羅哌卡因復(fù)合利多卡因在鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉中的應(yīng)用

陳銀玲 蘇曉娜 甘梅喜 譚國龍

對臂叢神經(jīng)區(qū)域注射局部麻醉藥物，能促使神經(jīng)周圍出現(xiàn)神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，該種麻醉方式被稱為臂叢神經(jīng)麻醉，其作為臨床常見的麻醉方式，被廣泛應(yīng)用于手部創(chuàng)傷手術(shù)中[1]。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥物，可對神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道實施抑制，能阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，對運(yùn)動神經(jīng)有較好阻滯效果，但是為確保麻醉效果，單獨利用羅哌卡因?qū)颊邔嵤┞樽硇枰哟笏幬锸褂脛┝?，增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)[2]。有研究指出，在羅哌卡因麻醉的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他局麻藥物能在提升麻醉效果的同時減少羅哌卡因使用劑量[3]。利多卡因同樣屬于酰胺類局部麻醉藥物，有助于運(yùn)動神經(jīng)阻滯與感覺神經(jīng)阻滯的充分進(jìn)行，且藥物毒副作用較低，可確?；颊呤褂玫陌踩?，能為手術(shù)的順利開展提供助力[4]。本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合利多卡因用于手部創(chuàng)傷手術(shù)于鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對東莞市茶山醫(yī)院2021年11月—2022年11月收治的52 例手部創(chuàng)傷患者開展回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均接受手術(shù)治療。（2）年齡＞18 歲。（3）生命體征平穩(wěn)。（4）無血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心腦血管疾病或肝、腎功能異常。（2）合并急性或慢性感染類疾病。（3）存在免疫功能障礙。（4）對酰胺類局麻藥過敏。所有患者均接受手術(shù)治療，根據(jù)麻醉藥物使用方案的不同實施分組，將26 例單獨應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉的患者納入常規(guī)組，26 例采用羅哌卡因復(fù)合利多卡因進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉的患者則歸入復(fù)合組。復(fù)合組男性19 例，女性7 例；年齡20 ～59 歲，平均（44.26±5.82）歲；創(chuàng)傷至入院時間1 ～10 h，平均（5.41±1.39）h。常規(guī)組男20 例，女6 例；年齡19 ～65歲，平均（44.83±5.74）歲；創(chuàng)傷至入院時間1 ～10 h，平均（5.43±1.36）h。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

常規(guī)組麻醉方案：羅哌卡因臂叢神經(jīng)麻醉。將濃度為1%的100 mg 羅哌卡因（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133178，規(guī)格：10 mL：100 mg）與15 mL濃度為0.9% 的氯化鈉溶液混合，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉，即利用彩色多普勒超聲儀（蘇州爾達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152230302，型號：uSmart3300），將超聲探頭放置于患側(cè)的鎖骨上窩，對鎖骨上臂叢神經(jīng)進(jìn)行識別，根據(jù)超聲影像在臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)注入局部麻醉藥物。

復(fù)合組麻醉方案：羅哌卡因復(fù)合利多卡因臂叢神經(jīng)麻醉。將濃度為1%的100 mg 羅哌卡因與濃度為2%的0.1 g利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021072，規(guī)格：5 mL：0.1 g）并與濃度為0.9%的氯化鈉溶液10 mL一起混合，在超聲引導(dǎo)下為患者實施鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉，超聲引導(dǎo)方式與常規(guī)組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）局部麻醉藥物注射后，每間隔3 min 用棉簽竹節(jié)端對患者進(jìn)行局部痛觸壓試驗，用棉花端蘸取冰生理鹽水對患者進(jìn)行溫感試驗，以記錄其感覺阻滯起效時間與持續(xù)時間，并以患者手臂、腕關(guān)節(jié)及手指屈伸情況記錄其運(yùn)動阻滯起效時間與持續(xù)時間。（2）比較2 組麻醉前（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后30 min（T3）以及手術(shù)結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2）指標(biāo)。（3）術(shù)后，以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）為依據(jù)評估患者麻醉優(yōu)良率，VAS 分為0 ～10 分，評分依據(jù)為患者自述疼痛感，其中評分為0 分（無痛）說明優(yōu)秀；0 ～3 分（輕度疼痛）提示良好；＞3 ～7 分（中度疼痛）及＞7 分（重度疼痛）表明差。麻醉優(yōu)良率＝（優(yōu)秀+良好）例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本均數(shù)t檢驗，組間比較采用獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間與持續(xù)時間比較

麻醉后，復(fù)合組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均較常規(guī)組早，且與常規(guī)組比較，復(fù)合組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間更長（P＜0.05）。見表1。

表1 復(fù)合組與常規(guī)組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間與持續(xù)時間比較（min，±s）

表1 復(fù)合組與常規(guī)組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間與持續(xù)時間比較（min，±s）

組別感覺神經(jīng)阻滯運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間持續(xù)時間起效時間持續(xù)時間復(fù)合組（n ＝26）12.85±3.26451.62±31.3413.69±3.14423.58±35.16常規(guī)組（n ＝26）14.95±3.37425.48±28.2015.87±3.28391.41±33.54 t 值2.2833.1612.4483.375 P 值0.0260.0020.0170.001

2.2 2 組不同時間段MAP、HR 及SpO2 水平比較

復(fù)合組與常規(guī)組各時段的MAP、HR 及SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但常規(guī)組T2、T3的MAP、HR 及SpO2水平與其T1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而復(fù)合組MAP、HR、SpO2的T2、T3、T4與其同組T1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 復(fù)合組與常規(guī)組不同時間段MAP、HR 及SpO2 水平比較（±s）

表2 復(fù)合組與常規(guī)組不同時間段MAP、HR 及SpO2 水平比較（±s）

注：復(fù)合組MAP T2、T3、T4 與T1 比較，t ＝0.381、0.061、0.644，P ＝0.883、1.913、0.465；HR T2、T3、T4 與T1 比較，t ＝0.468、1.654、0.414，P ＝0.731、0.104、0.681；SpO2 T2、T3、T4 與T1 比較，t ＝0.908、1.755、0.285，P ＝0.368、0.085、0.777。常規(guī)組MAP T2、T3、T4 與T1 比較，t ＝2.085、3.026、1.018，P ＝0.042、0.004、0.314；HR T2、T3、T4 與T1 比較，t ＝2.137、2.387、1.252，P ＝0.038、0.021、0.216；SpO2 T2、T3、T4 與T1 比較，t ＝2.815、3.611、2.137，P ＝0.007、0.001、0.038。

組別SpO2（%）T1T2T3T4復(fù)合組（n ＝26）98.12±1.1397.85±1.0197.56±1.1798.03±1.15常規(guī)組（n ＝26）98.19±1.1597.37±0.9497.12±0.9897.52±1.11 t 值0.2211.7701.4630.987 P 值0.8250.0820.1490.328組別MAP（mmHg）HR（次/min）T1T2T3T4T1T2T3T4復(fù)合組（n ＝26）92.13±7.45 87.62±8.13 87.97±8.21 91.14±7.90 72.65±6.58 71.30±6.74 69.58±6.80 71.90±6.49常規(guī)組（n ＝26）91.68±7.47 87.29±7.96 85.14±8.10 89.54±7.69 72.44±6.59 68.52±6.64 68.14±6.40b 70.13±6.71 t 值0.2171.2661.2490.7390.1140.9580.7840.966 P 值0.8280.2110.2170.4630.9090.3420.4360.338

2.3 2 組麻醉優(yōu)良率比較

復(fù)合組麻醉優(yōu)良率高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 復(fù)合組與常規(guī)組麻醉優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

在臂叢神經(jīng)干周圍注射麻醉藥物能促使神經(jīng)干周圍區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)阻滯情況，該種麻醉方式被稱為臂叢神經(jīng)麻醉，主要應(yīng)用于上肢、肩部手術(shù)中，目前該麻醉方式通常需要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，精準(zhǔn)度較高，且不會對患者神經(jīng)造成額外損傷，具有一定安全性。同時，有研究指出，臂叢神經(jīng)麻醉的作用效果與持續(xù)時間與所選麻藥有密切關(guān)系；因此，為實現(xiàn)良好的神經(jīng)阻滯效果，臨床需要選擇科學(xué)、合理的麻醉方案，減輕患者術(shù)中疼痛，讓手術(shù)得以順利開展[5]。

羅哌卡因作為臨床常用的長效性酰胺類局麻藥物，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒副作用較低，并可促進(jìn)血管收縮，但有研究指出，羅哌卡因的麻醉效果與藥物使用劑量成正比關(guān)系[6]。由此可見，若想獲得理想麻醉效果則需要維持較高的血藥濃度，但過高的血藥濃度可對患者心肌收縮力和心臟傳導(dǎo)造成抑制，增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，不利于手術(shù)的順利實施。利多卡因?qū)儆谥行０奉惥植柯樽硭幬?，多用于局麻手術(shù)，能在短時間內(nèi)發(fā)揮麻醉作用，有助于運(yùn)動、感覺神經(jīng)的充分分離與阻滯[7]。對此，本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合利多卡因用于手部創(chuàng)傷手術(shù)于鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉中的效果。根據(jù)研究結(jié)果顯示，復(fù)合組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效時間均較常規(guī)組早，且與常規(guī)組比較，復(fù)合組感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間更長（P＜0.05）。提示采用羅哌卡因復(fù)合利多卡因進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉不僅有助于神經(jīng)阻滯效果的盡早發(fā)揮，而且能延長阻滯效果，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供前提保障[8]。究其原因為羅哌卡因具有阻滯神經(jīng)纖維傳導(dǎo)沖動的作用，并能通過影響神經(jīng)細(xì)胞鈉離子通道發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，而利多卡因具有組織穿透性良好、彌散性較強(qiáng)的優(yōu)勢，可對神經(jīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)通路實施抑制，神經(jīng)阻滯效果較佳；并且，羅哌卡因能促進(jìn)患者局部血管收縮，可延長組織對麻醉藥物的吸收時間，讓神經(jīng)阻滯時間得到延長。采用羅哌卡因復(fù)合利多卡因進(jìn)行鎖骨上臂叢神經(jīng)麻醉，二者麻醉效果得到加成，有助于藥物的相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)，藥效發(fā)揮較快并對麻醉時間的延長有積極意義。結(jié)果顯示，2 組各時間段的MAP、HR 及SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但常規(guī)組T2、T3的MAP、HR 及SpO2水平與其T1比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而復(fù)合組MAP、HR、SpO2的T2、T3、T4與其同組T1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示采用羅哌卡因復(fù)合利多卡因?qū)嵤╂i骨上臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對生命體征的平穩(wěn)性影響較小，有助于維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，這與關(guān)茜等[9]相關(guān)研究結(jié)果一致。這是因為利多卡因可降低患者脊椎液壓力，有助于維持正常體液循環(huán)，對患者體征影響程度較低。而且，有研究指出，在羅哌卡因基礎(chǔ)上應(yīng)用利多卡因可在一定程度上減少羅哌卡因用量，從而減輕藥物毒性，避免因麻醉造成的血壓異常，減少麻醉藥物對患者機(jī)體造成的負(fù)擔(dān)[10]。結(jié)果顯示，復(fù)合組麻醉優(yōu)良率高于常規(guī)組（P＜0.05），說明羅哌卡因復(fù)合利多卡因能實現(xiàn)理想麻醉效果，能有效幫助患者進(jìn)行術(shù)中鎮(zhèn)痛，究其原因為利多卡因可影響神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)，能加速麻醉藥物向神經(jīng)膜的穿透擴(kuò)散，進(jìn)而發(fā)揮麻痹神經(jīng)止痛的作用；并且，利多卡因能同時對感覺神經(jīng)與運(yùn)動神經(jīng)進(jìn)行阻滯，可實現(xiàn)理想鎮(zhèn)痛效果，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[11-12]。此外，與全身麻醉比較，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉安全性更高，且該麻醉方式在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，有助于局部麻醉藥物精準(zhǔn)注入臂叢神經(jīng)鞘內(nèi)。本研究對2 種麻醉方案的探討，是以《2020 版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》[13]作為臨床參考，而經(jīng)對比研究后得到的結(jié)果與結(jié)論，或能為《2020 版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》[13]的更新提供一定的參考價值。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合利多卡因的麻醉方案能有效對手部創(chuàng)傷手術(shù)患者進(jìn)行感覺、運(yùn)動神經(jīng)阻滯，且阻滯持續(xù)時間較長；同時，復(fù)合用藥未對患者生命體征的平穩(wěn)性造成明顯影響，麻醉效果較佳，可實現(xiàn)術(shù)中的有效鎮(zhèn)痛。