重復經顱磁刺激治療慢性失眠障礙的效果及影響因素

陳曉婭，何佳蔚，劉 妍，王 怡，姚 靜*，黃曉琦

（1. 川北醫(yī)學院精神衛(wèi)生學院，四川 南充 637000；2. 四川省精神衛(wèi)生中心·綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000；3. 四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610000

失眠障礙是最常見的睡眠障礙，患病率為6%～10%［1］，主要表現為入睡困難和睡眠維持障礙，并伴有對日間功能的顯著影響［2］。慢性失眠障礙會對患者身心健康產生不良影響，目前臨床上改善失眠主要采用藥物治療，但其往往存在副作用［3］。

重復經顱磁刺激（repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）是一種安全有效且副反應較小的非侵入性物理治療方法，將攜帶脈沖電流的刺激線圈施加到目標區(qū)域，產生磁場穿透顱骨，從而無創(chuàng)的調節(jié)神經功能［4］。既往研究表明，低頻（≤1 Hz）rTMS可以通過抑制神經元放電［5］、降低皮層興奮性，調節(jié)神經遞質的合成和分泌［6-8］，從而改善睡眠質量。同時，前額葉皮質區(qū)參與執(zhí)行控制，經顱磁刺激前額葉可能有助于調節(jié)情緒、抑制負面信息等［9-10］。然而，不同個體的rTMS治療效果存在差異，其影響因素有待進一步研究。

人格特征是一種相對穩(wěn)定的思想、情感和行為模式［11］，有學者提出rTMS的部分療效源于安慰劑效應［12-13］，安慰劑效應中的心理暗示可能有助于病情改善［14］，而心理暗示的強弱可能與患者的人格特征有關。由于失眠對患者造成困擾及倫理問題，故本研究采用自身前后對照，探索rTMS 治療慢性失眠障礙的效果，并分析人格特征對其療效的影響，揭示rTMS存在個體差異的部分原因，以期為慢性失眠障礙的治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2022年9月—2023年9月于綿陽市第三人民醫(yī)院就診的慢性失眠障礙患者為研究對象。納入標準：①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）慢性失眠障礙的診斷標準，且匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）評分＞7 分；②受教育年限≥6 年；③年齡18～60 歲；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并軀體疾病或其他精神疾病者；②漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評分≥17分；③漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分≥14 分；④存在體內植入型儀器者如心臟起搏器、除顫器等；⑤癲癇病陽性或目前癲癇發(fā)作癥狀尚未控制者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦既往或目前服用助眠藥物者。符合納入標準且不符合排除標準共55例，因交通不便、個人因素等脫落9 例，最終共46 例患者完成本研究。本研究已通過綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：2022年審（14）號。

1.2 治療方法

采用依瑞德CCY 經典型磁刺激儀（武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司）進行rTMS 治療，治療儀使用“8”字線圈，治療前囑患者保持安靜坐位，確定患者靜息運動閾值（Rest Motor Threshold，RMT）水平，將“8”字線圈中心對準對側初級運動皮質區(qū)，刺激強度從20%強度逐漸增加，每次增加5%，直至10 次連續(xù)刺激中至少有5 次能誘發(fā)拇短展肌運動，誘發(fā)電位波幅＞50 μV 的強度即為該患者的RMT。治療時囑患者仰臥位，將磁刺激線圈中心對準右側背外側前額葉皮質區(qū)，磁刺激頻率為1 Hz、強度為80% RMT 水平，每刺激8 s 間歇3 s。連續(xù)治療2周，每周治療5天，每天1次，每次20 min。

1.3 評定工具

采用自編調查問卷收集患者的基本信息，包括性別、年齡、受教育程度和失眠病程。

采用艾森克人格問卷（Eysenck Personality Questionnaire，EPQ）［15］評定人格特征。該問卷共88個條目，包含精神質、內外向和神經質3個人格維度和1 個效度量表。精神質、內外向和神經質維度以及效度量表評分越低，分別代表自我控制能力越強、越內向、情緒越穩(wěn)定、結果越可靠。本研究中，該量表Cronbach’sα系數為0.740。

采用PSQI［16］評定睡眠質量。該量表共18 個條目，包含主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物以及日間功能障礙7個因子。各因子采用0～3分4級計分，總評分范圍為0～21分，總評分越高表明睡眠質量越差。因不涉及用藥，本研究未進行催眠藥物因子評定。采用PSQI評分減分率評估療效，PSQI評分減分率=（rTMS治療前評分－rTMS 治療第2 周末評分）/rTMS 治療前評分×100%，減分率≥30%判定為有效［17］。本研究中，該量表Cronbach’sα系數為0.785。

采用HAMD-17［18］評定抑郁癥狀。該問卷共17 個條目，大部分條目采用0～4 分5 級評分，少數條目采用0～2分3級評分，總評分范圍0～53分，總評分≤7 分為無抑郁，8～17 分為可能有抑郁，18～24 分為肯定有抑郁，＞24 分為嚴重抑郁。本研究中，該量表Cronbach’sα系數為0.723。

采用HAMA［18］評定焦慮癥狀。該問卷共14個條目，采用0～4分5級評分，總評分范圍0～56分，總評分≤7分為無焦慮，8～14分為可能有焦慮，15～21分為肯定有焦慮，22～29 分為有明顯焦慮，＞29 分為嚴重焦慮。本研究中，該量表Cronbach’sα系數為0.818。

1.4 評定方法與質量控制

由2名經過一致性培訓的精神科住院醫(yī)師在安靜獨立的心理測量室進行量表評定。治療前，采用EPQ、PSQI、HAMD-17 和HAMA 進行評定，量表評定耗時約60 min；分別于治療第2 周末和治療結束1周后再次進行PSQI評定，量表評定耗時約15 min。由2名研究者對數據進行錄入和核對。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，治療前與治療第2 周末比較及治療第2周末與治療結束1周后PSQI評分比較采用配對樣本t檢驗，使用多元線性回歸分析考查rTMS療效的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 基本資料及各量表評分

在46 例慢性失眠障礙患者中，男性15 例（32.61%），女性31 例（67.39%）；年齡18～60 歲［（39.39±13.18）歲］；受教育程度：初中及以下21 例（45.65%），高中及專科16 例（34.78%），本科及以上9 例（19.57%）；失眠病程：3～6 個月17 例（36.96%），6 個月～3 年13 例（28.26%），3 年以上16例（34.78%）。

HAMD-17評分為（9.52±1.72）分，HAMA評分為（8.09±2.07）分。EPQ中精神質維度、內外向維度、神經質維度和效度量表評分分別為（5.61±3.50）分、（9.20±5.40）分、（18.09±4.13）分、（12.11±4.82）分。

2.2 慢性失眠障礙患者各時間點PSQI評分比較

治療第2 周末，患者PSQI 總評分及各因子評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（t=12.222、13.361、7.361、9.404、5.957、4.755、11.166，P均＜0.01）。治療第2 周末與治療結束1 周后，患者PSQI 總評分及各因子評分差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 慢性失眠障礙患者各時間點PSQI評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI scores at different time points in patients with chronic insomnia disorders

表1 慢性失眠障礙患者各時間點PSQI評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of PSQI scores at different time points in patients with chronic insomnia disorders

注：PSQI，匹茲堡睡眠質量指數量表；t1、P1，治療前與治療第2周末比較；t2、P2，治療第2周末與治療結束1周后比較

時 間治療前治療第2周末治療結束1周后t1 P1 t2 P2 PSQI評分主觀睡眠質量2.98±0.15 1.57±0.69 1.52±0.66 13.361＜0.01 0.813＞0.05睡眠潛伏期2.98±0.15 2.24±0.67 2.28±0.72 7.361＜0.01-1.000＞0.05睡眠持續(xù)時間2.91±0.29 1.83±0.83 1.85±0.79 9.404＜0.01-1.000＞0.05睡眠效率2.98±0.15 2.13±0.93 2.13±0.91 5.957＜0.01 0＞0.05睡眠障礙1.37±0.57 0.93±0.33 1.02±0.26 4.755＜0.01-1.430＞0.05日間功能障礙2.93±0.25 1.80±0.69 1.72±0.81 11.166＜0.01 1.159＞0.05總評分16.17±0.85 10.50±2.97 10.54±3.31 12.222＜0.01-0.362＞0.05

治療第2 周末，患者PSQI 總評分及各因子評分均較治療前下降；治療結束1 周后，PSQI 總評分及各因子評分與治療第2 周末相比均無明顯變化。見圖1、圖2。

圖1 慢性失眠障礙患者各時間點PSQI總評分變化Figure 1 Changes in total score of PSQI at different time points in patients with chronic insomnia

圖2 慢性失眠障礙患者各時間點PSQI各因子評分變化Figure 2 Changes in each factor score of PSQI at different time points in patients with chronic insomnia

治療第2周末，25例（54.35%）患者治療有效。

2.3 多元線性回歸分析

以治療前和治療第2周末PSQI總評分的差值作為因變量，以性別、年齡、受教育程度、失眠病程、治療前PSQI總評分、EPQ各維度評分作為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，回歸模型無明顯共線性且不存在自相關（VIF均＜5，DW=0.687），殘差服從正態(tài)分布，滿足方差齊性（F=18.802，P＜0.01）；僅EPQ 中的內外向維度進入回歸方程（B=0.317，P＜0.01），可解釋總變異的29.90%（R2=0.299）?；貧w方程：Y=2.738+0.317×內外向。見表2。

表2 多元線性回歸分析Table 2 Multiple linear regression analysis

3 討 論

本研究采用rTMS 治療慢性失眠障礙，結果顯示，治療第2 周末，患者PSQI 總評分低于治療前，治療有效率為54.35%，提示rTMS 治療可能有助于改善患者的睡眠質量。既往研究顯示，rTMS治療慢性失眠障礙的有效率為61%～96%［19-21］，本研究中的有效率較低，可能與樣本量較小及療程較短有關。另外，治療結束1 周后的隨訪結果顯示，與治療第2 周末相比，患者PSQI總評分及各因子評分差異無統(tǒng)計學意義，說明rTMS療效較穩(wěn)定。

多元線性回歸分析結果表明，EPQ 中的內外向維度或許可正向預測rTMS 治療慢性失眠障礙的效果。內外向維度評分越高表明外向性人格特征越明顯，外向性的個體對獎賞的敏感性更高，積極情緒體驗更高［22］，在遭遇不良生活事件時，更愿意尋求幫助。Berlim 等［23］研究結果顯示，外向性與高頻rTMS治療中重度抑郁障礙的效果呈正相關，其部分原因是個體對積極生活事件的參與程度不同，高外向性的個體參與積極生活事件的可能性更高［24］。提示外向性人格特質越明顯的慢性失眠障礙患者，越能從rTMS中獲益。

綜上所述，rTMS治療可能有助于改善慢性失眠障礙患者的睡眠質量，其療效可能與內外向人格特征存在關聯(lián)。在臨床治療慢性失眠障礙時，若患者內外向評分較高時，可考慮使用rTMS治療。本研究存在一定局限性：采用自身前后對照，未設置平行對照組，對混雜因素的控制不足，治療效果是否完全為rTMS 的干預作用，判斷依據略顯不足，未來研究可增加對照組進一步考查rTMS 對慢性失眠障礙的治療效果及影響因素。