三級公立醫(yī)院績效考核背景下醫(yī)院運營管理的研究

姚敏 孫燕楠 耿麗麗 方嘉琨 田園

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4 號）[1]，明確了三級公立醫(yī)院績效考核包含醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4 個方面。其中考核的運營效率國家監(jiān)測指標(biāo)為9 個，分別為收支結(jié)構(gòu)5 個和費用控制4 個。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局發(fā)文《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財發(fā)〔2020〕27 號）[2]，明確指出，推進管理模式和運行方式轉(zhuǎn)變，健全適應(yīng)公立醫(yī)院自身發(fā)展特點的運營管理組織體系，加強精細化管理，提升醫(yī)院治理能力，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。近幾年，國家在公立醫(yī)院運營管理方面密集發(fā)文，如何以國考為指揮棒，在資源有限的情況下，充分利用現(xiàn)有資源，完善醫(yī)院運營管理變成業(yè)界十分關(guān)注的問題。運營管理也成為醫(yī)院發(fā)展的重點核心工作，直接影響醫(yī)院未來的發(fā)展[3-6]。某三級甲等口腔專科醫(yī)院在構(gòu)建醫(yī)院運營管理體系中以三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)為抓手，將考核結(jié)果與內(nèi)部管理進行有機結(jié)合，在醫(yī)院頂層設(shè)計、業(yè)務(wù)開展、效果評價、持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全，加強科室成本和費用控制，深挖運營工作效率，不斷提高服務(wù)能力和滿意度，推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過程中進行摸索和實踐，以期為相關(guān)院校開展工作提供借鑒和參考。

1 實施背景

1.1 考核結(jié)果

在國家三級公立醫(yī)院績效考核體系中，運營效率相關(guān)的國家監(jiān)測指標(biāo)有9 個，其中收支結(jié)構(gòu)5 個，費用控制4 個。9 個考核指標(biāo)中，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例、人員支出占業(yè)務(wù)支出比重2 個指標(biāo)導(dǎo)向為逐步提高，收支結(jié)余、資產(chǎn)負債率2 個指標(biāo)導(dǎo)向為監(jiān)測比較，萬元收入能耗支出、門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅、住院次均藥品費用增幅5 個指標(biāo)導(dǎo)向為逐步降低。某三級甲等口腔專科醫(yī)院在2018—2021年運營效率的指標(biāo)考核中，2020年度有6 個指標(biāo)未得滿分，其余年度除萬元收入能耗支出1 個指標(biāo)未獲滿分，其余8 個指標(biāo)均為滿分，指標(biāo)具體結(jié)果見表1。

表1 某口腔醫(yī)院三級公立醫(yī)院績效考核運營效率相關(guān)指標(biāo)結(jié)果

1.2 醫(yī)院情況

某三級甲等口腔?？漆t(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的大型口腔?？漆t(yī)院，開放診椅663 臺，開放床位171 張，職工2 776 名，年服務(wù)患者門急診數(shù)量179 萬人次，收治住院患者近8 000 例。2020年由于上半年基本處于半停診狀態(tài)，醫(yī)院收入規(guī)模受到明顯影響。在面臨外部形勢不確定性和內(nèi)部運營發(fā)展的雙重壓力下，防控、生產(chǎn)兩手抓，診療服務(wù)量較往年有所下降。醫(yī)院全力保障醫(yī)、教、研、防正常運行，優(yōu)先保障人員薪酬、基本運轉(zhuǎn)和中心工作等重點支出，大力壓減非剛性支出，降低運行成本，按照國家相關(guān)要求保障員工待遇。

2 運營管理

2.1 頂層設(shè)計

做好三級公立醫(yī)院績效考核相關(guān)工作，醫(yī)院要堅決落實黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制，發(fā)揮醫(yī)院黨委“把方向、管大局，做決策，促改革，保落實”的作用[7]。醫(yī)院持續(xù)深化黨建引領(lǐng)，主動對接國家戰(zhàn)略，制定醫(yī)院“十四五發(fā)展規(guī)劃”，推動黨建工作和業(yè)務(wù)工作深度融合。制定三級公立醫(yī)院績效考核管理辦法，建立工作體系架構(gòu)，明確職能和職責(zé)，重視數(shù)據(jù)質(zhì)量管理、問題的及時反饋和促進整改落實。成立了三級公立醫(yī)院績效考核領(lǐng)導(dǎo)小組及工作小組，由院長、書記擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長，其他院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組成員。工作小組組長由運營管理辦公室主任和黨院辦主任共同擔(dān)任，相關(guān)職能處室負責(zé)人擔(dān)任組員。同時，成立績效考核辦公室，負責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)職能處室填報數(shù)據(jù)，完成相關(guān)工作。內(nèi)部加強日常管理，對考核指標(biāo)層層分解，責(zé)任到科、責(zé)任到人。對于考核指標(biāo)每季度進行數(shù)據(jù)監(jiān)測和通報，對于非滿分項組織專題討論，對考核指標(biāo)進行逐一分析，探討當(dāng)前管理中存在的問題，并明確改進措施和預(yù)期目標(biāo)。同時定期組織檢查，督促整改落實進度，保證整改落地見實效。

2.2 具體實施

目標(biāo)管理是現(xiàn)代醫(yī)院精細化管理的重要手段，醫(yī)院自2019年開始實施臨床科室目標(biāo)責(zé)任制考核，考核涵蓋黨建引領(lǐng)、學(xué)科發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量與安全、教學(xué)、科研、管理等6 個方面，面向?qū)ο鬄榕R床、醫(yī)技科室，由醫(yī)院組織每年與臨床科室簽訂責(zé)任書，由相關(guān)職能部門年底結(jié)合考核指標(biāo)進行指標(biāo)打分，運營管理辦公室審核、匯總結(jié)果，報院長辦公會，黨委會審議通過后，反饋臨床、醫(yī)技科室結(jié)果，并進行一對一面對面溝通考核具體情況，了解科室存在問題或建議[8]。自2022年起，醫(yī)院把三級公立醫(yī)院績效考核相關(guān)指標(biāo)納入科室目標(biāo)責(zé)任制考核，考核結(jié)果納入科室績效管理，從而進一步完善醫(yī)院績效考核體系，強化科室責(zé)任意識，督促科室整改提高。醫(yī)院以推動高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展為主線，以三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)為抓手，以提升現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平和綜合治理能力為目標(biāo)，通過召開全院啟動會、中層研討會，經(jīng)院長辦公會和黨委會討論等形式，結(jié)合院內(nèi)績效考核，將重點工作抓嚴(yán)、抓實、抓細、抓到位。

2.3 加強醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量控制與管理是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院構(gòu)建了以“院醫(yī)療質(zhì)量和安全管理委員會”為主體，涵蓋院感、藥事、病案、輸血、物價、護理、醫(yī)療技術(shù)等八大醫(yī)政管理委員會，各司其職、綜合監(jiān)管的醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系[9]。從2012年開始在全院臨床、醫(yī)技、職能科室開展不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和安全的PDCA 項目，包含規(guī)章管理、流程管理、不良事件、專項活動等項目類別，累計全員開展項目上千例，多次組織院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進項目案例展示會，在行業(yè)內(nèi)也進行交流和推廣，不斷全面提升醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)和管理水平[10]。以?？齐娮硬v為支撐，進一步深化應(yīng)用，持續(xù)改進電子病歷系統(tǒng)，向藥學(xué)、護理、手麻、檢驗等各診療環(huán)節(jié)拓展，豐富合理用藥、處方點評、移動護理、醫(yī)囑共享、臨床路徑等功能模塊，配套管理制度推廣應(yīng)用。充分利用電子病歷系統(tǒng)規(guī)范診療過程，控制醫(yī)療質(zhì)量。將優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)科室由病房擴大到門診，全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)開展率實現(xiàn)100%，多次獲得市級、國家級優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)、先進個人。醫(yī)院在專家診室四手開展率100%，個性化、精準(zhǔn)化的四手護理配合，不僅提高了工作效率，而且改善了患者就醫(yī)感受。

2.4 積極落實醫(yī)改相關(guān)政策

醫(yī)院一直以來都十分重視藥品和耗材的合理使用，為嚴(yán)格落實醫(yī)藥和醫(yī)耗改革相關(guān)政策，醫(yī)院全體動員，統(tǒng)一思想，相關(guān)管理科室明確分工、密切合作。醫(yī)院采取開展處方點評、藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警及不合理用藥干預(yù)等措施，促進臨床合理用藥、降低患者藥費負擔(dān)，藥占比逐年降低。多部門聯(lián)合開展藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、處方和病歷點評。醫(yī)務(wù)處每月簡報公示全院和各科室抗菌藥物使用情況，包括門診和住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評價指標(biāo)、各科室和病區(qū)抗菌藥物使用情況。藥劑科每季度統(tǒng)計分析全院國家基本藥物使用情況及合理性。醫(yī)院嚴(yán)格按照《北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革實施方案》[11]要求，取消耗材加成，嚴(yán)格執(zhí)行高值耗材零差率銷售，通過定期對臨床科室的耗材使用情況進行監(jiān)測、評價和反饋，耗占比逐年降低，減少了患者負擔(dān)。醫(yī)院建立全院性耗材臨床使用的管理制度及《一次性高值醫(yī)用耗材價格管理辦法》，對于統(tǒng)計周期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的某一特定品目高值醫(yī)用耗材用量異常情況，及時進行預(yù)警并開展問題調(diào)查，通過院專家委員會討論評價，發(fā)布合理使用建議。

2.5 加強能耗管理

自醫(yī)院納入現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點單位后，積極探索“后勤一站式”服務(wù)模式，大力推進后勤服務(wù)社會化，節(jié)約型醫(yī)院建設(shè)[12]。一方面，醫(yī)院通過建筑信息模型（building information modeling，BIM）技術(shù)的可視化后勤管理平臺的建設(shè)，方便日常運維的精準(zhǔn)管理和快速效應(yīng)，同時加強能耗數(shù)據(jù)的分析管理，每月進行能耗數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，對于硬性、剛性的能耗支出，盡量充分利用，提高醫(yī)療使用效率，對于非必要使用能耗，通過預(yù)警、督促等方式，在全院進行綠色環(huán)保，節(jié)約能源宣講，讓全院每位職工都有節(jié)約和積極配合的意識和行為。另一方面，積極開展清潔生產(chǎn)審核工作，加大節(jié)能減排力度，統(tǒng)一進行LED 燈更換，直飲水系統(tǒng)改造，污水處理升級、冷水機組改造，在天然氣使用方面，對鍋爐的整體系統(tǒng)進行改造，并對院內(nèi)輸氣系統(tǒng)跑冒滴漏進行更新，以此來保證清潔生產(chǎn)的實施效果。同時，科室設(shè)立節(jié)能管理員，將醫(yī)院節(jié)能降耗目標(biāo)落實到科室和個人，加大宣傳力度，考核指標(biāo)納入科室目標(biāo)責(zé)任制，與績效掛鉤。多措并舉，推進醫(yī)院節(jié)能減排工作，合理降低醫(yī)院運行成本，保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

3 實施效果

3.1 強化功能定位

作為三級甲等?？漆t(yī)院，醫(yī)院獲得口腔類別全部8 項“國家臨床重點?？啤苯ㄔO(shè)項目，各臨床科室均具備較高的疑難病例診治水平。就診的口腔及頜面部疾病患者輻射范圍較廣,遍及全國32 個省市自治區(qū)、2 個特別行政區(qū)以及國外，外地患者占比66%左右。近幾年，醫(yī)院進一步通過改善診療服務(wù)流程、縮短平均住院日和術(shù)前住院日、開展日間手術(shù)等方法，逐步優(yōu)化資源配置，改善供給效率，提高服務(wù)能力，減輕患者負擔(dān)。出院患者中手術(shù)患者比例均在90%以上，三四級手術(shù)占比逐年提升，在國家考核的指標(biāo)“出院患者四級手術(shù)比例”也連續(xù)獲得滿分。這與醫(yī)院較高的綜合診療技術(shù)和能力、完善的管理制度密不可分。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源逐步傾向服務(wù)于手術(shù)難度大、治療風(fēng)險高的疑難危重患者，強化了醫(yī)院院作為三級公立醫(yī)院診治疑難重癥的功能定位，合理優(yōu)化資源配置，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)價值。

3.2 醫(yī)改成效明顯

隨著醫(yī)改取消藥品和耗材加成，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格后，該院不含藥品、耗材、檢查檢驗收入的醫(yī)療服務(wù)收入占比逐步提高至80%左右，并連續(xù)在三級公立醫(yī)院績效考核中獲得滿分。醫(yī)院嚴(yán)按照政策做好項目價格調(diào)整和宣傳工作，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，通過使用藥品管理、運營管理信息系統(tǒng)預(yù)警和管理，持續(xù)做好藥品、耗材和檢查檢驗的管控工作。同時，由于口腔專科患者疾病診治以操作和治療為主，醫(yī)院也主動適應(yīng)政策環(huán)境，加強管理。財務(wù)部門按照中央過緊日子的要求，精打細算，做好成本測算、監(jiān)測工作，主動為臨床提供控制成本的建議和措施，開展病種成本管理和項目成本管理，充分利用信息化平臺，做到精細化管理成本，節(jié)約資金。

3.3 運營效率提高

信息化建設(shè)是全面提升醫(yī)院運營管理水平的重要手段[13]。醫(yī)院積極開展數(shù)據(jù)資源標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化、互聯(lián)互通基礎(chǔ)設(shè)施與應(yīng)用效果建設(shè)專項工作，獲互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級甲等認(rèn)證。通過深入研討標(biāo)準(zhǔn)、合理規(guī)劃方案，成為首家口腔醫(yī)院通過電子病歷應(yīng)用功能和信息化建設(shè)五級評審的單位，目前正在積極籌備和建設(shè)智慧醫(yī)院，實現(xiàn)智慧醫(yī)療、智慧管理和就醫(yī)感受更好的智慧服務(wù)。同時，從以患者為中心，提供預(yù)約服務(wù)、自助服務(wù)、信息推送、遠程醫(yī)療等全面優(yōu)化流程的各項系統(tǒng)。加強臨床電子病歷、臨床路徑管理系統(tǒng)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策系統(tǒng)和醫(yī)院運營管理系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建總院及分支機構(gòu)的統(tǒng)一集成平臺，解決信息孤島，深挖醫(yī)院人、財、物等核心資源效率，為醫(yī)院決策和運營管理提供數(shù)據(jù)支持，不斷優(yōu)化醫(yī)院重要資源配置，提高醫(yī)療效率和收入。

3.4 職工滿意度

職工滿意度高，就會更愿意服務(wù)本職工作，服務(wù)醫(yī)院，醫(yī)院的發(fā)展質(zhì)量才會更高[14]。醫(yī)院在編人員職業(yè)年金和養(yǎng)老報險進入央保，成為所在學(xué)校附屬醫(yī)院中首家進入央保單位，職工福利待遇不斷提升。目前醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)重，開源節(jié)流，做好資源配置和醫(yī)院運營就顯得格外重要。一方面，加強精細化管理水平，用時間換空間，增開夜間門診和周末門診，開設(shè)周末手術(shù)等方式增加對外服務(wù)能力。以日間手術(shù)為切入點，提高病床周轉(zhuǎn)率，縮短住院日，收治更多患者。另一方面，注重體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值，持續(xù)調(diào)整和優(yōu)化績效分配方案，科學(xué)合理分配職工薪酬，做好職工福利保障，體現(xiàn)醫(yī)院對職工的人文關(guān)懷和醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，從而調(diào)動員工積極性?？己酥笜?biāo)“人員支出占業(yè)務(wù)支出比重”一直保持較高水平，連續(xù)多年均獲得滿分。同時對外密切關(guān)注國家政策調(diào)整，爭取政策上的更多支持和投入，不斷提高職工的獲得感和滿意感。

綜上所述，公立醫(yī)院面臨醫(yī)改的持續(xù)推進，種植牙集采政策的實施，醫(yī)院運營管理對內(nèi)要加強黨建引領(lǐng)，以績效考核為杠桿，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，全面提升現(xiàn)有醫(yī)療資源服務(wù)能力和患者就醫(yī)體驗。對外通過國家口腔醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，支持科技創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化，加強醫(yī)聯(lián)體合作，發(fā)揮“國家隊”的公益性和幫扶作用，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，協(xié)調(diào)推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。