補腎促排卵湯對反復移植失敗患者卵子質(zhì)量及體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局的影響

崔陽陽，田豐，王文華

不孕癥是臨床常見的一種疾病，指結(jié)婚1 年以上，性生活正常且未采取任何避孕措施而未懷孕，不孕癥不僅嚴重影響夫妻感情、家庭和睦，同時還會給患者身心帶來嚴重傷害［1］。目前體外受精-胚胎移植（IVF-ET）已成為不孕癥治療的主要手段之一，但影響IVF-ET 的主要因素包括胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性和移植技術(shù)［2］。胚胎質(zhì)量對IVF-ET 的結(jié)局起到重要的作用，胚胎質(zhì)量差也是造成胚胎移植失敗的主要原因，而卵母細胞的質(zhì)量對受精和早期胚胎發(fā)育有重要影響［3］。中醫(yī)認為“腎藏精，主生殖”，不孕患者以腎氣虛為主，因此在輔助治療上應運用補腎中藥改善女性生殖功能［4］。補腎促排卵湯在中醫(yī)中是補腎調(diào)周的名方。有研究顯示，該方主要由當歸、白芍、熟地黃等組成，通過補腎誘發(fā)排卵［5］?；诖?，本研究將補腎促排卵湯用在反復移植失敗再次接受IVF-ET 治療的患者中，探討其治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2021 年1 月于晉中嬰泰婦產(chǎn)醫(yī)院生殖醫(yī)學科因反復移植失敗再次接受IVF-ET 治療的86 例患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察租，每組各43 例。診斷標準：符合西醫(yī)《婦產(chǎn)科學》［6］中有規(guī)律、無避孕、性生活持續(xù)1 年以上未孕。中醫(yī)辨證標準參考《中醫(yī)婦科學》［7］，腎虛證；主癥經(jīng)色暗淡或經(jīng)質(zhì)稀、腰膝酸軟、足跟痛、陰道干澀；次癥性欲減退、頭暈耳鳴、盜汗、潮熱；舌質(zhì)淡、苔白，兩尺脈沉遲。納入標準：（1）符合以上中西醫(yī)診斷標準；（2）年齡≤40 歲；（3）行黃體期長方案IVF-ET 助孕；（4）胚胎反復移植失?。ㄔ贗VF-ET 周期中，40 歲以下女性經(jīng)過至少3 次新鮮或冷凍胚胎移植周期，移植4 個高質(zhì)量胚胎后均未獲臨床妊娠）；（5）獲得醫(yī)院倫理審查委員會審核批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能異常；（2）合并嚴重肝、腎、肺等疾病者；（3）患有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等疾病者；（4）患有嚴重的心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組反復移植失敗患者一般資料比較（±s）

表1 觀察組與對照組反復移植失敗患者一般資料比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)43 43年齡（歲）32.49 ± 5.19 33.59 ± 5.34 0.969 0.336病程（年）3.59 ± 0.51 3.47 ± 0.55 1.049 0.297流產(chǎn)次數(shù)3.24 ± 1.02 3.41 ± 1.03 0.769 0.444

1.2 方法 入組后，對照組在IVF-ET 前月經(jīng)第2～3 天給予促性腺激素促排卵（羅克曼，德國Roche Diagnostics GmbH，注冊證號S20171010），根據(jù)患者年齡、體重、血清激素水平等綜合決定促排卵啟動劑量，5 d 后根據(jù)卵泡生長情況給予調(diào)整，當卵泡直徑≥14 mm 時加用醋酸西曲瑞克（思則凱，法國Pierre Fabre Medicament Production， Aquitaine Pharm International，注冊證號 H20140476），當≥3 個卵泡直徑達18 mm 時，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（寧波人健藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H33021020）250 μg 進行扳機，于36 h 后行取卵術(shù)，取卵后第3 天移植1～2 枚卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎，肌注黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字H33020828；1 ml∶20 mg），每天40 mg 持續(xù)至移植后10 d，檢測血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG），＞20 mIU/ml 表示著床成功，治療3 個月經(jīng)周期，失敗則停止治療。觀察組在IVF-ET 治療中所用藥物、劑量及其他研究步驟同對照組，并在此基礎上于移植前月經(jīng)周期黃體生成素峰值時開始給予補腎促排卵湯（熟地黃10 g、丹參10 g、當歸12 g、白芍15 g、茯苓5 g、菟絲子10 g、山藥12 g、黃芪15 g、茯苓8 g，紅花6 g，五靈脂10 g），每日1 劑，水煎早晚分服，經(jīng)期停用，治療3 個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標 （1）對比2 組患者治療前及治療3 個月經(jīng)周期后中醫(yī)癥候評分［8］，主要以主癥經(jīng)色暗淡、腰膝酸軟、陰道干澀為主，0 分為無，1 分為輕度，2 分為中度，3 分為重度，評分越高，說明癥狀越重。（2）對比2 組患者移植后第12 天及3 周后性激素水平，抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心（3 000 r/min，10 min，r=8 cm）后取血清。采用免疫吸附法（試劑盒由上海領(lǐng)潮生物科技有限公司提供）測定血清孕酮（progesterone， P）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH）、雌二醇（estradiol， E2）水平。（3）對比2 組患者治療前及治療期間排卵日子宮內(nèi)膜厚度及血流影像，采用彩色多普勒超聲（大為醫(yī)療江蘇有限公司）檢查子宮內(nèi)膜厚度；將脈沖多普勒取樣容積放置于子宮動脈血流信號處，聲速與血流夾角＜60°并計算出子宮動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）、搏動指數(shù)（pulsation index， PI）。（4）記錄并觀察2 組患者卵子成熟率（成熟卵子數(shù)量/所有卵子數(shù)）、受精率（受精卵數(shù)量/所有卵子數(shù)）、優(yōu)質(zhì)胚胎率（優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)量/所有胚胎數(shù)量，優(yōu)質(zhì)胚胎采用形態(tài)法評價，即胚胎形態(tài)漂亮、細胞均勻度好、碎片率低的評分高）、卵裂率（分裂成胚胎的受精卵數(shù)量/所有受精卵數(shù)量×100%）和平均獲得卵子數(shù)量。（5）隨訪12 個月，對比2 組患者妊娠結(jié)局，記錄2 組患者臨床妊娠率、妊娠高血壓發(fā)生率、早期流產(chǎn)率、胎兒早產(chǎn)率、分娩孕周、妊娠糖尿病發(fā)生率、新生兒1 min Apgar評分、新生兒體重。

1.4 統(tǒng)計學處理 選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以±s 表示，2 組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較 治療前2 組患者中醫(yī)癥候評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者經(jīng)色暗淡、腰膝酸軟、陰道干澀各項評分均低于治療前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較（分，±s）

表2 觀察組與對照組患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較（分，±s）

注：與治療前比較aP＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)43 43經(jīng)色暗淡治療前1.96 ± 0.32 1.95 ± 0.35 0.138 0.890治療后0.76 ± 0.21a 1.36 ± 0.24a 12.337＜0.001腰膝酸軟治療前1.89 ± 0.34 1.91 ± 0.29 0.293 0.770治療后0.56 ± 0.11a 0.79 ± 0.15a 8.108＜0.001陰道干澀治療前2.21 ± 0.54 2.25 ± 0.55 0.340 0.735治療后1.12 ± 0.36a 1.42 ± 0.45a 3.414 0.001

2.2 觀察組與對照組患者移植后第12 天及3 周性激素水平變化比較 移植后第12 天時，2 組患者性激素素水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；移植后第3 周時，2 組患者P、E2水平高于治療前，F(xiàn)SH 低于治療前，觀察組P、E2水平高于對照組，F(xiàn)SH 低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組與對照組患者移植后第12 天及第3 周性激素水平變化比較（±s）

表3 觀察組與對照組患者移植后第12 天及第3 周性激素水平變化比較（±s）

注：與移植后第12 天比較aP＜0.05；P 為孕酮，F(xiàn)SH 為卵泡刺激素，E2 為雌二醇

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)43 43 P（μg/L）移植后第12 天7.86 ± 1.52 7.49 ± 1.24 1.237 0.220移植后第3 周21.56 ± 2.34a 15.57 ± 3.46a 9.404＜0.001 FSH（IU/L）移植后第12 天13.59 ± 3.54 13.27 ± 3.51 0.421 0.675移植后第3 周5.21 ± 0.86a 5.86 ± 0.79a 3.650＜0.001 E2（μg/L）移植后第12 天29.34 ± 4.61 30.12 ± 4.21 0.819 0.415移植后第3 周38.46 ± 5.24a 34.53 ± 4.15a 3.855＜0.001

2.3 觀察組與對照組患者治療前及排卵日子宮內(nèi)膜厚度及血流影像比較 2 組患者治療前及排卵日子宮內(nèi)膜厚度及血流影像指標對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；排卵日2 組患者子宮內(nèi)膜厚度厚于治療前，PI、RI 均低于治療前，觀察組子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組，PI、RI 低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組與對照組患者治療前及排卵日子宮內(nèi)膜厚度及血流影像（±s）

表4 觀察組與對照組患者治療前及排卵日子宮內(nèi)膜厚度及血流影像（±s）

注：與治療前比較aP＜0.05；PI 為搏動指數(shù)，RI 為阻力指數(shù)

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)43 43子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前8.36 ± 1.22 8.21 ± 1.25 0.563 0.575 PI RI排卵日14.89 ± 1.57a 19.40 ± 1.74a 12.619＜0.001排卵日9.42 ± 1.21a 8.74 ± 1.35a 2.451 0.016治療前2.56 ± 0.71 2.47 ± 0.81 0.548 0.585排卵日1.82 ± 0.59a 2.13 ± 0.61a 2.395 0.019治療前1.52 ± 0.33 1.53 ± 0.42 0.123 0.903

2.4 觀察組與對照組患者治療后卵子質(zhì)量比較 2 組患者卵子成熟率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、卵裂率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組受精率、平均獲得卵子數(shù)多于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 觀察組與對照組患者治療后卵子質(zhì)量比較（±s）

表5 觀察組與對照組患者治療后卵子質(zhì)量比較（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)43 43卵子成熟率（%）90.70 ± 5.74 88.62 ± 5.51 1.714 0.090受精率（%）86.05 ± 10.21 65.12 ± 8.46 10.351＜0.001優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）30.23 ± 5.26 27.94 ± 5.91 1.898 0.061卵裂率（%）97.67 ± 2.05 96.74 ± 3.47 1.513 0.134平均獲得卵子數(shù)（個）12.37 ± 2.34 10.25 ± 2.19 4.338＜0.001

2.5 觀察組與對照組患者妊娠結(jié)局比較 觀察組臨床妊娠率、分娩孕周、新生兒1 min Apgar 評分、新生兒體重均高于對照組（P＜0.05），早期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05）；2 組患者妊娠高血壓、妊娠糖尿病發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 觀察組與對照組患者妊娠結(jié)局比較［例（%）， ±s］

表6 觀察組與對照組患者妊娠結(jié)局比較［例（%）， ±s］

組別觀察組對照組χ2/t 值P 值臨床妊娠23（53.48）13（30.23）4.778 0.029早期流產(chǎn)2（8.69）8（34.78）4.074 0.044早產(chǎn)1（4.34）6（26.08）3.888 0.049分娩孕周（周）38.59 ± 1.21 36.41 ± 0.98 9.181＜0.001妊娠高血壓1（4.34）2（8.69）0.354 0.557妊娠糖尿病2（8.69）3（13.04）0.212 0.645新生兒體重（kg）3.05 ± 0.42 2.64 ± 0.40 4.635＜0.001新生兒1 min Apgar評分（分）8.03 ± 1.03 7.21 ± 1.10 3.568 0.001

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前不孕癥在全球困擾接近十分之一的育齡夫妻，成為全球范圍內(nèi)待解決的醫(yī)學和社會問題［9］。IVF-ET 是治療不孕癥的常用方法，但IVF-ET 的妊娠率受到年齡、卵泡質(zhì)量等因素的影響［10］。古代醫(yī)書中將此類現(xiàn)象歸為“不孕”范疇［11］，《傅青主女科》中記載“經(jīng)水出諸于腎，腎藏精，主生殖”。中醫(yī)理論認為腎中陰陽的正常轉(zhuǎn)化是排卵必備的條件，腎精不足則氣化無力，卵泡不能正常排出，因此孕育胚胎的前提是腎陰陽平衡，因此在治療原則上應以溫補腎陽為主［12］。補腎促排卵湯是從“中藥人工周期”法中的排卵湯化裁而來，可通過補腎誘發(fā)排卵［13］。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥候評分低于對照組，移植后第3 周時性激素水平、排卵日子宮內(nèi)膜厚度厚于對照組，子宮血流改善優(yōu)于對照組，提示補腎促排卵湯運用于反復移植失敗患者中，能減輕患者癥狀，改善患者性激素水平及子宮血流循環(huán)，增加患者子宮內(nèi)膜厚度?？紤]原因為，不孕癥證型屬于“腎虛”，而補腎促排卵湯適應此類患者的需求［14］。該方主要以當歸、白芍進行滋陰養(yǎng)血，補充腎中癸水不足；熟地方可進行益精填髓，覆盆而骨精；丹參、茯苓、菟絲子以補腎助陽之功效；紅花、茯苓、五靈脂可促進氣血運行，茯苓理氣疏肝，山藥健脾利胃。諸藥方共奏補腎健脾助孕之用［15］。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，熟地黃能增強促性腺激素的釋放，紅花能改善微循環(huán)，增加子宮血流量，從而改善腎陽虛癥狀［16］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組受精率高于對照組，平均獲得卵子數(shù)多于對照組，觀察組臨床妊娠率、分娩孕周、新生兒1 min Apgar 評分、新生兒體重均高于對照組，早期流產(chǎn)率、胎兒早產(chǎn)率均低于對照組，提示補腎促排卵湯運用于反復移植失敗患者中，能提高患者卵子質(zhì)量，降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率?？紤]原因為，隨著IVF-ET 治療次數(shù)的增多，患者出現(xiàn)精神緊張、焦慮等不良情緒，導致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，影響到卵泡的發(fā)育和成熟、黃體形成和退化等過程［17］。由于患者激素水平下降，會導致卵泡數(shù)、成熟卵子數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度下降，而補腎促排卵湯具有填精養(yǎng)血、滋補肝腎、溫腎助陽、促進排卵、改善激素的作用，能增加竇卵泡對FSH 的敏感性，降低促性腺激素的使用時限及使用總量，提高卵子質(zhì)量及優(yōu)質(zhì)胚胎率，從而提高臨床妊娠率，降低早期流產(chǎn)率，改善妊娠結(jié)局［18］。

綜上所述，將補腎促排卵湯運用于反復移植失敗再次接受IVF-ET 患者的治療中，能改善患者中醫(yī)癥候評分，促進血流循環(huán)，提高性激素水平及卵子質(zhì)量，從而降低妊娠不良結(jié)局發(fā)生率，值得臨床推廣應用。