大部分人認為放射性碘會對人體器官造成不可逆性損傷。尤其對于有生育計劃的女性而言,認為放射性元素會對胎兒健康造成危害,相關質性研究提示,131I治療是否會影響其性生活、妊娠以及哺乳是女性甲狀腺癌病人非常關心的問題[15]。吳爽等[16]選取的調查對象為212例年輕女性甲狀腺癌病人,研究表明育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮總分為(65.73±12.36)分,總體水平偏高,而在各維度得分中,得分最高的是子女健康維度。馮云碧等[17]調查發(fā)現育齡甲狀腺癌女性病人生育憂慮總分為(52.98±13.60)分,其中年輕未育女性較已生育女性生育憂慮總分更高。李慧等[18]研究的結果表明我國現階段關于患癌女性生育相關的知識來源與獲得途徑相對匱乏。Vanstone等[19]的研究表明在育齡期患癌女性對生育保護知識有較高的需求;當無法獲得相關知識或是獲取不到正確的生育知識則會加重患癌女性的生育憂慮水平。目前甲狀腺癌術后病人在受孕能力、懷孕進程中受甲狀腺功能不足或紊亂的影響,這一問題受到越來越多人的關注。但目前研究仍在初步階段,需要更多研究來了解育齡期女性甲狀腺癌病人生育的相關心理壓力。

3 生育憂慮相關評估工具

3.1 一般資料調查表

該問卷一般包括。1)人口學資料:研究對象的年齡、生育史、職業(yè)、婚姻情況、經濟情況、文化程度等;2)疾病相關資料:手術方式、病理類型、術后時長、輔助治療方案、月經情況、生育計劃等。

3.2 病人健康問卷-9(Patient Health Questionnaire 9,PHQ-9)

該問卷是一個抑郁障礙自測表格,簡便且有效。在輔助診斷抑郁癥方面可信度較高,對抑郁程度的評估有較好的信度和效度。量表有9個條目,采用Likert 4級評分(0～3分),總分為27分,得分越高說明抑郁程度越嚴重[20]。臨床使用中文版PHQ-9量表能夠對甲狀腺癌育齡期女性生育憂慮的嚴重程度進行評估,缺乏特異性,但可以為臨床研究提供參考。

3.3 生育憂慮量表(RCS)

是Wenzel等[21]在2005年開發(fā)的評估工具,針對因疾病和(或)治療而損傷生育能力的病人進行生育憂慮水平評估,共14個條目,僅“生育能力”1個維度,以Likert 5級形式進行評分,共計56分,0分“完全不”至4分“非常”,分數與生育憂慮水平成正比;該量表信度、效度較好,內部一致性達到0.91。但該量表對疾病的選擇有局限性,多數用于婦科惡性腫瘤病人,而且目前國內沒有檢索到漢化版。

3.4 癌癥后生育憂慮量表(Reproductive Concerns After Cancer,RCAC)

RCAC主要用于測評年輕女性癌癥病人的生育憂慮水平,共包含18個條目及6個維度:生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受及備孕,采用Likert 5級評分,1～5分分別代表“非常不同意”至“非常同意”,總分為90分,所得分數與生育憂慮程度成正比[22]。國內目前使用較為廣泛的是2017年我國學者喬婷婷等[23]改進后的漢化版RCAC,該量表效度指數為0.91,各條目內容效度指數為0.800～1.000,Cronbach′s α系數為0.792,重測信度為0.956[20]。中文版RCACS同樣也是6個維度,總計18個條目,即備孕、懷孕能力、配偶知情、子女健康和自身健康的憂慮以及不孕接受度。量表滿分為90分,答案采用Likert 5級評分法,“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分,最后分數越高,代表病人生育憂慮程度越高[23]。中文版RCAC雖被廣泛使用于癌癥術后女性生育憂慮的評估當中,但其對不同癌癥疾病的使用有效性還需要進一步驗證,以便結合疾病的特點更加能提高該量表的特異性。

4 育齡期女性甲狀腺癌病人生育憂慮影響因素

4.1 一般人口學資料

多項研究表明,年齡、文化程度、家庭幸福程度、經濟水平等與生育憂慮的程度密切相關。高文君[24]研究發(fā)現病人生育憂慮水平隨著年齡的增長而逐漸下降;文化程度本科及以上的病人生育憂慮水平高于文化程度?？埔韵抡?未婚病人高于已婚病人和離異病人;馮云碧等[17,25]研究顯示,年齡越小的癌癥病人生育憂慮水平越高。焦慮原因可能為文化程度較高的女性在確診甲狀腺癌后無法對相關信息的獲取得到滿足,或是了解信息渠道較少,因此出現焦慮或抑郁,繼而生育憂慮升高;年輕的癌癥病人對于孩子的期盼更加強烈故而生育憂慮水平較高。針對焦慮的研究結果目前國內還有較大爭議,地區(qū)與文化的不同也給研究帶來了許多差異,因此臨床醫(yī)護人員應該根據病人的文化程度,文化差異等進行病例資料收集、心理疏導、健康宣教以滿足不同人群的需要,從而降低癌癥病人的生育憂慮。

4.2 疾病的治療

甲狀腺癌術后重要的輔助治療手段是131I治療[26-28],研究表明接受131I治療的病人較未接受治療的病人生育憂慮評分更高[29]。而多項研究中表明女性病人經131I治療后會出現月經失調,因為131I治療會一定程度上影響卵巢功能,從而影響月經周期[11,30]。張麗娟[29]研究明確表示分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC)術后病人妊娠前末次131I治療與懷孕之間>1年自然流產風險小于治療與懷孕之間小于1年的風險;DTC術后病人進行131I治療與自然流產、人工流產、死產/胎無顯著相關性。故病人進行131I治療后,建議病人在1年內避免生育。

4.3 子女數與生育意愿

我國的傳統(tǒng)思想認為孩子是家庭的紐帶,沒有孩子的家庭并不完整,這樣的想法加重了女性的生育負擔;而核心家庭結構需求得到滿足的家庭,女性的生育壓力較低,減少了生育焦慮,增加了家庭和諧的程度?？状狗糩31]研究表明未生育者較已生育病人更容易產生生育憂慮,子女越多生育壓力越低,憂慮也越低。馮云碧等[17]研究中發(fā)現,受調查的病人中有生育意愿的女性病人占65.8%,擔憂自己的生育能力、懷孕及生育后孩子健康等問題是有生育意愿的年輕女性病人,而更關心疾病對健康的影響和疾病轉歸情況的是沒有生育計劃的病人[17]。因此有生育計劃的女性更看重疾病是否對孩子造成影響而非自身疾病的預后情況。

4.4 心理因素

甲狀腺癌女性病人手術前后出現焦慮的心理變化,從而導致睡眠、社交功能等障礙;影響癌癥病人生育憂慮的危險因素有抑郁、焦慮及心理壓力等負面情緒[32]。產生的原因包括以下兩點:其一,因癌癥治療而影響生育,造成心理壓力過重,又無法排解從而引起抑郁[19,32];其二,輔助治療擾亂下丘腦-垂體-卵巢功能與性激素水平,引起女性月經周期紊亂,造成了病人心理負擔加重[29]。喬婷婷等[33]研究表明年輕女性癌癥病人輕度抑郁者僅占23.20%,其余均為中度、重度甚至極重度抑郁病人。與Gorman等[32]調查結果一致,由此可見,生育憂慮是引起年輕女性癌癥病人抑郁的重要風險因素。

4.5 家庭功能和社會支持

家庭功能即家庭的作用,是家庭中每個成員的各種需求得到滿足的一個不可分割的整體,表現為各家庭成員間給予彼此支持、關愛、相互情感溝通和共同應對應激生活事件與壓力源[32]。在疾病治療與后期康復過程中,育齡期女性的心理在多重壓力的影響下往往更加脆弱,他們渴望得到來自家人的情感支持,特別是愛人的理解與支持[34]。研究結果顯示,甲狀腺癌病人面對疾病問題存在沉重的心理負擔,多數病人渴望得到家人和社會的支持[36]。也有研究顯示,有效的家庭、社會支持可以較大程度緩解癌癥病人的心理壓力,從而降低生育憂慮[37]。因此,家庭是病人康復過程中溫暖的避難所,病人生存信念的提升與家人的陪伴與支持密不可分。在社會支持方面,目前較為普遍和有效的社會支持來自醫(yī)院,病人可以從醫(yī)務人員處獲得更多的專業(yè)信息和知識[38]。因此,癌癥病人的家庭情況是醫(yī)務人員不容忽視的重要環(huán)節(jié),多與家屬溝通交流,調動整個家庭共同面對疾病的積極性,運用實用有效的健康教育,促進病人家庭功能的提升;同時醫(yī)療專業(yè)人員應保持人文關懷,主動傾聽病人的煩惱,并提供科學的心理疏導,也可以建立病友交流群,通過真實事例,達到相互鼓勵的效果[39]。

5 育齡期女性甲狀腺癌生育憂慮的干預策略

5.1 提供信息支持

葛婧[40]通過研究得知,對于甲狀腺癌術后生育的相關知識,病人的回答正確率僅為20%,雖然互聯網的普及讓病人所需要的知識更加便捷,但是互聯網上的信息權威性不高,絕大部分病人認為臨床醫(yī)務工作者提供的指導和幫助更具有可信性。有調查發(fā)現早期進行專家咨詢是降低病人生育憂慮及提高生活質量的有效策略[18];同時也在提供疾病相關信息、治療方法及護理措施,親密強化治療等方面對病人及其家庭成員均具有深刻影響[41]。對病人及家屬進行長期、系統(tǒng)的信息支持和親密的強化治療,不僅可以幫助病人緩解其負面情緒、獲得生育信息支持、提高生活質量及家庭功能、降低生育憂慮水平[42-43],還能夠獲得相關案例,為研究提供數據支持。采用的方法:住院期間使用微信官方賬號或健康手冊等形式進行信息干預,在病人即便是出院,也仍然有長期且穩(wěn)定的信息獲得渠道。

5.2 心理干預

建立在心理學理論基礎上的積極心理干預,此種干預模式的基本思想為,心理干預不是旨在減少心理癥狀,盡可能最大程度利用人自身的積極潛力,改善情緒、認知或行為。讓病人自己內心的聲音幫助其消除阻礙道路的障礙,讓病人符合內部自我實現[44]。癌癥對于女性病人而言是一個重大的精神刺激,即使甲狀腺癌相較于其他癌癥惡性程度較低,但是治療方式依然會產生多重心理壓力。因此,積極心理干預對育齡期女性病人就正確認識疾病、緩解憂慮情緒、提高家庭支持尤為重要[45]。正念療法、意義療法、希望療法、快樂療法、幽默療法等都是目前積極心理干預的主要措施;以正念為基礎的正念減壓療法是一種系統(tǒng)的冥想訓練方法,此方法能有效緩解個體壓力,強化情緒管理,從而提高個體身心調節(jié)能力[46];在國外的一些癌癥護理中正念減壓療法已被廣泛應用,且取得了積極的治療效果;國內王丹丹等[47]在干預育齡期女性癌癥病人生育憂慮問題時采用正念減壓療法進行效果分析,在干預前后90 d,分別采用RCAC量表測量了干預前和干預后兩組的生育憂慮數據,得出年輕女性癌癥病人的焦慮可以通過正念減壓療法得以有效緩解。由此可見,病人關于生育的心理反應變化和需求在各個階段表現有所不同。在癌癥發(fā)病初期應給予病人更多的傾訴機會,建立病人的生育信心;治療期病人往往需要更多的心理支持,要鼓勵其積極配合治療;術后降低心理壓力,減少抑郁等消極情緒。

5.3 家庭護理干預

女性癌癥病人當面臨治療、康復、生育及家庭照護等方面的問題時,會有沉重的心理負擔,因此提升病人的生存信念和降低生育憂慮與家人的理解和支持密不可分[48]。家庭護理[49]是以家庭成員為服務對象,通過對病人進行有針對性的家庭護理,病人及家屬的心理健康及家庭功能等均得到了有效提高,隨著家庭功能的提高,也改善了病人治療順從性及生育憂慮等問題。張金俊等[39]研究結果顯示,來自家庭、醫(yī)院、社會的支持對病人積極應對具有十分重要的意義。醫(yī)務人員可引導家庭成員樹立良好信念、建立生育信心,幫助病人積極適應變化,對病人給予針對性指導。但是目前基于我國國情基層的醫(yī)療力量相對欠缺,基礎保健人才短缺[50],家庭護理模式尚未普及,還需要更深入地探索及應用。

5.4 生育力保護

生育力保護[51]是一種幫助懷孕的技術,通過手術、藥物或冷凍技術干預精子、卵子或性腺。保護其生殖內分泌功能,并最終生育后代。目前仍有較大部分的良性腫瘤和慢性疾病的后續(xù)治療及輔助治療,也會造成卵巢過早衰竭,因此不僅惡性腫瘤,包括以外疾病生育力保存的適應證也在逐步增加[52]。美國腫瘤協(xié)會建議,盡早向癌癥病人闡明治療帶來的生育風險,并向病人推薦適宜的生育力保存措施[53];目前常用的保存生育能力的方法包括冷凍胚胎、冷凍卵母細胞、冷凍卵巢組織等。胚胎凍存試管嬰兒[54]是指提取成熟卵子后體外受精冷凍保存,當病人有受孕意愿且符合移植條件時,再將受精卵凍融后進行體內移植。研究表明,年輕病人胚胎凍存試管嬰兒的凍存率>90%,是目前生育成功率最高的輔助生殖技術[55]。因人、因病而異選擇最合適的生育力保存方法,能有效緩解女性癌癥病人的生育憂慮,增加生育信心。

6 討論

育齡期患甲狀腺癌的女性其生育憂慮包括生理、心理、社會等多方面因素。因此,醫(yī)護人員在治療疾病的同時,關注病人術后心理變化尤為重要,對其生育憂慮問題的評估亦須加強,并采取及時和有針對性的干預措施,提高病人治療配合度和信心,給予相關知識獲得渠道,從而降低生育憂慮水平。

生育憂慮是影響女性癌癥病人生存質量的重要因素,而生育憂慮與其心理變化密切相關,國內關注育齡期甲狀腺癌病人生育憂慮的文獻較少,也未形成較為系統(tǒng)的針對癌癥病人生育憂慮的干預方法。因此,醫(yī)務人員自身應該增加甲狀腺癌女性病人生育憂慮的相關知識的掌握,并且加強對女性病人生育信息的宣教,以滿足病人的生育信息需求,引導病人樹立生育信心,從而降低病人的生育憂慮。

7 小結

相較于國外,我國生育憂慮研究起步較晚且相關文獻較少,而育齡期甲狀腺癌女性病人的生育憂慮就更加稀少,還未形成系統(tǒng)的干預體系。但越來越多的醫(yī)務人員開始關注及參與到預防和治療癌癥病人生育憂慮問題上,結合國情積極開展相關研究,相信評估與干預的系統(tǒng)化體系的形成指日可待。