宮腔鏡手術(shù)治療早期內(nèi)生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床效果分析

單巍

【摘要】目的：探究早期內(nèi)生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）患者采用宮腔鏡手術(shù)治療的臨床效果。方法：研究時(shí)間為2022年1月—2022年12月，樣本擇取自本院收治的62例早期內(nèi)生型CSP患者，采用病歷號(hào)信封抽簽法劃分為研究組（n=31）與對(duì)照組（n=31）。對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療，研究組患者采用宮腔鏡手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：研究組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P<0.05）；研究組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：早期內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡手術(shù)治療的效果顯著，可減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡手術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮瘢痕妊娠

Analysis of clinical effect of hysteroscopic surgery on early endogenous cesarean scar pregnancy

SHAN Wei

Department of Obstetrics and Gynecology， Jiuquan Peoples Hospital， Jiuquan， Gansu 735000， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical effect of hysteroscopic surgery in the treatment of early endogenous cesarean scar pregnancy （CSP）.Methods：The study period was from January 2022 to December 2022.62 patients with early endogenous CSP admitted to our hospital were selected and divided into the study group （n=31） and the control group （n=31） by the medical record envelope drawing method.The patients in the control group were treated with methotrexate and curettage，while the patients in the study group were treated with hysteroscopic surgery.The treatment effects between the two groups were compared.Results：The success rate of operation in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）；The indexes of operation and postoperative recovery in the study group were significantly better than those in the control group （P<0.05）.Conclusion：Hysteroscopic surgery is effective in the treatment of early endogenous CSP，which can reduceintraoperative blood loss and shorten postoperative recovery time.It is worth promoting and applying.

【Key Words】Hysteroscopic surgery； Cesarean section； Cesarean scar pregnancy

內(nèi)生型CSP主要指受精卵著床發(fā)育于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕組織朝向?qū)m腔側(cè)，孕囊朝向?qū)m腔區(qū)域生長(zhǎng)，患者發(fā)病初期無(wú)明顯異常臨床表現(xiàn)，隨孕囊體積增大可導(dǎo)致胎盤(pán)植入、子宮破裂，甚至威脅女性生命安全，為此需及早治療干預(yù)[1]。臨床治療早期內(nèi)生型CSP的常規(guī)方案為甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療，該方案主要缺陷為術(shù)中出血量較大，創(chuàng)傷嚴(yán)重，孕囊清除不完全。宮腔鏡手術(shù)為早期內(nèi)生型CSP的微創(chuàng)治療技術(shù)，其主要特點(diǎn)為孕囊定位精確，手術(shù)創(chuàng)傷輕微，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短[2]。本研究擇取62例早期內(nèi)生型CSP患者為研究對(duì)象，探究分析宮腔鏡手術(shù)的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究時(shí)間為2022年1月—2022年12月，樣本擇取自本院收治的62例早期內(nèi)生型CSP患者，采用病歷號(hào)信封抽簽法劃分為研究組（n=31）與對(duì)照組（n=31）。研究組患者年齡區(qū)間24～37歲，平均數(shù)（30.58±2.96）歲，停經(jīng)時(shí)間為38～66d，平均數(shù)（52.11±4.69）d，妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間為（2.05±0.42）年；對(duì)照組患者年齡區(qū)間26～35歲，平均數(shù)（30.65±2.91）歲，停經(jīng)時(shí)間為35～65d，平均數(shù)（52.05±4.64）d，妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間為（2.09±0.38）年。兩組患者一般資料比較差異不大，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)生型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征；③簽署研究同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并滋養(yǎng)細(xì)胞病變患者；②外生型CSP；③無(wú)法配合研究。

1.2方法

1.2.1 對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療，如患者β-hCG≥5000U/L或?yàn)樵心倚虲SP，利用超聲引導(dǎo)將50mg甲氨蝶呤注入孕囊內(nèi)部，如患者用藥后每周β-hCG降幅低于50%，間隔1周二次注射50mg甲氨蝶呤。如患者為包塊型CSP，β-hCG<5000U/L，肌肉注射50mg/m2甲氨蝶呤。完成給藥后檢測(cè)β-hCG水平，如降幅>80%或甲氨蝶呤用量超80%則行清宮術(shù)治療。清宮術(shù)治療期間，醫(yī)師指導(dǎo)患者保持膀胱截石體位，行利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉藥物起效后行清宮術(shù)，如患者出血量過(guò)多則置入雙腔氣囊導(dǎo)管，術(shù)后注射縮宮素及抗菌藥物干預(yù)。

1.2.2 研究組患者采用宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前肌肉注射甲氨蝶呤，口服米非司酮，術(shù)前1h于患者陰道后穹隆區(qū)域放置0.4mg米索前列醇，以達(dá)到軟化宮頸效果。手術(shù)體位為膀胱截石位，行硬膜外麻醉，待麻醉起效后采用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張患者宮頸組織，配合采用自動(dòng)膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，膨?qū)m液為生理鹽水，注入膨?qū)m液速率為120～250mL/min，膨?qū)m壓力為100～120mmHg。完成膨?qū)m操作后緩慢置入宮腔鏡至患者宮頸口區(qū)域，將宮腔鏡推送至宮腔底部，觀察宮腔內(nèi)部組織器官大小、解剖位置，確定孕囊位置，觀察子宮前峽部與孕囊位置關(guān)系。孕囊周邊行電切環(huán)電凝處理，逐層完成電切操作，操作中需妥善保護(hù)子宮壁，確保孕囊完整清除。創(chuàng)面行電凝止血，如患者出血量較大，則置入雙腔氣囊導(dǎo)尿管行壓迫止血。術(shù)后24h取出雙腔氣囊導(dǎo)尿管，采用縮宮素促進(jìn)宮縮，采用抗菌藥預(yù)防感染。術(shù)后患者定期復(fù)查血β-HCG水平，如下降速度較慢，則肌肉注射甲氨蝶呤、口服米非司酮，定期行超聲檢查，了解孕囊清除情況及宮腔恢復(fù)情況。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)成功率、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者手術(shù)成功率 研究組患者手術(shù)成功率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 研究組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

CSP主要指受精卵著床發(fā)育部位為剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕區(qū)域，大部分患者為內(nèi)生型，發(fā)病初期僅表現(xiàn)為下腹部輕微疼痛、陰道少量出血等先兆流產(chǎn)相關(guān)癥狀，隨孕周增加可導(dǎo)致劇烈腹痛、子宮破裂、大出血，甚至危及患者生命安全[3-4]。臨床研究認(rèn)為，內(nèi)生型CSP患者需在確診后及早終止妊娠，以預(yù)防不良事件發(fā)生。

CSP患者病情相對(duì)兇險(xiǎn)，在確診后建議及早終止妊娠，以預(yù)防各類不良事件發(fā)生，如患者或家屬堅(jiān)持完成妊娠，醫(yī)師需告知可能產(chǎn)生子宮破裂、胎盤(pán)植入、前置胎盤(pán)等風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者如產(chǎn)生此類癥狀仍需終止妊娠。藥物治療為臨床治療CSP的方案，其適應(yīng)癥為生命體征穩(wěn)定、肝腎功能及血常規(guī)檢查結(jié)果正常；早孕期患者不同意接受手術(shù)治療；手術(shù)前可采用藥物進(jìn)行預(yù)處理，以避免妊娠持續(xù)進(jìn)展；手術(shù)治療后β-HCG水平異常，且無(wú)法再次手術(shù)。臨床治療CSP的常規(guī)藥物為甲氨蝶呤，該藥物起效相對(duì)緩慢，患者病情仍持續(xù)進(jìn)展，在藥物治療過(guò)程中醫(yī)師需加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察，動(dòng)態(tài)檢測(cè)HCG水平，如發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)調(diào)整治療方案，重點(diǎn)預(yù)防子宮瘢痕缺損等問(wèn)題，并針對(duì)性預(yù)防瘢痕組織再次種植。手術(shù)治療為CSP的主要治療干預(yù)方案，目前常用的手術(shù)方案包括清宮術(shù)、子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、子宮局部病灶切除術(shù)等，清宮術(shù)可在超聲監(jiān)視下完成，也可利用宮腔鏡清除妊娠物，子宮局部病灶切除及子宮瘢痕修復(fù)可采用腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)方案，子宮切除術(shù)適用于無(wú)生育需求患者及病情危重患者的治療干預(yù)中。傳統(tǒng)清宮術(shù)治療模式存在的主要問(wèn)題為手術(shù)視野不清晰，術(shù)中操作極易損傷機(jī)體健康組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢。宮腔鏡手術(shù)是近年來(lái)臨床治療CSP廣泛應(yīng)用的手術(shù)方案，與傳統(tǒng)清宮術(shù)相比，其主要優(yōu)勢(shì)為手術(shù)視野清晰，醫(yī)師利用宮腔鏡觀察能夠確定孕囊的準(zhǔn)確位置，并可精準(zhǔn)完成手術(shù)相關(guān)操作，有助于減輕手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。宮腔鏡手術(shù)也可顯示孕囊及周邊區(qū)域的血運(yùn)狀態(tài)，醫(yī)師可及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，并能夠通過(guò)電凝等方式有效止血，進(jìn)而減少術(shù)中失血總量。宮腔鏡手術(shù)能夠解決常規(guī)清宮術(shù)操作盲目的問(wèn)題，能夠提高手術(shù)效果及安全性，縮短患者手術(shù)后恢復(fù)的總體時(shí)間，進(jìn)而改善預(yù)后。目前，宮腔鏡相關(guān)技術(shù)日趨成熟完善，宮腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值得到廣泛認(rèn)可，宮腔鏡手術(shù)在CSP患者治療干預(yù)中具有較為突出的應(yīng)用價(jià)值，但該術(shù)式對(duì)醫(yī)師的操作技能水平有比較高的要求，為此醫(yī)師需熟悉CSP的病理組織形態(tài)特點(diǎn)，并熟練掌握宮腔鏡的相關(guān)操作方法，手術(shù)治療過(guò)程中需精準(zhǔn)完成宮腔鏡置入、剝除孕囊及止血等操作，并在術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)患者病情變化，對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，以改善患者術(shù)后恢復(fù)的整體效果。

本研究結(jié)果證實(shí)，研究組患者手術(shù)成功率、手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示宮腔鏡手術(shù)成功率較高，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)時(shí)間。分析原因，甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)為早期內(nèi)生型CSP的常規(guī)治療方案，甲氨蝶呤可誘導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，但可損傷卵巢及子宮。清宮術(shù)采用負(fù)壓吸引、鉗刮等方式清除孕囊，無(wú)法有效分離孕囊，如操作不當(dāng)可誘發(fā)子宮穿孔及大出血[5]。宮腔鏡手術(shù)治療早期內(nèi)生型CSP的主要優(yōu)勢(shì)如下：①宮腔鏡手術(shù)視野清晰，醫(yī)師可準(zhǔn)確定位孕囊，確定孕囊大小及與周邊組織位置關(guān)系。②宮腔鏡手術(shù)中，醫(yī)師可觀察到孕囊周邊血管分布情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)微血管出血，配合電凝止血，可有效預(yù)防大出血，進(jìn)而減少術(shù)中失血量。③宮腔鏡手術(shù)中，醫(yī)師可清晰觀察孕囊組織清除效果，有助于降低孕囊殘留率，并可通過(guò)完成其他宮腔病變的治療，進(jìn)而保證手術(shù)治療的徹底性。④宮腔鏡手術(shù)安全性較高，術(shù)中醫(yī)師采取有效的措施保護(hù)患者子宮內(nèi)膜組織，可最大程度上避免影響患者生育功能，并可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。同時(shí)，宮腔鏡手術(shù)存在特定適用范圍，如孕囊體積過(guò)大，子宮壁菲薄，則可導(dǎo)致手術(shù)視野面積縮小，手術(shù)操作難度增加。為此，醫(yī)師需對(duì)早期內(nèi)生型CSP患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估分析，選擇適宜的手術(shù)治療方案。

綜上分析，早期內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡手術(shù)治療的效果顯著，可減少術(shù)中失血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。同時(shí)，本研究樣本量較少，未組織開(kāi)展地區(qū)內(nèi)多中心數(shù)據(jù)橫向研究，研究流程仍需要完善調(diào)整，早期內(nèi)生型CSP患者采用宮腔鏡手術(shù)治療的機(jī)制仍需深入研究。

參考文獻(xiàn)

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