臍帶血干細(xì)胞移植治療異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良3 例報(bào)告

管麗薔 姜 帆 陳 姣 劉周陽 孫 媛

北京京都兒童醫(yī)院 血液科（北京 102208）

異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(metachromatic leukodystrophy，MLD)是兒童時(shí)期較常見的常染色體隱性遺傳性溶酶體貯積病。通常由芳基硫酸脂酶A（ARSA）缺乏所致，極少數(shù)與神經(jīng)鞘酯（腦硫脂）激活蛋白B（sphingolipid activator protein B，SAP‐B）缺乏相關(guān)，使神經(jīng)和內(nèi)臟組織中硫酸酯積累，因而產(chǎn)生中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變。MLD根據(jù)發(fā)病年齡和臨床表現(xiàn)的不同，分為晚嬰型（發(fā)病年齡1～2歲）、少年型（發(fā)病年齡4～12 歲）和成人型（青春期以后）[1]。本病預(yù)后不佳。近年來，MLD 的病例報(bào)道不斷增加，但目前無特效治療方法，有報(bào)道采用造血干細(xì)胞移植可改善癥狀、控制疾病進(jìn)展[2‐7]，目前國內(nèi)尚無非血緣臍帶血造血干細(xì)胞移植（umbilical cord blood transplantation，UCBT）治療MLD患兒相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對本院采用非血緣UCBT 治療的3 例MLD患兒進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

3 例MLD 患兒中2 例為晚嬰型，1 例為少年型，均主要表現(xiàn)走路障礙，2 例出現(xiàn)智力落后，3 例均出現(xiàn)ARSA 下降，頭部MRI 均示腦白質(zhì)不同程度的異常信號，ARSA基因檢測均為復(fù)合雜合核苷酸變異，例1 男童變異基因?yàn)閏.251 G＞A 和c.296 G＞T，例2 男童變異基因?yàn)閏.925 G＞A（來源于母親）和c.244 C＞T（來源于父親），例3 男童變異基因?yàn)閏.557A＞G的雜合突變。在臍血庫中分別為2例患兒找到HLA 7/10相合臍血，分別為例1、例3，患兒例2有HLA 8/10相合臍血（表1）。

表1 3例MLD患兒的臨床特征

1.2 治療方法

3 例患兒分別于發(fā)病后9 個(gè)月、1 年8 個(gè)月、3 個(gè)月行非血緣UCBT，均使用氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白+白消安方案預(yù)處理，聯(lián)合環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+甲氨蝶呤預(yù)防GVHD?；剌斈氀傆泻思?xì)胞（TNC）中位數(shù)7.8（6.7～14.5）×107/kg，CD 34+細(xì)胞數(shù)中位數(shù)3.5（3.16～13.9）×105/kg。3 例均植入成功，白細(xì)胞植入中位時(shí)間為+14 d（+14 d～+24 d），血小板植入中位時(shí)間為+31 d（+30 d～+91 d），移植后1個(gè)月內(nèi)外周血均達(dá)到完全供者嵌合狀態(tài)。

2 結(jié)果

患兒于移植后約1～3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年、1年半、2年、3年在門診或住院復(fù)查ARSA、頭部MRI及運(yùn)動(dòng)功能評估等。3例患兒末次電話隨訪時(shí)間均為2022年8月12日，主要隨訪內(nèi)容為患兒目前的運(yùn)動(dòng)及語言情況。

例1 移植后1 個(gè)月復(fù)查頭部MRI 示胼胝體壓部T2W1 及壓水序列信號稍增高，余腦實(shí)質(zhì)未見明顯異常信號，與移植前頭部MRI 比較變化不顯著，之后多次隨訪復(fù)查頭部MRI 變化依舊不顯著，提示腦實(shí)質(zhì)病變停止進(jìn)展。移植后1 個(gè)月ARSA：140.6 nmol·17 h‐1·mg‐1，移植后8 個(gè)月ARSA：213.6nmol·17h‐1·mg‐1，之后復(fù)查ARSA水平持續(xù)正常。移植相關(guān)并發(fā)癥：移植后+13 d出現(xiàn)肺部感染，予調(diào)整抗生素為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、萬古霉素、伏立康唑靜脈滴注抗感染治療后好轉(zhuǎn)。移植后+48 d患兒出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒血癥，先后予阿昔洛韋、更昔洛韋、人免疫球蛋白抗病毒治療后血漿巨細(xì)胞病毒轉(zhuǎn)陰?；純阂浦埠鬅o明顯GVHD發(fā)生。截止至最后一次隨訪日期，已為移植后3年4個(gè)月余，結(jié)合持續(xù)規(guī)律的康復(fù)治療，如每周進(jìn)行5～6次運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練，患兒可獨(dú)走，但步態(tài)異常；語言能力較前進(jìn)步，能夠正確對答，吐字清楚，語速稍慢，主動(dòng)語言較少。

例2移植后+29 d ARSA水平正常，移植后3個(gè)月復(fù)查頭部MRI 顱內(nèi)腦白質(zhì)病變范圍較移植前增大，移植后6 個(gè)月復(fù)查頭部MRI 病變較前變化不顯著，移植后9 個(gè)月頭部MRI 腦白質(zhì)異常信號區(qū)局部略減小、信號稍減弱，之后隨訪復(fù)查頭部MRI 變化不顯著，提示腦實(shí)質(zhì)病變停止進(jìn)展。移植相關(guān)并發(fā)癥：移植后+15 d 患兒周身出現(xiàn)散在點(diǎn)片狀紅色丘疹，診斷急性GVHD（皮膚Ⅱ度），予甲基潑尼松龍琥珀酸鈉沖擊治療后皮疹逐漸消退?；純阂浦睬盎加蟹尾扛腥荆浦财陂g病情反復(fù)，予抗感染治療后逐漸好轉(zhuǎn)。截止至最后一次隨訪日期，已為移植后3年1個(gè)月，結(jié)合家庭康復(fù)訓(xùn)練，可眼神交流、逗樂，但豎頭不穩(wěn)，不能翻身，不能獨(dú)坐，不能爬，不能發(fā)出單字。

例3移植后+23 d ARSA水平正常。移植后3個(gè)月復(fù)查頭部MRI示腦內(nèi)異常信號變化不顯著，腦萎縮樣變未見明顯改善，移植后6月余、1年復(fù)查頭部MRI示DWI擴(kuò)散受限消失，腦內(nèi)異常信號范圍均較前有所減小，之后隨訪復(fù)查頭部MRI示腦內(nèi)異常信號未見進(jìn)一步改善。移植相關(guān)并發(fā)癥：預(yù)處理應(yīng)用環(huán)磷酰胺化療后患兒出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿，尿培養(yǎng)提示無泌尿系感染，診斷出血性膀胱炎，給予積極止血、水化堿化治療后排尿正常?；純河谝浦埠?月余出現(xiàn)腹痛、排綠色水樣便，完善相關(guān)檢查診斷急性GVHD（腸道Ⅳ度），將環(huán)孢素改為他克莫司，先后給予4次環(huán)磷酰胺、4次巴利昔單抗治療后排便正常?；純阂浦埠?月余出現(xiàn)尿頻、尿急，尿潛血陽性，尿培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果予萬古霉素抗感染治療后排尿正常。移植后5月余患兒全身皮膚粗糙，伴有脫屑，診斷慢性GVHD（局限性），予多次輸注間充質(zhì)干細(xì)胞治療后皮疹消退。截止至最后一次隨訪日期，已為移植后近2年10月余，結(jié)合康復(fù)治療可獨(dú)立行走，認(rèn)知及溝通良好，但走路姿勢仍異常，少語言。

3 討論

MLD 是一種常染色體隱性遺傳代謝性疾病，國外報(bào)道其發(fā)病率為1/40000～1/100000，是由于ARSA基因或SAP-B基因缺陷或變異，導(dǎo)致ARSA或SAP‐B 生成不足，使溶酶體內(nèi)腦硫酯分解受阻，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)臟組織中累積，從而產(chǎn)生嚴(yán)重代謝異常的脫髓鞘疾病[8]。ARSA基因位于染色體22 q 13.33 上，迄今已報(bào)道超過260 個(gè)ARSA 致病變異體和64 個(gè)PSAP 致病變異體[9]。MLD主要臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、周圍神經(jīng)病、精神行為異常等，3 種臨床類型中，晚嬰型最常見，占50%～60%，其次為少年型，占20%～30%，成人型占10%～20%[8]。因該病臨床表現(xiàn)不具有特異性，診斷主要依賴血白細(xì)胞及皮膚成纖維細(xì)胞中ARSA活性降低，尿液中ARSA缺乏、活性消失、硫酸酯陽性，頭部MRI主要表現(xiàn)是雙側(cè)對稱的T2高信號，從胼胝體開始，隨后累及腦室周圍、中央和皮質(zhì)下白質(zhì)，但也有病例報(bào)道發(fā)病早期已出現(xiàn)臨床癥狀但頭部MRI未見異常[10]。本病暫無特效治療方法，酶替代療法及基因療法目前處于初步臨床試驗(yàn)中，造血干細(xì)胞移植是目前唯一已經(jīng)證明能夠阻止該病進(jìn)展的治療方法，依靠骨髓單核細(xì)胞穿過血腦屏障，分化為小膠質(zhì)細(xì)胞，向少突膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元傳遞酶，糾正酶缺乏，接受治療的患者腦組織中已觀察到髓鞘再生的證據(jù)［8,11‐13］，借此，造血干細(xì)胞移植可以延緩疾病進(jìn)展，甚至可以改善或控制頭部 MRI進(jìn)展,使部分患者運(yùn)動(dòng)功能改善，提高生存率及生存質(zhì)量，青少年或成人型MLD早期患者更易從中獲益。

我院應(yīng)用非血緣UCBT 治療的3 例MLD 患兒，2例為晚嬰型，1例為少年型，均表現(xiàn)為走路障礙，進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能倒退，2 例出現(xiàn)智力落后，3 例均出現(xiàn)ARSA 下降，頭部MRI 均示腦白質(zhì)不同程度的異常信號，ARSA 基因檢測均為復(fù)合雜合核苷酸變異。3例患兒均未能在骨髓庫成功配型，且因患兒病變基因來源于父母，不建議行單倍體移植，故均行非血緣UCBT，2例為HLA 7/10相合，1例為HLA 8/10相合。UCBT 憑借其采集方便、獲取迅速、對HLA 位點(diǎn)差異的耐受性強(qiáng)、GVHD的發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，近年來被廣泛地應(yīng)用于臨床,目前國內(nèi)外接受UCBT 患者已經(jīng)有2萬余例，多為兒童患者，UCBT在兒童異基因造血干細(xì)胞移植中地位已得到肯定，甚至可以代替兒童的非親緣全相合骨髓移植［14‐15］。3 例患兒發(fā)病到移植中位時(shí)間為9（3～20）個(gè)月，預(yù)處理方案均為氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺+兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白+白消安，聯(lián)合環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+甲氨蝶呤預(yù)防GVHD。3 例均植入成功，移植后1 個(gè)月內(nèi)外周血均達(dá)到完全供者嵌合狀態(tài)，ARSA 分別于移植后+23 d、+29 d、8個(gè)月恢復(fù)正常，頭部MRI分別于移植后1個(gè)月、3個(gè)月停止進(jìn)展，甚至1例于移植后6個(gè)月時(shí)腦內(nèi)異常信號范圍縮小，說明UCBT治療MLD明確有效。例1、3從發(fā)病到移植的時(shí)間相對較短，發(fā)病時(shí)神經(jīng)損害較小，且UCBT 治療后堅(jiān)持規(guī)律康復(fù)治療，故ARSA水平、頭部MRI、運(yùn)動(dòng)及智力水平得以控制甚至逐漸好轉(zhuǎn)。例2 因從發(fā)病到移植的時(shí)間較久，病情進(jìn)展迅速，UCBT 前基礎(chǔ)狀態(tài)差，故移植后病情仍有緩慢進(jìn)展，但部分病變得以控制，病情有待進(jìn)一步觀察。可見早診斷、早治療的重要性。

關(guān)于并發(fā)癥方面，3 例患兒均出現(xiàn)感染（2 例肺部感染，1例尿路感染，1例巨細(xì)胞病毒血癥），2例出現(xiàn)aGVHD（1例腸道Ⅳ度、1例皮膚Ⅱ度），1例出現(xiàn)cGVHD（局限性），均為造血干細(xì)胞移植常見的并發(fā)癥；3例患兒出現(xiàn)的并發(fā)癥并不嚴(yán)重，且經(jīng)抗感染及調(diào)節(jié)免疫治療后均好轉(zhuǎn)，說明UCBT治療MLD是相對安全的。晚嬰型一般存活時(shí)間為4 個(gè)月～4 年，少年型為10～20 年［1,8］，目前3 例患兒均存活，移植后中位隨訪時(shí)間37（34～40）個(gè)月，移植后時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期療效及神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況，需長期跟進(jìn)隨訪。

本文研究顯示，造血干細(xì)胞移植是目前可阻止MLD 進(jìn)展的安全及有效的手段。結(jié)合這3 個(gè)病例，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病早期行UCBT，細(xì)胞植入順利，持續(xù)完全供者嵌合狀態(tài)，未發(fā)生嚴(yán)重移植相關(guān)并發(fā)癥，說明非血緣UCBT移植治療MLD安全可行，并延緩甚至抑制病情發(fā)展，但對神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛病變者，確實(shí)無法得到滿意效果。故提倡盡早發(fā)現(xiàn)、盡早行臍帶UCBT，以獲得最好的療效。