異基因造血干細胞移植治療兒童先天性角化不良3 例并文獻復(fù)習

王英潔 陳志偉 買鈺淼 孫 盼 景沼賀 董芃芃 劉 健

1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院兒科（河南鄭州 450052）；2.河南省兒童醫(yī)院兒內(nèi)科（河南鄭州 450052）

先天性角化不良癥（dyskeratosis congenita，DKC），又稱Zinsser‐Engman‐Cole 綜合癥，是一種罕見的遺傳性骨髓衰竭綜合征（inherited bone marrow failure syndromes，IBMFs），平均年發(fā)病率為1/1000000[1]。該病以骨髓衰竭和皮膚黏膜三聯(lián)征(皮膚色素沉著、指甲營養(yǎng)不良、口腔白斑)為主要表現(xiàn)，67%的患者早期死于骨髓衰竭。造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是糾正該疾病骨髓衰竭的唯一選擇。本院自2019年6月至2022 年6 月對3 例DKC 患兒進行了HSCT 治療，本文回顧性分析3例患兒臨床資料及相關(guān)文獻。

1 對象與方法

1.1 病例資料

2019年6月至2022年6月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院行HSCT的DKC患兒3例，其中男2例、女1例，發(fā)病中位年齡為4.8(3.2～8.7)歲，移植時中位年齡為9.0(4.8～11.4)歲。3例患兒中1例患兒（例3）就診時未出現(xiàn)軀體癥狀，2 例（例1、例2）出現(xiàn)指甲萎縮及視網(wǎng)膜病變。3 例患兒入院后血常規(guī)均三系減低，骨髓細胞學檢查提示再生障礙性貧血骨髓象。分別取先證者及其父母外周血2mL提取血液基因組DNA，對相關(guān)基因各外顯子編碼區(qū)域的序列突變情況進行檢查，檢測結(jié)果示：例1患兒TINF2基因錯義雜合突變c.845 G＞A:p.R 282 H；例2 患兒TINF 2基因存在1處雜合性突變c.845G＞A:p.R282H；例3患兒RTEL 1基因存在一處雜合性突變c.1489 G＞A:p.A497T，結(jié)合骨髓細胞學及細胞遺傳學檢查均可排除骨髓增生異常綜合征（MDS）及急性髓系白血病（AML），治療過程中3 例患兒均出現(xiàn)進行性骨髓衰竭，移植前產(chǎn)生輸血依賴。

本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（No.2023‐KY‐0254‐002），且監(jiān)護人簽署知情同意書。

根據(jù)目前國際推薦的DKC 診斷標準[2]，符合以下1 條即可考慮診斷：①具有完整的皮膚黏膜異常三聯(lián)征表現(xiàn)。②具有皮膚黏膜異常三聯(lián)征表現(xiàn)之一，實驗室檢查出現(xiàn)骨髓衰竭，且具有其他DKC 臨床表現(xiàn)。③再生障礙性貧血或MDS 或肺纖維病，存在DKC 相關(guān)致病基因陽性。④具有 Hoyeraal‐Hreidarsson 綜合征的 4 條及以上臨床表現(xiàn)：如生長發(fā)育遲緩、智力障礙、小顱畸形、骨髓衰竭、免疫功能缺陷和小腦發(fā)育不全。⑤端粒縮短（小于同年齡端粒長度第1百分位）及DKC 臨床特點。3例患兒均可診斷DKC，治療上移植前2例患兒口服環(huán)孢素，其中1例患兒同時口服司坦唑醇，1例患兒僅口服司坦唑醇，療效差。見表1。

表1 3例接受造血干細胞移植治療DKC患兒一般資料

1.2 文獻復(fù)習

以“造血干細胞移植”和“先天性角化不良”為關(guān)鍵詞檢索萬方和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（建庫至2023年1 月）檢索到2 篇文獻；以“hematopoietic stem cell transplantation”和“Congenital Dyskeratosis”為關(guān)鍵詞在PubMed 檢索（建庫至2022 年6 月）共檢索到109 篇；通過閱讀標題和摘要排除不相關(guān)的文獻81篇，排除綜述及個案報道19篇，最終納入了9篇文獻，共包含168 例HSCT 治療DKC 的病例，男性121 例（72.02%），女性47例（27.98%）。

1.3 造血干細胞移植

患兒移植前評估達到移植指征[3]。供者選擇：例1 為無關(guān)全相合供者（matched unrelated donor，MUD），例2 為無關(guān)9/10 相合供者(mismatched unrelated donor，MMUD），例3為不含相關(guān)基因變異的親緣全相合供者（matched sibling donor，MSD）。供者情況、供受者血型及HLA 配型情況見表2。采用以氟達拉濱（Flu）為主的減低劑量預(yù)處理（RIC）方案：Flu 40 mg/(m2·d)，d‐7～d‐4；環(huán)磷酰胺（CTX）20 mg/(kg·d)，d‐5～d‐2；抗人胸腺淋巴細胞球蛋白（ATG）2.5 mg/(kg·d)，d‐5～d‐2。

表2 供受者血型、HLA配型及干細胞輸注情況

1.4 預(yù)防并發(fā)癥

1.4.1 移植物抗宿主病 采用環(huán)孢素（cyclosporinA，CsA）、嗎替麥考酚酯（MMF）和小劑量甲氨蝶呤（MTX）預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD）。CsA 3～5 mg/ (kg·d)，從-7 d 開始靜脈滴注，待腸道功能恢復(fù)后改為口服，用藥期間調(diào)整血藥濃度達到150～250 ng/mL，如病情穩(wěn)定，移植后半年開始逐漸減藥至停藥；MMF 從-7 d 按照30 mg/(kg·d)開始口服，連用30 d 酌情停用；移植后短程應(yīng)用小劑量MTX，+1 d 予15 mg/m2，+3 d、+6 d 用10 mg/m2，可酌情在+11d加用10mg/m2加強GVHD預(yù)防。

1.4.2 肝靜脈閉塞癥 從-7 d開始應(yīng)用前列地爾及熊去氧膽酸，出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸至移植后+30d。

1.4.3 感染 預(yù)處理過程中給予更昔洛韋10 mg/(kg·d)，移植后常規(guī)應(yīng)用阿昔洛韋20mg/(kg·d)防治病毒感染，每周檢測EBV‐DNA和HCMV‐DNA熒光定量PCR，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。自預(yù)處理開始應(yīng)用卡泊芬凈預(yù)防真菌感染，移植后胃腸功能恢復(fù)后改為泊沙康唑口服制劑。

1.5 干細胞輸注、支持治療及植入評估

1.5.1 干細胞輸注 3 例患兒中，例1、2 均為單次輸注非血緣供者外周血干細胞（PBSC），例3 回輸其兄PBSC；回輸供者干細胞總數(shù)中，單個核細胞（MNC）中位計數(shù)為13.7（8.3～17.3）×108／kg，CD34+細胞中位計數(shù)為8.2（6.3～13.1）×106／kg?；純鹤砸浦埠?5 d或粒細胞＜0.2×109／L開始應(yīng)用粒細胞集落刺激因子（G‐CSF），及重組人血小板生成素刺激造血直到造血重建。

1.5.2 支持治療 期間患兒血紅蛋白低于60g/L或血小板低于20×109/L 即予以成分輸血，輸注的懸浮紅細胞及機采血小板均經(jīng)25Gy Co照射以減少移植后相關(guān)GVHD。

1.5.3 植入評估 連續(xù)3 天外周血中性粒細胞計數(shù)（ANC）＞0.5×109/L 為粒細胞植入，在沒有輸血小板的情況下連續(xù)7 天外周血血小板＞20×109/L為血小板植入。以熒光標記復(fù)合擴增短串聯(lián)重復(fù)（STR‐PCR）檢測植入情況。

1.6 隨訪

隨訪至2023 年1 月，隨訪中位時間19（11～42）個月。移植后100天內(nèi)每周復(fù)診1次，復(fù)診復(fù)查血常規(guī)、血生化、鐵蛋白、血藥濃度、病毒載量等，定期復(fù)查骨髓象、免疫功能及嵌合率等，后根據(jù)患兒檢查結(jié)果逐漸延長復(fù)查時間間隔，移植1年后每年評估1次生長發(fā)育并進行實體瘤篩查。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)處理耐受

例1化療耐受性可，例2預(yù)處理過程中出現(xiàn)藥物性肝損害，給予保護肝臟藥物治療后轉(zhuǎn)氨酶逐漸下降；使用ATG后出現(xiàn)發(fā)熱、面部紅疹及結(jié)膜炎，化療結(jié)束后癥狀減輕；例3化療后出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉，化療停止并對癥應(yīng)用退熱藥物及蒙脫石散、益生菌后癥狀好轉(zhuǎn)。

2.2 造血重建

3例患兒造血均順利重建，中性粒細胞植入中位時間11（10～11）d；血小板植入中位時間11（10～13）d。3例移植嵌合率都為完全嵌合。

2.3 移植后合并癥及處理

例1、例2 發(fā)生不同程度急性/慢性GVHD，按Thomas分度法和Glucksberg分度法，例1出現(xiàn)I級急性GVHD（皮膚Ⅰ度），例2出現(xiàn)Ⅱ級慢性GVHD（皮膚、口腔Ⅱ度，肝臟Ⅰ度），經(jīng)聯(lián)合免疫抑制治療明顯好轉(zhuǎn)。

例1、例3患兒均合并BK病毒感染，通過抗病毒、輸注丙種球蛋白后BK 病毒復(fù)制指數(shù)下降至＜500拷貝/mL。

移植后2月，例1出現(xiàn)可逆性后部腦白質(zhì)綜合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，RPLS），移植后半年出現(xiàn)結(jié)膜炎，經(jīng)對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，例1 和例3 移植后出現(xiàn)出血性膀胱炎，伴BK病毒感染，予水化堿化尿液及抗病毒治療后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2.4 轉(zhuǎn)歸

隨訪至2023 年1 月，3 例患兒均存活，例1 指甲萎縮及結(jié)膜炎無明顯改善，例2存在口腔粘膜白斑，口服免疫抑制劑可控制癥狀，軀體癥狀仍然存在，例3患兒無明顯皮膚粘膜異常，供受者間基因嵌合率持續(xù)為完全供者型，骨髓恢復(fù)正常造血，且生長發(fā)育同正常同齡兒童，目前尚未發(fā)現(xiàn)合并實體腫瘤。

3 討論

DKC是一種罕見的遺傳性多系統(tǒng)疾病，男性患病率相對較高。目前認為DKC 是由編碼端粒關(guān)鍵成分的基因變異引起的，是一種罕見的端粒功能障礙性疾病（telomere biology disorders，TBD），已知DKC致病相關(guān)基因共18種[9‐10]，涉及X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳及常染色體隱性遺傳等多種不同的遺傳方式。

DKC 常以皮膚黏膜三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)，并伴有骨髓衰竭、肺纖維化、肝硬化等多種全身癥狀。但是，并非所有DKC 患者均伴有上述表現(xiàn)[6]。Revesz綜合征是一種由于TINF2基因變異所致的罕見DKC，1992年被首次提出[7]。除典型DKC特征外，還表現(xiàn)為雙側(cè)滲出性視網(wǎng)膜病變、宮內(nèi)生長遲緩、顱內(nèi)鈣化和神經(jīng)認知缺陷。TINF 2基因變異是其發(fā)生原因。這些患者的端粒長度非常短，常在5歲前出現(xiàn)骨髓衰竭。本研究例1和例2均為TINF2基因變異，出現(xiàn)骨髓衰竭年齡分別為3.2和4.5歲，與既往研究相符。Hoyeraal‐Hreidarsson綜合征是一種以小腦發(fā)育不全、骨髓功能衰竭、宮內(nèi)生長受限和免疫缺陷為特征的DKC嚴重變異，多為RTEL1和DKC1基因異常，常導(dǎo)致兒童早期死亡[8]。本研究例3為RTEL1基因變異所致DKC，無明顯軀體異常。

DKC 患者發(fā)生骨髓衰竭、MDS/白血病和其他惡性腫瘤的風險增加，骨髓衰竭通常是發(fā)病和死亡的主要原因[4‐5]。本研究中報道的3例患者均有進行性骨髓衰竭表現(xiàn)。例1最初因患兒面色蒼白就診，伴四肢指甲萎縮，治療后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。例2 和例3分別以出血點和間斷鼻衄為首要表現(xiàn)，例2在疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)典型的皮膚粘膜三聯(lián)征且伴有齲齒、雙眼周邊視網(wǎng)膜血管異常、雙下淚小點閉鎖等畸形體征，伴典型的眼部、皮膚黏膜癥狀。3 例患兒骨髓細胞學檢查均為再生障礙性貧血骨髓象且有細胞遺傳學改變，根據(jù)目前國際推薦診斷標準[2]可診斷為DKC。

DKC伴骨髓衰竭與獲得性再生障礙性貧血的免疫介導(dǎo)發(fā)病機制完全不同，不能采用免疫抑制治療，故例1和例3應(yīng)用CsA免疫抑制治療效果差。雄激素可通過增加促紅細胞生成素或作用于促紅細胞生成素受體促進造血，一項針對人類細胞系和再生障礙性貧血小鼠模型的研究表明，雄激素可以增加端粒酶表達，進而增加端粒長度[11]，有效率可達到60%～70%，聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素也有一定效果，但長期應(yīng)用有明顯的不良反應(yīng)。本研究3例患兒中例1和例2均使用了雄激素治療，效果均不明顯。

HSCT可使伴骨髓衰竭的DKC患者獲得造血功能重建，也是目前唯一可以治愈該病的方法，3例患者均伴進行性骨髓衰竭并產(chǎn)生輸血依賴，于我院行HSCT。預(yù)處理的選擇上，DKC患者往往對清髓預(yù)處理(MAC)方案更敏感，大劑量的放化療導(dǎo)致患兒預(yù)后較差，國際血液和骨髓移植研究中心的一項包含34例移植患者的相關(guān)研究證實，非親緣供體移植清髓治療增加患兒病死率，主要原因是肺部疾病晚期死亡[12]。在一項94例患者均接受RIC方案的研究可見，5年和10年總生存率（OS）分別為59%和30%，晚期死亡主要歸因于肝和肺纖維化及其他血管并發(fā)癥[13]。因此盡管DKC的理想預(yù)處理方案沒有共識，目前常用以Flu 為基礎(chǔ)的RIC 方案，避免或限制使用輻射和烷基化劑以減少后期影響[14‐16]。Bhoopalan等[17]報道了9例DKC患者在單中心接受以Flu為基礎(chǔ)的RIC 方案后接受allo‐HSCT，OS 為66.7%，與Nelson等[16]報道的71%的OS相似，這些研究均證實了該方案的安全性及可行性，本研究3 例患兒均采用以Flu為基礎(chǔ)的RIC方案，隨訪中位時間19個月，均存活。

慢性GVHD 與DKC 典型的皮膚、肝臟和肺受累不易區(qū)分，且慢性GVHD 影響患兒生存質(zhì)量，例1、例2 均有不同程度的器官受累，與原發(fā)病癥狀不易區(qū)分，應(yīng)用免疫抑制治療后稍有好轉(zhuǎn)，提示存在GVHD，考慮可能與例3 供者為MSD 有關(guān)。另有研究表明阿侖珠單抗比ATG更有利于降低慢性GVHD發(fā)生率[13]，且更有利于降低移植后淋巴細胞增殖障礙的風險[18]，但也因T 和B 淋巴細胞破壞引起了嚴重免疫抑制，進而增加感染風險[19]。但本研究3 例患兒均采用ATG，未出現(xiàn)嚴重GVHD，例2目前存在口腔粘膜白斑，不能排除局限性口腔慢性GVHD，局限性口腔慢性GVHD可能增加口腔鱗狀細胞癌的發(fā)生風險[20]，所以即使程度較輕，仍予積極處理，口服免疫抑制劑并局部應(yīng)用地塞米松含漱液控制癥狀，定期進行致癌監(jiān)測。

肺部疾病常被認為是DKC患者HSCT后死亡的主要原因。在最近的一份報告中，移植前肺功能異常的患者移植后發(fā)生重大肺部疾病的風險更高。在該研究中，移植后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的中位時間為4.7年[21]。此外在一項大型隊列研究中證實，與未接受HSCT的DKC患者相比，接受HSCT的DKC患者年輕時繼發(fā)性癌癥的累積發(fā)生率顯著增加[22]，目前3例患兒均未出現(xiàn)肺功能異常及惡性腫瘤出現(xiàn)，后續(xù)可繼續(xù)監(jiān)測隨訪并建議終身篩查。但HSCT 無法修復(fù)DNA及更新組織，DKC所致軀體異常無法改善，低劑量全反式維甲酸對患者的皮膚和指甲有一定效果，不良反應(yīng)和長期影響尚不確定[23]。

綜上所述，雖觀察病例較少，但結(jié)果表明采用“Flu+低劑量CTX+ATG”預(yù)處理方案的可行性及安全性。GVHD 仍是影響患兒長期生存質(zhì)量主要因素，且除實體器官移植外，目前尚無治療肺纖維化、肝硬化的有效方法，由于這些并發(fā)癥影響HSCT 后的生存，多學科合作對于早期發(fā)現(xiàn)肝肺問題至關(guān)重要。因此，探索個體化方案治療DKC的臨床研究非常必要。