音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練降低多病共存老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的療效觀察

陳曉亞，于楠楠，丁佳佳，郭珊珊，董紅生，丁雨青，鐘 娜*

1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海 200030；

2 上海嘉華醫(yī)院，上海 201800；

3 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 東莞 523808

我國(guó)正加速進(jìn)入老齡化階段，國(guó)家衛(wèi)健委預(yù)估到2035 年60 歲及以上老年人口將破4 億。跌倒是我國(guó)65歲及以上老年人因傷害死亡的首要原因，也是其因傷到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的首要原因［1］。跌倒風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，疾病負(fù)擔(dān)也逐年加重，給老年人的診療管理和醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)等帶來了巨大的挑戰(zhàn)［2-3］。如何提高老年人抗跌倒能力成為康復(fù)及相關(guān)領(lǐng)域從業(yè)者高度關(guān)注的話題。

《老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)綜合管理專家共識(shí)》［4］中提到，平衡及抗阻運(yùn)動(dòng)的綜合訓(xùn)練可將跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低34%。近年來，有研究者傾向于將音樂治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法用于改善帕金森病、腦卒中患者的平衡和運(yùn)動(dòng)功能［5-6］。但從已有研究來看，在研究對(duì)象方面，研究者多是針對(duì)患某種單一疾病的老年患者開展相關(guān)研究和制定單病種指南，較少考慮到多病共存老年人的情況［7］。然而，在真實(shí)世界中，老年人多病共存現(xiàn)象非常普遍，國(guó)內(nèi)外調(diào)查顯示65歲及以上老年人慢性多病共存現(xiàn)象高達(dá)76.6%，且該比例隨著年齡增加逐年增高［8-9］?？梢姡纳贫嗖」泊胬夏昊颊叩能|體功能，提高抗跌倒能力，增加對(duì)該類患者的關(guān)注十分必要。因此，本研究聚焦多病共存老年患者，探究音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)降低多病共存老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的療效，并將其與單獨(dú)的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行比較，為該類患者開展音樂治療的模式和預(yù)防跌倒的管理提供更多的循證支持。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《老年人多病共存名詞和定義專家共識(shí)（2022）》［7］中關(guān)于老年人多病共存的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中關(guān)于慢性軀體疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ① 意識(shí)清醒，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙影響音樂治療者；② 年齡≥65 歲，可以自主參加康復(fù)訓(xùn)練者；③ 經(jīng)患者及監(jiān)護(hù)人同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ① 存在嚴(yán)重聽、視力障礙或認(rèn)知障礙等影響理解和交流者；② 既往有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷等對(duì)平衡功能等軀體表現(xiàn)有較大差異的疾病者；③ 治療中由于疾病變化影響療效者；④ 拒絕進(jìn)行音樂治療者；⑤ 治療前無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)史者。

1.1.4中止與脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 治療依從性較差，未按本研究完成方案者；② 自身原因退出治療或無(wú)法采集數(shù)據(jù)者；③ 治療過程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)（如病情惡化）無(wú)法繼續(xù)接受治療者；④ 由于疾病死亡或出院者。

1.2 一般資料

選取2021年10月—2022年10月在上海嘉華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的慢性多病共存老年患者72例。以納入時(shí)間先后順序從01～72進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)表法分成治療組和對(duì)照組，每組36例。所有研究對(duì)象均為住院患者，依從性較好。對(duì)照組中泌尿系統(tǒng)感染1 例、中途家屬接患者出院居家照顧1 例、無(wú)法完成評(píng)定1 例，治療組由于肺部感染死亡1 例，最后納入對(duì)照組33 例、治療組35 例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。研究對(duì)象均為3 種及以上多病共存，符合多病共存疾病類型基本情況。見表1。2 組在性別、年齡、病程、住院時(shí)間、受教育年限、慢性疾病數(shù)及體質(zhì)量指數(shù)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。本研究已通過上海嘉華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021shjhyy-02）。

表1 患者多病共存基本情況Table 1 Basic situation of patients with multiple diseases

表2 2組一般資料比較Table 2 Comparison of general information between two groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1對(duì)照組 藥物控制慢性疾病，老年護(hù)理減少并發(fā)癥，選擇可調(diào)節(jié)阻力的功率自行車、四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，30 min/次，1 次/d，5 d/周；選擇平衡訓(xùn)練儀和姿勢(shì)矯正訓(xùn)練等常規(guī)平衡訓(xùn)練，20 min/次，1 次/d，5 d/周。上述康復(fù)治療持續(xù)12周。

2.1.2治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，選擇在康復(fù)訓(xùn)練前增加音樂治療，主要措施有：① 在開始實(shí)施治療前，尋找一個(gè)相對(duì)安靜溫馨的環(huán)境，根據(jù)患者選擇的音樂被動(dòng)聆聽，引導(dǎo)患者與音樂進(jìn)行連接，建立良好的治療關(guān)系；② 根據(jù)連接的情況與當(dāng)時(shí)的氛圍，可以繼續(xù)為患者進(jìn)行被動(dòng)聆聽音樂，治療師演奏或患者與治療師一起即興樂器演奏、唱歌、共同填詞創(chuàng)作等；③ 根據(jù)患者步幅、步頻和步長(zhǎng)特征，通過音樂節(jié)奏等多維度特性促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)；④ 在治療師的引導(dǎo)下，根據(jù)患者意愿，邀請(qǐng)患者病友、朋友和親人等進(jìn)行團(tuán)隊(duì)音樂分享；⑤ 引導(dǎo)患者根據(jù)音樂探討交流，并表達(dá)所思所感，甚至追憶，可與他人分享和討論；⑥ 部分患者言語(yǔ)表達(dá)有限或障礙，也可以通過繪畫創(chuàng)作進(jìn)行非言語(yǔ)表達(dá)，獲得紓解與滿足。該音樂治療方案為30 min/次，1 次/d，5 d/周，治療持續(xù)12周。

由于研究對(duì)象本身為多病共存且大部分為高齡老人，認(rèn)知、聽力、發(fā)音和心肺功能均存在不同程度下降，研究人員將全程監(jiān)測(cè)血壓和心率等，記錄跌倒等不良事件。由不清楚分組情況、通過專業(yè)評(píng)估培訓(xùn)的研究者，分別于治療前和治療12 周后對(duì)2組進(jìn)行評(píng)定。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1平衡功能評(píng)分 此次采用Berg 平衡功能量表（Berg balance scale，BBS）作為預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具［10］。測(cè)試者要求并觀察患者做出坐到站、無(wú)支撐站立、無(wú)支撐坐位、前后腳直線站立和單腳站立等共14個(gè)動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作又依據(jù)被測(cè)試者的完成質(zhì)量分為0～4分5個(gè)級(jí)別，最低分0分，累計(jì)最大積分56分。得分越低表示平衡功能越差，跌倒的可能性越大［10-11］。

2.2.2步行速度 步速、步幅、步態(tài)節(jié)律等與跌倒恐懼和跌倒率顯著相關(guān)，是一種有助于識(shí)別有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)試手段［12-13］。此次采用10 米步行測(cè)試（10-meter walking test，10MWT）進(jìn)行評(píng)估。個(gè)人無(wú)輔助步行10 m，測(cè)量中間6 m，允許加速和減速。當(dāng)前足腳尖跨過2 m 標(biāo)記時(shí)計(jì)時(shí)開始，當(dāng)前足腳尖跨過8 m 標(biāo)記時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束，可以使用輔助器具，但應(yīng)該持續(xù)使用并在每次測(cè)試時(shí)記錄，且不能有他人輔助步行。由于研究對(duì)象的特殊性和安全性，治療師此次選擇平時(shí)舒適速度進(jìn)行測(cè)試，正常舒適速度的指導(dǎo)語(yǔ)：“我會(huì)說準(zhǔn)備，開始，走。當(dāng)我說走的時(shí)候，用你正常的感覺舒適的速度行走，直到我說停?！笔占?次測(cè)試速度數(shù)據(jù)，計(jì)算平均值。

2.2.3脛骨前肌肌電值 采用上海諾誠(chéng)電器有限公司的表面肌電圖儀（型號(hào)：XMyoMove-EOW），該儀器由16 通道的肌電放大盒、路由器、電源和控制計(jì)算機(jī)等組成，將人體表面生物電信號(hào)采集、處理并最終以無(wú)線方式上傳至計(jì)算機(jī)。所有記錄表面肌電信號(hào)（surface electromyography，sEMG）的電極都是一次性Ag/AgCl表面電極（規(guī)格型號(hào)：P5），電極間的間距2～3 cm，電極置于肌腹部，且與肌纖維走向平行。參考電極粘置于靠近記錄電極附近的脛骨上或踝關(guān)節(jié)周圍等骨性區(qū)域。取患者仰臥、伸髖伸膝位，在安靜的康復(fù)評(píng)定室進(jìn)行測(cè)試，測(cè)試開始前先告知患者測(cè)試的方法、目的和注意事項(xiàng)，讓患者熟悉操作流程，剔除汗毛，用乙醇清潔脛骨前肌皮膚，電極片粘貼部位為目標(biāo)肌肉肌腹的正中部，雙電極之間間距為2 cm，用彈力繃帶將電極線緊密固定到皮膚上，以減少外來噪聲影響。正式測(cè)試前先讓患者盡量放松，使肌電信號(hào)保持在基線附近（上下不超過10 μV）。測(cè)試時(shí)，囑患者用最大的力背屈踝關(guān)節(jié)并保持5 s 左右（分析時(shí)統(tǒng)一取中間3 s），每次每側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈3 次，中間間隔3 s 左右，取平均值進(jìn)行分析。本研究采集受試者脛骨前肌背屈最大等長(zhǎng)收縮末端的平均肌電值（average electromyography，AEMG）和積分肌電值（integrated electromyography，iEMG），AEMG主要反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量、運(yùn)動(dòng)單位類型及同步化程度；iEMG 反映肌肉在單位時(shí)間內(nèi)肌肉活動(dòng)狀態(tài)，與肌電值一般呈正相關(guān)。臨床上常常利用該類指標(biāo)評(píng)定下肢的神經(jīng)肌肉功能水平。肌肉功能水平是康復(fù)的一個(gè)預(yù)測(cè)因素，它有利于改善步態(tài)和平衡結(jié)果。目前運(yùn)動(dòng)控制中踝關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制是影響人體平衡反應(yīng)的主要方面之一，左右腳踝背屈、跌倒指數(shù)和跌倒恐懼呈顯著相關(guān)，所以此次選擇較為常用的踝關(guān)節(jié)背屈的脛骨前肌表面肌電值水平，反映跌倒風(fēng)險(xiǎn)，信效度佳［14-15］。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.1 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性校對(duì)，采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料以例數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用重復(fù)測(cè)量方差分析比較2組患者基線和12 周后的BBS、10MWT、AEMG、iEMG 評(píng)分，最終進(jìn)行Bonferroni 校正。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組治療前后肌肉功能康復(fù)指標(biāo)中的雙側(cè)脛骨前肌肌電值（AEMG和iEMG）比較

治療前2 組雙側(cè)脛骨前肌肌電值A(chǔ)EMG 和iEMG 組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組雙側(cè)脛骨前肌肌電值A(chǔ)EMG 和iEMG 均明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組雙側(cè)脛骨前肌肌電值A(chǔ)EMG 和iEMG 明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后肌肉功能康復(fù)指標(biāo)比較（±s） μV·sTable 3 Comparison of muscle function rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） μV·s

表3 2組治療前后肌肉功能康復(fù)指標(biāo)比較（±s） μV·sTable 3 Comparison of muscle function rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） μV·s

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05.

?

3.2 2組治療前后軀體康復(fù)指標(biāo)比較

治療前2組BBS、10MWT組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，2 組BBS 得分均明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組BBS 得分未見明顯升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前比較，治療組10MWT明顯升高（P＜0.05）；與對(duì)照組比較，治療組10MWT 明顯更高（P＜0.05）。見表4。

表4 2組治療前后軀體康復(fù)指標(biāo)比較（±s） 分Table 4 Comparison of physical rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） Scores

表4 2組治療前后軀體康復(fù)指標(biāo)比較（±s） 分Table 4 Comparison of physical rehabilitation indexes before and after intervention between two groups （±s） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05.

?

3.3 2組不良事件比較

治療過程中2 組均未記錄到不良事件，安全性高。

4 討 論

4.1 音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的肌肉功能

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組雙側(cè)脛骨前肌AEMG和iEMG 較治療前有明顯提高，治療后治療組較對(duì)照組雙側(cè)脛骨前肌AEMG 和iEMG 有大幅度明顯改善。說明目前選擇的功率自行車、四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)行低強(qiáng)度有氧訓(xùn)練方案激活了老年人陷入休眠狀態(tài)的神經(jīng)肌肉，讓缺乏活動(dòng)的肌肉復(fù)蘇，改善了患者下肢肌肉功能，提高了平衡能力，對(duì)多病共存老年患者是適宜和有效的［15］。而音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以更好地激活下肢神經(jīng)肌肉活性，對(duì)改善步態(tài)和平衡結(jié)果是有利的。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，音樂的和弦、音色、音調(diào)模式、節(jié)奏、低頻能量、啟動(dòng)斜率和波動(dòng)質(zhì)心等元素特征，特別是低頻能量、啟動(dòng)斜率、波動(dòng)質(zhì)心對(duì)患者的影響較大［16］，音樂治療師通過音樂多維度特征的選擇，設(shè)計(jì)和控制符合該患者的音樂治療，增加了患者不自主運(yùn)動(dòng)的能力，激活了神經(jīng)肌肉活性。但同時(shí)，本研究的表面肌電值與羅夢(mèng)等［14］研究的同部位測(cè)出的表面肌電值存在較大差異?？赡茉蚴谴舜芜x擇收集的是脛骨前肌背屈末端的最大等長(zhǎng)收縮表面肌電值。

4.2 音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可提高患者的步行速度和部分平衡功能

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療前后10MWT 改善并不明顯，治療后治療組較對(duì)照組10MWT 有明顯改善。說明音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以提高多病共存老年患者的步行速度，音樂的多維特征可以改善患者步行的節(jié)律，誘導(dǎo)和改善患者步態(tài)模式正?；cCOLLIMORE 等［6］研究顯示音樂治療可以顯著改善慢性腦卒中的步行能力相似。在音樂治療中，一是患者通過同伴支持的團(tuán)體音樂治療得到慰藉，逐步加深積極感受并進(jìn)行意識(shí)化；二是患者通過音樂的體驗(yàn)和表達(dá)，對(duì)積極資源進(jìn)行強(qiáng)化和升華，幫助其提高生命力和自我效能感，從而更好地面對(duì)疾病、面對(duì)生活，增加康復(fù)治療的依從性和信心，從而促進(jìn)軀體功能的提高。在機(jī)制上，音樂可引起皮層下邊緣結(jié)構(gòu)及額葉皮層區(qū)域產(chǎn)生積極感覺及功能改變，刺激皮層神經(jīng)并提高興奮性，消除心理緊張狀態(tài)，降低了多病共存老年患者步行時(shí)的焦慮和不安全感［17］。國(guó)內(nèi)外研究音樂治療主要在精神類疾病或腦卒中的治療，缺乏對(duì)多病共存老年患者的重視，且未見音樂治療應(yīng)用于老年多病共存患者，根據(jù)本研究臨床觀察發(fā)現(xiàn)，一些老年患者，雖然覺得傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)他們有好處，但他們對(duì)冗長(zhǎng)枯燥的刻板康復(fù)訓(xùn)練感到厭煩，所以音樂治療可以很好地增加患者的趣味性。音樂治療師通過積極引導(dǎo)患者被動(dòng)聆聽，主動(dòng)演唱，參與創(chuàng)作，交流與表達(dá)，可以更好地促進(jìn)患者大腦多巴胺的分泌，增加康復(fù)治療的依從性和效果［18-19］。同時(shí)，患者可以選擇自己喜歡的音樂類型，也可能產(chǎn)生更好的依從性和額外的激勵(lì)效果［20］。但我們也發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組BBS 得分較治療前有明顯提高，說明此次選擇的平衡訓(xùn)練儀和姿勢(shì)矯正訓(xùn)練針對(duì)多病共存老年患者也是有效的，但治療后2組組間BBS 改善并不明顯，可能原因是多病共存老年患者由于前庭功能、視覺、本體感覺等功能退化，在平衡功能表現(xiàn)上是復(fù)雜、多樣的，而BBS 也僅僅是反映部分平衡功能，或顯示在軀體的表現(xiàn)結(jié)果有延遲。

不可否認(rèn)，音樂治療有其獨(dú)特的輔助治療優(yōu)勢(shì)。首先，此療法作為一種非侵入性治療措施，是一種經(jīng)濟(jì)成本低的便捷工具［21］；其次，該方式是一種替代和補(bǔ)充療法，可以更好地適應(yīng)患者的個(gè)體需求和能力；最后，音樂療法打破時(shí)間和地點(diǎn)的限制，可以在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，便于推廣和居家治療，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)［19，21］。國(guó)內(nèi)已有相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)的音樂治療主要有患者自己被動(dòng)聆聽喜歡的音樂，護(hù)士在病房為患者播放音樂，在醫(yī)院大廳舉辦鋼琴演奏，邀請(qǐng)音樂演奏家或?qū)W生在病床旁演奏等，因?yàn)檩^為隨意，所以有研究認(rèn)為這些形式的音樂形式不能被認(rèn)為是音樂治療［22］。此次研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，根據(jù)患者年齡、病程、住院年限、教育程度、主要診斷、音樂愛好及曲目等基本信息，由專業(yè)的音樂治療師參與制定治療方案，增加治療科學(xué)性，并且未記錄到跌倒等不良事件發(fā)生。但此次研究也存在樣本量少、病種復(fù)雜、缺乏一致性等不足。今后將增加評(píng)價(jià)指標(biāo)和隨訪，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為多病共存老年患者的音樂治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)支持。

綜上，音樂治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可以更好地改善多病共存老年患者下肢肌肉功能、步行速度，可在一定程度上提高其平衡功能水平，防跌倒整體效果優(yōu)于單獨(dú)康復(fù)訓(xùn)練。