肺炎支原體壞死性肺炎和細(xì)菌性壞死性肺炎臨床特征分析

吉曉丹 趙順英

國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院呼吸二科（北京 100045）；北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院兒內(nèi)科（北京 100045）

壞死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）是兒童肺炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。壞死性的病因有細(xì)菌、肺炎支原體、真菌、結(jié)核分枝桿菌等，其中最常見(jiàn)的是細(xì)菌性壞死性肺炎（bacterial necrotizing pneumonia，BNP）[1‐2]。細(xì)菌性壞死性肺炎經(jīng)適當(dāng)治療一般不遺留后遺癥。近年來(lái)肺炎支原體壞死性肺炎（Mycoplasma Pneumoniaenecrotizing pneumonia，MPNP）報(bào)道增多[3]，臨床發(fā)現(xiàn)其與BNP有類(lèi)似表現(xiàn)，因而容易誤診為細(xì)菌性肺炎，但一旦誤診，錯(cuò)失最佳治療機(jī)會(huì)，造成后遺癥，發(fā)生支氣管閉塞。鑒于目前區(qū)別MPNP和BNP的文章報(bào)道不多，為了更好地識(shí)別肺炎支原體和細(xì)菌，從而盡早給予正確治療，本文對(duì)MPNP和BNP的特征進(jìn)行分析和研究，同時(shí)對(duì)其炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行分析比較，希望能對(duì)早期識(shí)別MPNP和BNP提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016 年1 月至2021 年12 月在北京兒童醫(yī)院呼吸二科診斷為壞死性肺炎（NP）的患兒為研究對(duì)象。按照病原學(xué)結(jié)果將NP病例分為肺炎支原體壞死性肺炎（MPNP）組和細(xì)菌性壞死性肺炎（BNP）組。

NP納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在肺部感染的癥狀和體征[4]；②胸部CT 表現(xiàn)為普通平掃或增強(qiáng)掃描可見(jiàn)肺實(shí)變區(qū)內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)無(wú)壁小空腔[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺膿腫、肺結(jié)核、真菌感染等所致空洞壞死性病變病例；②存在基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷病、先天性疾病，病例信息資料不完整；③病原不明確及非單一病原感染。

MPNP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：血清MP抗體滴度≥1∶160和/或鼻咽分泌物、胸腔積液、支氣管灌洗液MP 核酸檢測(cè)陽(yáng)性。

BNP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：胸水培養(yǎng)、支氣管灌洗液培養(yǎng)、血培養(yǎng)、合格痰標(biāo)本鑒定出明確的細(xì)菌。合格痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)：中性粒細(xì)胞＞25個(gè)/高倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/高倍視野。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法。從病歷系統(tǒng)中收錄符合本研究的MPNP和BNP病例信息，并收集相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann‐WhitneyUtest）。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

共納入患兒249例，其中排除病例177例，最終有72 例納入研究。MPNP 組年齡明顯大于BNP 組（P＜0.01），所有患兒均有發(fā)熱，咳嗽表現(xiàn)。BNP 組患兒氣促、三凹征及無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用率明顯高于MPNP組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 MPNP組和BNP組臨床特點(diǎn)和治療

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

在病程1～3天，BNP組CRP和降鈣素原（PCT）明顯升高且高于MPNP 組（P＜0.05），而白細(xì)胞總數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在病程4～14天，BNP 組外周血白細(xì)胞和PCT 均高于MPNP 組（P＜0.05）；MPNP 組中性粒細(xì)胞比例高于BNP 組（P＜0.01）。MPNP組與BNP組之間血紅蛋白、血小板、D‐二聚體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 MPNP組和BNP組炎性指標(biāo)的變化[M(P25～P75)]

兩組胸水白細(xì)胞總數(shù)和葡萄糖數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），并且MPNP 組以單核細(xì)胞為主[62%(44%～79%)]，而B(niǎo)NP組以多核細(xì)胞為主[85%(70%～93%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.383，P＜0.01）

表3 MPNP組和BNP組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.3 病原學(xué)檢查

MPNP 組：共43 例，其中41 例血清MP 抗體滴度≥1∶160，2 例血清MP 抗體滴度為1∶80，但鼻咽分泌物MP核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性。

BNP 組：共29 例，其中血培養(yǎng)陽(yáng)性15 例，胸水培養(yǎng)陽(yáng)性6例，支氣管灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性5例，痰培養(yǎng)陽(yáng)性3例。病原分別為：肺炎鏈球菌12例，金黃色葡萄球菌10例，銅綠假單胞菌2例，肺炎克雷伯桿菌1例，鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、屎腸球菌、陰溝腸桿菌各1例。3例痰培養(yǎng)陽(yáng)性者病原分別為肺炎克雷伯桿菌，金黃色葡萄球菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。

2.4 影像特點(diǎn)

胸部影像均表現(xiàn)為肺大葉實(shí)變。MPNP 組肺部出現(xiàn)空洞的時(shí)間晚于BNP組（P＜0.01）。BNP組12例（41%）出現(xiàn)膿氣胸，其中1例出現(xiàn)支氣管胸膜瘺；MPNP組未見(jiàn)膿氣胸發(fā)生。MPNP組中33例（77%）行增強(qiáng)CT掃描，8例（24%）可見(jiàn)肺栓塞的充盈缺損征象，見(jiàn)于病程10～28 天。BNP 組6 例（21%）行增強(qiáng)CT掃描，未見(jiàn)栓塞征象（表1）。

胸腔積液：MPNP 組34 例(79%)有胸腔積液，BNP 組24 例(83%)有胸腔積液。兩組中分別有14例(33%，48%)為大量胸腔積液。

2.5 支氣管鏡下特點(diǎn)

MPNP組18例（18/43，42%）在急性期(病程10天內(nèi))進(jìn)行，可見(jiàn)黏液栓阻塞和/或黏膜糜爛壞死，7例（16%）塑型形成，21 例（49%）在病程14 天以后進(jìn)行，可見(jiàn)管腔狹窄、閉塞。BNP 組12 例（41%）急性期行支氣管鏡檢查，3例可見(jiàn)多量分泌物，未見(jiàn)黏液栓，其余表現(xiàn)為少量分泌物、內(nèi)膜腫脹。

3 討論

壞死性肺炎也被稱為空洞性肺炎，是以影像學(xué)特點(diǎn)而命名的，以肺組織液化、壞死為特征[7]。壞死性肺炎最常見(jiàn)的細(xì)菌性壞死性肺炎，也有報(bào)道認(rèn)為肺炎支原體感染是發(fā)生肺壞死的主要病因[8]。本研究對(duì)MPNP和BNP進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組性別無(wú)差異，MPNP 組中位年齡明顯高于BNP 組，考慮是由于支原體肺炎好發(fā)于學(xué)齡兒童，而細(xì)菌性肺炎多見(jiàn)于5歲以下兒童[4]。BNP組更容易出現(xiàn)氣促和三凹征，需要無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，考慮因細(xì)菌性肺炎首先累及肺泡[9]，肺泡炎性改變使肺泡通氣量下降，通氣/血流比例失調(diào)及彌散功能障礙，從而導(dǎo)致呼吸功能障礙。兩組患兒總熱程無(wú)明顯差異，而B(niǎo)NP組住院時(shí)長(zhǎng)明顯大于MPNP組，考慮可能與BNP組患兒臨床癥狀相對(duì)較重有關(guān)。

外周血白細(xì)胞，CRP 和PCT 是臨床常用的炎癥指標(biāo)，在機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度變化，有助于判斷炎癥反應(yīng)的輕重以及初步鑒別病原有一定幫助。本研究中MPNP 組白細(xì)胞在病程3 天內(nèi)正常，病程4天后有逐漸升高趨勢(shì)，中性粒細(xì)胞比例有同樣趨勢(shì)，結(jié)合CRP和PCT在病程4～7天與病程前3 天差異顯著，提示隨著疾病進(jìn)程，MP 感染所引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)增加，另一方面白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的變化也不除外與患者使用靜脈激素有關(guān)，需要今后進(jìn)一步研究證實(shí)。CRP 與病原體的毒力和炎癥反應(yīng)程度相關(guān)，故兩組CRP在病程7天內(nèi)均升高，但BNP 組升高更為顯著。BNP 組PCT 在病程3 天內(nèi)出現(xiàn)顯著升高，明顯高于MPNP 組。有研究認(rèn)為膿毒癥時(shí)肝臟產(chǎn)生大量PCT，較高的PCT 水平可有效區(qū)分細(xì)菌和非細(xì)菌感染，而CRP/PCT 可作為MP 感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，比值＞400 mg/μg 時(shí)提示MP 感染[10]。炎性指標(biāo)以上特點(diǎn)為早期鑒別支原體肺炎和細(xì)菌性肺炎提供參考。

BNP組病原以肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主，與既往報(bào)道一致[11‐12]。因細(xì)菌所致壞死性肺炎為化膿性炎癥，故容易發(fā)生膿氣胸，胸水白細(xì)胞以多核細(xì)胞為主；胸水糖明顯降低，考慮為細(xì)菌分解所致[13]。兩組胸水乳酸脫氫酶均明顯升高，提示胸膜炎癥反應(yīng)重。BNP組血紅蛋白水平低于MPNP組，可能是細(xì)菌毒素對(duì)紅細(xì)胞的破壞以及感染時(shí)鐵利用障礙有關(guān)[14]。兩組患兒血白蛋白水平呈現(xiàn)不同程度降低，考慮與受損的肺實(shí)質(zhì)以及胸腔積液中丟失蛋白有關(guān)[17]。BNP組較MPNP組更早出現(xiàn)胸腔積液和空洞壞死病灶，結(jié)合兩組炎性指標(biāo)特點(diǎn)，考慮原因可能是細(xì)菌的內(nèi)外毒素、毒力因子及免疫炎癥反應(yīng)對(duì)肺組織的損傷均早于MP，但需要進(jìn)一步研究證實(shí)，另有學(xué)者認(rèn)為可能與MP先侵犯氣道，而細(xì)菌首先侵犯肺泡有關(guān)[9]。

肺炎支原體所致壞死性肺炎的病理基礎(chǔ)為肺泡腔和肺泡壁伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)支氣管壁以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主[15‐16]，故MPNP 的胸水白細(xì)胞以單核細(xì)胞為主。MPNP 組部分病例存在氣道狹窄、閉塞后遺癥，可能因MP感染后，支氣管、細(xì)支氣管受累，上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，呈“套袖樣”改變，管腔內(nèi)浸潤(rùn)細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞[17]。而細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)的充血、水腫、炎性滲出為主，后期滲出物可被溶解吸收，炎癥消散，故未發(fā)生氣道后遺癥[18]。

MPNP組有8例患兒出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞，可能與支原體感染引起強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、血管炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)有關(guān)[19‐20]，故對(duì)于D‐二聚體升高的患兒應(yīng)注意栓塞性疾病。

兩組炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)和胸腔積液特點(diǎn)，可對(duì)早期鑒別肺炎支原體肺炎和細(xì)菌性肺炎提供參考，而肺部出現(xiàn)空洞壞死的時(shí)間和支氣管鏡下特點(diǎn)對(duì)后期兩者間的鑒別有一定意義。對(duì)于容易遺留氣道后遺癥的MPNP而言，早期識(shí)別和早期治療，尤其是糖皮質(zhì)激素的盡早合理應(yīng)用，可使患兒在臨床癥狀、體征和影像學(xué)恢復(fù)方面顯著獲益[21]。

本研究存在局限性，由于為單中心、回顧性研究，納入的總病例數(shù)偏少，今后需多中心、大樣本研究，以便更好區(qū)分MPNP 和BNP 的特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床診治。