醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療行為的影響研究

楊 玲 何蓓蓓/ 常州市婦幼保健院

醫(yī)療保障作為國(guó)家和社會(huì)的重要組成部分，其支付方式的改革將深刻影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)策略、醫(yī)生的治療行為以及患者的就醫(yī)選擇。隨著我國(guó)醫(yī)保制度不斷完善，醫(yī)保支付方式的改革已經(jīng)成為醫(yī)保制度改革的核心內(nèi)容，如何確保在新的醫(yī)保支付制度下，既能控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，又能確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，是我們當(dāng)前面臨的重要課題。

一、醫(yī)保支付方式改革概述

醫(yī)保支付方式改革是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保體制改革的重要組成部分，其目的是為了更有效地控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，同時(shí)保障公民基本醫(yī)療需求。改革的核心在于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)之間的支付關(guān)系，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更高質(zhì)量、更高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的醫(yī)療檢查和治療，避免資源浪費(fèi)，從而達(dá)到降低整體醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)效率的目標(biāo)。目前使用較多的醫(yī)保支付方式主要有：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-Service，F(xiàn)FS）、按病例付費(fèi)（Case-based Payment）、按人頭付費(fèi)（Capitation）、按床日付費(fèi)（Per Diem）、綜合支付（Bundled Payment）。

開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，使醫(yī)療資源得到更有效的分配和利用。通過(guò)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供性價(jià)比更高的服務(wù)，可以降低醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，減輕政府、社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（魏先江，2023）；同時(shí)，也有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)，不僅可以鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注患者的實(shí)際治療效果，還能提升患者的整體治療體驗(yàn)，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步向以患者為中心的方向發(fā)展。此外，優(yōu)化支付結(jié)構(gòu)還有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡分配，使患者能夠更加公平地獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保支付方式改革是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，對(duì)于構(gòu)建高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生體系具有深遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)意義。

二、醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療行為的影響

（一）激勵(lì)效應(yīng)

在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生收入與提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量直接相關(guān)，這很可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。然而，新的醫(yī)保支付方式，如診斷相關(guān)組（DRGs）支付、全額預(yù)付制和性能支付，對(duì)醫(yī)療行為可以產(chǎn)生更為積極的激勵(lì)效應(yīng)。

?表1 支付方式的特點(diǎn)

診斷相關(guān)組支付方式鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供高質(zhì)量和高效率的服務(wù)，因?yàn)樵诠潭ǖ闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)下，只有提供高效的服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得利潤(rùn)。這種支付方式促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，而不是簡(jiǎn)單地提供更多的服務(wù)。

全額預(yù)付制則鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供必要且合理的醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與患者的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)使用情況無(wú)關(guān)，這種支付方式可以降低過(guò)度醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊攉@得真正需要的醫(yī)療服務(wù)。

性能支付則直接關(guān)聯(lián)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其服務(wù)的績(jī)效，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的服務(wù)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)績(jī)效不佳，其收入可能會(huì)受到影響。這種支付方式有助于提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平，確保患者獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)。

新的醫(yī)保支付方式也對(duì)醫(yī)療行為產(chǎn)生積極的激勵(lì)效應(yīng)，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展（張伶俐，2023）。

（二）質(zhì)量與效率

醫(yī)保支付方式的改革，特別是與質(zhì)量和效率密切相關(guān)的新型支付方式，如診斷相關(guān)組（DRGs）支付、全額預(yù)付制和性能支付，都以改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率為目的。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式往往重視數(shù)量而忽視質(zhì)量，但新的支付方式將質(zhì)量放在了核心位置。診斷相關(guān)組（DRGs）支付方式，通過(guò)為每個(gè)診斷組設(shè)定一個(gè)固定的支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有限的資源內(nèi)提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這種制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)在控制成本的同時(shí)確保質(zhì)量的雙重挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要更加關(guān)注治療方法、藥物使用和其他醫(yī)療資源的選擇，確保既能滿足患者的需求，又能在成本控制的框架內(nèi)工作。而全額預(yù)付制通過(guò)為每位參保人支付一定的費(fèi)用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重預(yù)防和早期干預(yù)，而不是等待疾病惡化后再進(jìn)行昂貴的治療，這種前瞻性的思考和行動(dòng)方式有助于提高整體的醫(yī)療效率，降低長(zhǎng)期醫(yī)療費(fèi)用（馬燕，2021）。性能支付則通過(guò)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其服務(wù)績(jī)效直接關(guān)聯(lián)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷追求更高的服務(wù)質(zhì)量，這種直接的財(cái)務(wù)激勵(lì)可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)力，使其始終保持在提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最前沿。這些支付方式的改革有一個(gè)共同點(diǎn)，即對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與效率的重視，預(yù)示著未來(lái)醫(yī)療行為將更加注重患者的實(shí)際需求和醫(yī)療資源的合理使用。

然而，這些新型支付方式也帶來(lái)一系列的挑戰(zhàn)。例如，診斷相關(guān)組（DRGs）支付可能導(dǎo)致過(guò)度診療和忽視個(gè)體患者的特定需要，因?yàn)樗鼘⑨t(yī)療服務(wù)歸納為固定的診斷組；全額預(yù)付制可能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在盡量控制成本的同時(shí)，降低某些治療的效果；性能支付則可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度關(guān)注可測(cè)量的指標(biāo)，而忽視難以量化的個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。為了確保這些支付方式真正實(shí)現(xiàn)其改善醫(yī)療質(zhì)量與效率的目的，醫(yī)療政策制定者和執(zhí)行者需要密切關(guān)注其實(shí)際效果，持續(xù)進(jìn)行調(diào)整，確保它們真正為患者和整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)最大的價(jià)值。

（三）資源分配

醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)療資源分配產(chǎn)生顯著影響，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式可能導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理分配，因?yàn)樗膭?lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供盡可能多的服務(wù)來(lái)獲得更多的收入（常媚，2021）。而新的支付方式都旨在更合理地分配醫(yī)療資源。診斷相關(guān)組（DRGs）支付方式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在固定的支付標(biāo)準(zhǔn)下為患者提供服務(wù)，這促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注如何合理使用有限的資源來(lái)滿足患者的需求。全額預(yù)付制則鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供必要和合理的醫(yī)療服務(wù)，而不是無(wú)休止地提供昂貴的治療，這有助于確保醫(yī)療資源被分配到那些真正需要的地方。性能支付通過(guò)與績(jī)效關(guān)聯(lián)來(lái)確定支付標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量的服務(wù)，這種方式確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得更多的資源，從而進(jìn)一步提高整體醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。為了更直觀地說(shuō)明這些支付方式對(duì)資源分配的影響，表2 列示了四種支付方式及其資源分配方向，從中可以看出，新的醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療資源的合理分配起到積極的促進(jìn)作用，有助于確保醫(yī)療資源被分配到真正需要的地方。

?表2 四種支付方式及其資源分配方向

（四）患者滿意度

患者滿意度作為醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵指標(biāo)，直接反映出醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效果。隨著醫(yī)保支付方式的改革，患者滿意度的考量越發(fā)受到重視，在傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療服務(wù)的提供往往是偏重?cái)?shù)量，可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量受到忽視，從而影響患者的滿意度（陳晨，2022）。而新的支付方式更加關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和患者的實(shí)際需求。診斷相關(guān)組（DRGs）支付方式鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供高質(zhì)量和高效率的服務(wù)，這不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的效果，還可以增加患者的信任度和滿意度。全額預(yù)付制鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要和合理的醫(yī)療服務(wù)，這有助于減少過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象，讓患者感到更加安心。而性能支付直接將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其服務(wù)績(jī)效關(guān)聯(lián)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷追求更高的服務(wù)質(zhì)量，從而滿足患者的期望和需求。因此，新的醫(yī)保支付方式有助于提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的人性化，這不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的整體水平，還能進(jìn)一步鞏固醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信任關(guān)系，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

三、醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中醫(yī)療行為的優(yōu)化路徑

（一）加強(qiáng)培訓(xùn)與教育

在醫(yī)保支付方式改革的背景下，加強(qiáng)醫(yī)療人員的培訓(xùn)與教育顯得尤為重要。因?yàn)樾碌闹Ц稒C(jī)制往往要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有限的資源下提供更高質(zhì)量的服務(wù)，這就對(duì)醫(yī)療人員的專業(yè)能力和服務(wù)意識(shí)提出了更高的要求。培訓(xùn)與教育不僅能夠提高醫(yī)療人員的專業(yè)技能，而且能幫助他們適應(yīng)改革帶來(lái)的新的挑戰(zhàn)和需求。例如，診斷相關(guān)組（DRGs）支付方式要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在固定的支付標(biāo)準(zhǔn)下為患者提供服務(wù)，這就需要醫(yī)療人員更加注重疾病的早期診斷和治療，以及對(duì)患者的全程管理（韓優(yōu)莉，2021）。而這些都需要通過(guò)培訓(xùn)與教育來(lái)加以實(shí)現(xiàn)。新的支付方式也可以為醫(yī)療人員提供更多的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)機(jī)會(huì)。他們可以通過(guò)培訓(xùn)了解到最新的醫(yī)療技術(shù)和治療方法，從而不斷提高自己的專業(yè)能力。同時(shí)，培訓(xùn)與教育也有助于培養(yǎng)醫(yī)療人員的服務(wù)意識(shí)，使他們更加注重患者的需求和滿意度，這不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還能提升患者的信任度和忠誠(chéng)度。因此，加強(qiáng)培訓(xùn)與教育是醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中醫(yī)療行為優(yōu)化的關(guān)鍵路徑之一，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)和提高患者滿意度具有至關(guān)重要的作用。

（二）完善內(nèi)部審查機(jī)制

醫(yī)保支付方式的改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作方式提出了新的要求，尤其是在資源分配和服務(wù)質(zhì)量上。為了確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與效率，完善內(nèi)部審查機(jī)制顯得尤為關(guān)鍵，一個(gè)有效的內(nèi)部審查機(jī)制可以確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)服務(wù)都符合規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，從而確?；颊叩玫礁哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)（王堅(jiān)強(qiáng)、王奕婷，2021）。此外，一個(gè)完善的審查機(jī)制還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療服務(wù)中的問(wèn)題，從而避免不必要的損失和風(fēng)險(xiǎn)。例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)內(nèi)部審查來(lái)確保醫(yī)療服務(wù)的合理性，避免過(guò)度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。同時(shí)，內(nèi)部審查也可以評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的效果，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步改進(jìn)提供有力的依據(jù)。表3展示審查內(nèi)容及其作用，從中可以看出，完善內(nèi)部審查機(jī)制在醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中起到關(guān)鍵作用。它不僅可以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，還為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改進(jìn)提供有力的支撐，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視內(nèi)部審查機(jī)制的建設(shè)和完善，確保其在醫(yī)保支付方式改革中發(fā)揮應(yīng)有的作用。

（三）深化與醫(yī)保部門(mén)的合作

醫(yī)保部門(mén)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密合作在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保資源合理使用中起到?jīng)Q定性的作用。隨著醫(yī)保支付方式的逐步改革，兩者之間的合作不僅局限于簡(jiǎn)單的支付流程，更涉及深度的信息共享、數(shù)據(jù)分析和聯(lián)合管理。為了更好地適應(yīng)改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)的深度合作顯得尤為重要，這種合作能夠幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保政策的動(dòng)向，更高效地管理醫(yī)療資源，并為醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)提供有力支持（潘開(kāi)虎、鄧德強(qiáng)，2019）。例如，醫(yī)保部門(mén)可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同建立一個(gè)動(dòng)態(tài)的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)時(shí)更新醫(yī)保政策和醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，從而幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地進(jìn)行決策。表4 展示了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)深化合作的重要性，從中可以看出，與醫(yī)保部門(mén)的深度合作在醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程中具有多方面的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值，它不僅有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地適應(yīng)改革帶來(lái)的挑戰(zhàn)，還能為醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)保資源的合理使用提供有力的支撐。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極與醫(yī)保部門(mén)建立并深化合作關(guān)系，確保兩者的合作在醫(yī)保支付方式改革中發(fā)揮最大的價(jià)值。

?表3 審查內(nèi)容及其作用

（四）提高患者參與度

隨著醫(yī)保支付方式的持續(xù)改革，患者參與度逐漸被視為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的重要手段。提高患者參與度意味著讓患者在醫(yī)療決策中扮演更加積極的角色，從而使醫(yī)療服務(wù)更加貼合患者的實(shí)際需求，在新的支付方式下，患者的反饋和滿意度直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)收益，因此鼓勵(lì)患者參與已成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力的方向。通過(guò)提供更加透明的醫(yī)療信息、建立有效的溝通渠道以及引入患者滿意度調(diào)查等方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅可以更好地了解患者的需求，還能根據(jù)患者的反饋持續(xù)優(yōu)化服務(wù)。例如，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)在都引入數(shù)字化的患者管理系統(tǒng)，允許患者在線預(yù)約、查詢醫(yī)療記錄和提供反饋，這些措施都大大提高了患者就醫(yī)的便利性和滿意度。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)患者參與的方式，提高患者對(duì)治療方案的理解和接受度，從而提高治療效果。更重要的是，患者參與可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者建立形成良好的醫(yī)患關(guān)系，這不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，還為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革中取得更好的經(jīng)濟(jì)效益創(chuàng)造有利條件。

醫(yī)保支付方式改革是當(dāng)今醫(yī)療體系中的一項(xiàng)重大變革，其目標(biāo)是確?；颊攉@得更高質(zhì)量、更高效率的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供服務(wù)的過(guò)程中實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。醫(yī)保支付方式改革是一個(gè)系統(tǒng)性、復(fù)雜性的過(guò)程，它需要醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及其他相關(guān)方的共同努力和合作，只有這樣，改革才能夠真正實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)，為全社會(huì)創(chuàng)造更大的價(jià)值。