Bobath 康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中后肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能效果分析

奚娟，喬嬌嬌，陳璐

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome， SHS）是腦卒中后患者常見偏癱類型之一，發(fā)生率高達(dá)70%，多發(fā)生在單側(cè)上肢，也可發(fā)生在雙側(cè)上肢［1-2］。該病主要為腦卒中后患者中樞神經(jīng)受損，受損處血管運(yùn)行功能異常、患側(cè)肢體長(zhǎng)時(shí)間處于下垂?fàn)顟B(tài)，進(jìn)而無法形成良好的血液循環(huán)并促進(jìn)區(qū)域性神經(jīng)炎癥反應(yīng)發(fā)生所致，同時(shí)治療過程中輸注液體外漏也會(huì)導(dǎo)致SHS 發(fā)生［3-5］。SHS 多發(fā)生在腦卒中后2 周至3 個(gè)月，患者以局部疼痛、出汗、水腫及活動(dòng)功能受限為主要臨床特征，是腦卒中患者預(yù)后不良的常見危險(xiǎn)因素［6-7］。雖然SHS 為腦卒中患者的常見后遺癥，臨床上改善該后遺癥的方法主要包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、骨髓刺激等，治療效果并不顯著［8-9］。Bobath 康復(fù)訓(xùn)練主要是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，將運(yùn)動(dòng)控制與感知輸入運(yùn)用于康復(fù)鍛煉中的干預(yù)手段，是目前在腦卒中患者治療過程中的常用干預(yù)方案［10-11］。因此，本研究將Bobath 康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于SHS 干預(yù)中，研究其對(duì)SHS 干預(yù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法選取2022 年4 月至2023 年1 月南通市第三人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院）康復(fù)科收治的110 例腦卒中后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中符合《2016 版中國(guó)腦血管疾病診治指南與共識(shí)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，SHS 符合《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》［13］中Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75 歲；（3）入組前病情穩(wěn)定，能夠完成日常交流；（4）自行確認(rèn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中發(fā)病次數(shù)在2 次及以上；（2）合并老年癡呆、抑郁癥等認(rèn)知功能障礙或精神疾??；（3）因肩周炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、頸椎病等其他疾病引發(fā)的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；（4）由顱腦脊髓外傷等因素所致的SHS。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）死亡；（2）病情轉(zhuǎn)危重送入ICU 治療；（3）依從性低；（4）自行退出；（5）非計(jì)劃出院或轉(zhuǎn)院。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究通過南通市第三人民醫(yī)院（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院）倫理審核（EL2023012）

表1 研究組和對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法 對(duì)2 組患者均實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理，方法為：在為患者實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)、健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)的同時(shí)，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)的屈曲伸展，腕關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等，15～30 min/次，2 次/d。然后采用溫、壓、觸、痛刺激的方式刺激患者上肢肌肉收縮，以此提升患者上肢肌肉力量，30 min/次，3～5 次/周。研究組在上述基礎(chǔ)上實(shí)施Bobath 康復(fù)訓(xùn)練。（1）成立干預(yù)小組。由研究者擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)聯(lián)合小組成員制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。小組成員包括：①康復(fù)醫(yī)師1 名，負(fù)責(zé)制定Bobath 康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)計(jì)劃，并對(duì)小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)、考核；②護(hù)士長(zhǎng)1 名，負(fù)責(zé)根據(jù)臨床實(shí)際情況為小組成員安排干預(yù)任務(wù)，并對(duì)康復(fù)訓(xùn)練落實(shí)情況進(jìn)行檢查；③臨床工作時(shí)間滿2 年且具有護(hù)士證的護(hù)士5 名，接受相關(guān)培訓(xùn)且考核合格后，依據(jù)臨床干預(yù)計(jì)劃對(duì)患者落實(shí)康復(fù)訓(xùn)練。（2）康復(fù)訓(xùn)練方案。①康復(fù)狀態(tài)評(píng)估。小組成員中康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者患側(cè)手指、前臂、肘、肩胛帶等上肢各部位的運(yùn)動(dòng)及肌肉功能進(jìn)行評(píng)估，并與其健側(cè)上肢各部位功能進(jìn)行對(duì)比。②肩胛帶調(diào)整。康復(fù)醫(yī)師位于患者患側(cè)，一只手扣住患者的胸大肌、另一只手握住其肩胛骨，松動(dòng)其患側(cè)肩胛骨，改善其肩胛骨內(nèi)收、上肢肱骨頭內(nèi)旋癥狀。然后，康復(fù)醫(yī)師一只手置于患者患側(cè)肩胛骨下角、另一只手置于上肢三角肌后部，引導(dǎo)其進(jìn)行肩胛骨的內(nèi)收、前伸運(yùn)動(dòng)，輕叩和拍打患側(cè)肩胛部位肌肉、關(guān)節(jié)，托起肱骨頭使患者進(jìn)行手臂伸直、外展運(yùn)動(dòng)。③肘關(guān)節(jié)干預(yù)?？祻?fù)醫(yī)師位于患者患側(cè)，一只手握住患側(cè)上肢手腕部、另一只手置于肘關(guān)節(jié)肱三頭肌處，使患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)略背屈、前臂后旋，向肱骨遠(yuǎn)端牽拉患者肱三頭肌，同時(shí)引導(dǎo)其手臂向上抬舉，使其進(jìn)行屈肘、屈肩上舉外展動(dòng)作，當(dāng)患者肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)盡量保持機(jī)體處于伸展?fàn)顟B(tài)。④前臂肌肉調(diào)整?？祻?fù)醫(yī)師位于患者患側(cè)，一只手握住患者手掌、另一只手置于前臂肱橈肌處，使其前臂外旋，對(duì)其前臂肌肉進(jìn)行松解。⑤指關(guān)節(jié)練習(xí)。輔助患者在不同體位狀態(tài)下，對(duì)身邊的各種物件進(jìn)行抓、捏、推、拉、提等動(dòng)作。⑥患者取坐位，雙側(cè)手掌五指張開支撐在身體兩側(cè)，保持雙側(cè)上肢外展、前臂旋后、手臂伸直，然后左右移動(dòng)上身重心，以促進(jìn)肩胛帶活動(dòng)。所用干預(yù)方法控制在5～10 min，總體干預(yù)時(shí)間控制在30～60 min。2 組患者均連續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) （1）上肢功能。干預(yù)前后，采用Fugl-Meyer 量表（Fugl-Meyer assessment， FMA）［14］進(jìn)行評(píng)估，該量表共33 個(gè)條目，評(píng)分范圍為0～66 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者上肢功能越好。（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。干預(yù)前后，采用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)前屈、后伸及外展角度。（3）上肢肩手關(guān)節(jié)功能活動(dòng)損傷程度。干預(yù)前后，采用肩手綜合征評(píng)定量表（shoulder hand syn drome score， SHSS）［15］進(jìn)行評(píng)估，該量表滿分14 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者上肢肩手關(guān)節(jié)功能活動(dòng)損傷程度越嚴(yán)重。（4）患側(cè)上肢痙攣程度。干預(yù)前后，采用改良Ashworth 量表［16］評(píng)估患者患側(cè)上肢肌張力，將肌張力由正常到重度痙攣分別予以0 級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)施數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示并行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用±s 表示并行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組上肢功能評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 干預(yù)后，2 組患者FMA 評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展角度均大于干預(yù)前，且研究組大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組和對(duì)照組上肢功能評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

表2 研究組和對(duì)照組上肢功能評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s）

注：與干預(yù)前相比aP＜0.05；FMA 為Fugl-Meyer 量表

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)55 55 FMA 評(píng)分（分）干預(yù)前24.18 ± 5.59 23.73 ± 5.20 0.437 0.663干預(yù)后47.95 ± 6.71a 39.36 ± 6.53a 6.804＜0.001前屈（°）干預(yù)前45.38 ± 4.61 46.13 ± 5.28 0.794 0.429干預(yù)后137.55 ± 9.65a 98.36 ± 8.55a 22.542＜0.001后伸（°）干預(yù)前14.29 ± 3.05 14.84 ± 2.95 0.961 0.339干預(yù)后39.18 ± 3.66a 28.40 ± 3.48a 15.830＜0.001外展（°）干預(yù)前41.76 ± 5.41 40.86 ± 6.29 0.805 0.423干預(yù)后98.51 ± 8.74a 79.53 ± 7.67a 12.104＜0.001

2.2 研究組和對(duì)照組SHSS 評(píng)分比較 干預(yù)后，2 組患者SHSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組和對(duì)照組SHSS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 研究組和對(duì)照組SHSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與干預(yù)前相比aP＜0.05；SHSS 為肩手綜合征評(píng)定量表

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)55 55干預(yù)前10.25 ± 1.36 10.71 ± 1.69 1.573 0.119干預(yù)后3.32 ± 0.65a 4.75 ± 0.77a 10.524＜0.001

2.3 研究組和對(duì)照組患側(cè)上肢痙攣程度比較 干預(yù)前，2 組患者中不同Ashworth 分級(jí)的患者占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組Ashworth分級(jí)0～Ⅰ+級(jí)患者占比高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組和對(duì)照組患側(cè)上肢Ashworth 分級(jí)比較［例（%）］

3 討論

腦卒中是一種病情發(fā)展極為迅速的神經(jīng)內(nèi)科疾病，在臨床上較為常見，患者治療后仍具有較高的偏癱風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響［17］。SHS 是腦卒中后偏癱中的常見類型，以手水腫及肩部、手指、手腕等關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀，不僅會(huì)限制患者的行動(dòng)能力，還會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［18］。目前，臨床上用于治療SHS 的方法較多，但缺少明確的干預(yù)方案，Bobath 健康訓(xùn)練又被稱為神經(jīng)發(fā)育干預(yù)，為常見干預(yù)手段，主要指通過輔助患者選擇不同體位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，以提升核心肌群穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)方法［19］。

有研究表明，Bobath 健康訓(xùn)練可提升腦卒中偏癱患者的上肢功能及手功能［20］。本研究結(jié)果證實(shí)，干預(yù)后，2 組患者FMA 評(píng)分及肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展角度均大于干預(yù)前，且研究組大于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似。提示經(jīng)過科學(xué)治療及基礎(chǔ)護(hù)理后，腦卒中后SHS 患者的上肢功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度可得到改善，但實(shí)施Bobath 健康訓(xùn)練后改善效果更為明顯。分析原因?yàn)椋涸谝酝Ｒ?guī)腦卒中患者健康訓(xùn)練中，主要以患側(cè)肢體被動(dòng)鍛煉及健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體的鍛煉模式為主，在本研究的Bobath 健康訓(xùn)練中，以提升患者主動(dòng)鍛煉能力為主，相比被動(dòng)鍛煉能夠促進(jìn)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)患者患側(cè)上肢的神經(jīng)肌肉產(chǎn)生刺激，使其患側(cè)上肢的肌肉功能得到強(qiáng)化，因此提升了患肢運(yùn)動(dòng)功能。

同時(shí)，本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，2 組患者SHSS評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組低于對(duì)照組。提示治療加護(hù)理可提升腦卒中后SHS 患者的上肢肩手關(guān)節(jié)功能并降低活動(dòng)損傷程度，聯(lián)合Bobath 康復(fù)訓(xùn)練可進(jìn)一步提升改善效果。此外，本研究中研究組干預(yù)后患側(cè)上肢痙攣程度也低于對(duì)照組。

綜上所述，在基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施Bobath 康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)改善腦卒中后SHS 患者的上肢功能具有良好療效，同時(shí)還有利于提升患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解患者患側(cè)上肢痙攣癥狀及降低肩手關(guān)節(jié)功能活動(dòng)損傷程度。