以時間為節(jié)點的鏈式急救流程在多發(fā)性創(chuàng)傷患者中的臨床觀察

張佳慶，戚溪梅，徐麗娟

多發(fā)性創(chuàng)傷是指同一因素所致身體2 處及以上創(chuàng)傷，多為意外性傷害。該疾病存在病情危急、發(fā)展較快等特點，臨床上受時間、環(huán)境、人員等不確定因素影響，易導致?lián)尵炔患皶r［1］。查閱既往文獻發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性創(chuàng)傷由于職責落實不到位，導致無法保證急診患者的快速處置［2］。鏈式護理能夠有效地使護理人員工作緊密銜接，雖解決部分操作問題，但仍有部分護理人員不明確何時操作何種護理措施，而時間節(jié)點管理是將一項復雜的工作內(nèi)容按照任務和時間分割細化成多個節(jié)點，使護理人員明確各時間節(jié)點的任務和崗位職責，實現(xiàn)操作流程化、規(guī)范化，進而提高工作效率和保證工作安全［3］。既往時間節(jié)點管理主要應用于企業(yè)管理，以提高企業(yè)員工對本職工作的責任心［4］。本研究在既往鏈式流程管理的基礎上融合時間管理，觀察以時間為節(jié)點的鏈式急救流程在急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法選取2019 年5 月至2022 年5 月淮安市第一人民醫(yī)院收治的80 例急診多發(fā)性創(chuàng)傷患者作為研究對象，并采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組各40 例。納入標準：（1）經(jīng)診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷；（2）受傷至接受急救時間≤1 h；（3）創(chuàng)傷嚴重度評分（injury severity score，ISS）≥16 分；（4）溝通能力正常；（5）患者和家屬對本次調(diào)查知情同意。排除標準：（1）院前死亡；（2）妊娠、哺乳期；（3）免疫系統(tǒng)功能障礙；（4）合并凝血功能障礙；（5）合并感染；（6）中途轉(zhuǎn)院治療。研究組中男女比例20∶20，年齡22～59 歲［（43.01 ± 3.98）歲］；受傷類型：高處墜落傷12 例，車禍傷13 例、重物砸傷7 例，跌傷7 例，刀刺傷1 例。對照組中男女比例19∶21；年齡21～59 歲［（42.79 ± 4.01）歲］；受傷類型：高處墜落傷13 例，車禍傷11 例，重物砸傷8 例，跌傷7 例，刀刺傷1 例。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批（KY-2019-028）。

1.2 方法

1.2.1 組建急救小組 由1 名急診科護士長、3 名主管護師（本科室連續(xù)工作3 年以上）、2 名護師（本科室連續(xù)工作5 年以上）組建急救小組，由急診科護士長為組長，全員進行虛擬場景訓練，均熟知各自崗位相關(guān)知識和操作技能，經(jīng)考核通過（2 min 內(nèi)建立靜脈通道、2 min 內(nèi)完成氣管插管、10 min 內(nèi)完成基本生命復蘇）后方可參加本次研究。

1.2.2 對照組開展鏈式急救護理流程 （1）規(guī)劃流程：對急診到院的多發(fā)性創(chuàng)傷患者進行初步病情評估和診室代辦掛號→開放綠色通道（如影像學檢查、血液生化指標檢查等）→等待結(jié)果期間對患者當前病情進行初步診治→出結(jié)果后再次進行評估并開展針對性的救治措施；（2）流程操作：按照鏈式管理的預設位置站位，組員站在患者左側(cè)、組長站在患者頭部附近。首先，1 名主管護師建立靜脈通道，1 名主管護師開展心電監(jiān)護，1 名主管護師開展藥物配制；其次，由1 名護師配合醫(yī)師進行吸痰和調(diào)整呼吸參數(shù)，1 名護師記錄相關(guān)操作詳情和患者生命體征數(shù)據(jù)，護士長在患者病情加重后與醫(yī)師配合完成相應的心肺復蘇治療；最后，患者病情穩(wěn)定后根據(jù)初步診斷后送至相應觀察區(qū)域和救治科室。

1.2.3 研究組開展時間管理的鏈式護理急救流程 （1）院前準備（第1 時間節(jié)點）：院前轉(zhuǎn)運人員通過電話告知急診科接線員患者預計到院時間和患者初步病情，1 名主管護師準備就診床，1 名主管護師電話通知影像科、心腦血管內(nèi)科、骨科相關(guān)科室開放綠色通道或前來會診；另外1 名主管護師和2 名護師在急診搶救室準備搶救設備（開放靜脈通道、采血、心肺復蘇儀器、心電監(jiān)護儀等）。（2）到院評估和初步搶救（第2 時間節(jié)點）：5 min 內(nèi)1 名主管護師采用簡明創(chuàng)傷量表（circulation-respiration-abdomen-motor-speech， CRAMS）快速評估患者當前病情。（3）采血送檢（第3 時間節(jié)點）：由1 名主管護師在2 min 內(nèi)完成建立靜脈通道和采血，并快速送到檢驗科，電話通知對本樣本進行快速檢測，在此過程中由1 名主管護師對患者進行包扎止血，1 名主管護師人員完成患者的心電監(jiān)護，1 名麻醉師2 min 內(nèi)完成氣管插管，1 名護師根據(jù)當前心電監(jiān)護數(shù)據(jù)調(diào)整儀器參數(shù)。（4）各科室檢查（第4 時間節(jié)點）：由2 名主管護師3 min 內(nèi)根據(jù)醫(yī)師開具的醫(yī)囑擬定院內(nèi)轉(zhuǎn)運路線，2 名護師準備轉(zhuǎn)運過程中所需儀器和搶救設備。（5）出具檢查報告（第5 時間節(jié)點）：對于多發(fā)性創(chuàng)傷患者要求20 min 內(nèi)出具生化檢驗報告和30 min 內(nèi)出具影像報告，并通過計算機傳達至主治醫(yī)師，主治醫(yī)師、護士長及相關(guān)科室醫(yī)務人員進行10 min 會診并快速擬定搶救方案，護理人員根據(jù)搶救方案展開急救。（6）科室交接（第6 時間節(jié)點）：病情穩(wěn)定后，由2 名護理人員協(xié)同將患者轉(zhuǎn)運至相關(guān)科室，并完成病情和搶救項目的交接。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 急救有效率 統(tǒng)計患者自入院后分診時間、首診時間、建立高級生命支持時間、CT 檢查等待時間、路途轉(zhuǎn)運時間、輔助檢查出報告時間、制訂治療方案時間、手術(shù)談話時間。

1.3.2 創(chuàng)傷損傷嚴重程度 分別于入院前和出院前由責任護士采用ISS 量表和CRAMS 測評。ISS 量表包括頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表6 個評估區(qū)域，各區(qū)域以1～5 分評價，創(chuàng)傷損傷嚴重程度與分數(shù)成反比；CRAMS 包括循環(huán)、呼吸、胸腹部、運動、語言5 個部分，各部分以0～2 分評價，創(chuàng)傷損傷嚴重程度與分數(shù)成正比［5］。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計患者失血性休克、心力衰竭、敗血癥發(fā)生率。

1.3.4 預后效果 統(tǒng)計診室處置、急診留觀、?？撇》俊CU 及搶救成功患者人數(shù)，其中轉(zhuǎn)入診室和就診留觀說明病情救治及時，而轉(zhuǎn)入?？撇》亢虸CU 說明當前病情需更高級別的生命支持。

1.4 資料收集方法

采取雙人核對方式對操作過程中相關(guān)數(shù)據(jù)進行記錄，記錄過程中避免數(shù)據(jù)涂抹、修改或刪減，核對后保存原始數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)。計量資料以±s 表示，組內(nèi)行配對樣本t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對照組患者急救有效率指標比較

研究組分診時間、首診時間、建立高級生命支持時間、CT 檢查等待時間、路途轉(zhuǎn)運時間、輔助檢查出報告時間、制訂治療方案時間、手術(shù)談話時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究組與對照組患者急救有效率指標比較（min，±s，每組n=40）

表1 研究組與對照組患者急救有效率指標比較（min，±s，每組n=40）

組別研究組對照組t 值P 值分診時間1.98 ± 0.22 4.40 ± 0.36 36.277＜0.001首診時間2.44 ± 0.40 8.26 ± 1.29 27.254＜0.001建立高級生命支持時間5.82 ± 0.94 13.89 ± 1.73 25.923＜0.001 CT 檢查等待時間2.45 ± 0.53 8.58 ± 2.25 16.772＜0.001路途轉(zhuǎn)運時間8.58 ± 0.75 15.32 ± 1.87 21.157＜0.001輔助檢查出報告時間7.68 ± 1.37 14.79 ± 2.15 17.639＜0.001制訂治療方案時間15.76 ± 1.48 21.82 ± 4.09 8.826＜0.001手術(shù)談話時間2.60 ± 0.33 5.47 ± 0.36 37.168＜0.001

2.2 研究組與對照組患者ISS 量表及CRAMS 量表評分比較

急救前，2 組患者ISS 量表和CRAMS 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。急救后，2 組患者ISS 量表評分均較急救前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組患者CRAMS 量表評分均較急救前提高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者ISS 量表及CRAMS 量表評分比較（分， ±s）

表2 研究組與對照組患者ISS 量表及CRAMS 量表評分比較（分， ±s）

注：與急救前比較aP＜0.05。ISS 為創(chuàng)傷損傷嚴重度評分，CRAMS 為簡明創(chuàng)傷評分

組別例數(shù)ISS 量表急救前46.31 ± 6.89 46.28 ± 5.98 0.021 0.984 CRAMS 量表急救前4.31 ± 0.85 4.25 ± 0.81 0.323 0.747急救后6.02 ± 0.82a 5.42 ± 0.79a 3.333 0.001研究組對照組t 值P 值40 40急救后36.57 ± 5.84a 39.67 ± 6.09a 2.324 0.023

2.3 研究組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 研究組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%)］

2.4 研究組與對照組患者預后比較

研究組診室處置、急診留觀、搶救成功人數(shù)占比高于對照組，專科病房、ICU 人數(shù)占比低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 研究組與對照組患者預后比較［例（%)］

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷患者在急救時需多學科和多部門相互配合，且急救流程環(huán)環(huán)相扣，任何一個環(huán)節(jié)時間的延長都會影響搶救效果。因此，時間成為重要的觀察指標［6-7］。研究組患者搶救各環(huán)節(jié)所需時間均短于對照組，由此說明時間管理的鏈式急救流程搶救時效較高，分析原因可能是時間節(jié)點的鏈式急救流程制定規(guī)范急救流程，制定環(huán)節(jié)操作時間標準，注重患者在搶救過程的關(guān)鍵時間點，并在各個時間節(jié)點時根據(jù)患者病情的動態(tài)評估，開展相應的提前準備工作，減少患者搶救過程中各個環(huán)節(jié)的等待時間［8-9］。

多發(fā)性創(chuàng)傷患者在搶救生命基礎上最大限度地降低創(chuàng)傷損傷程度和防止并發(fā)癥發(fā)生，避免患者病情進一步發(fā)展，便于轉(zhuǎn)入他科就診［10-11］。本研究結(jié)果顯示，研究組成功救治率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；研究組患者ISS量表評分低于對照組，CRAMS 評分高于對照組；研究組診室處置、急診留觀人數(shù)占比高于對照組，?？撇》?、ICU 人數(shù)占比低于對照組。由此說明，以時間為節(jié)點的鏈式急救護理中醫(yī)護人員和各部門形成一套嚴格的流程，不受時間和人員的影響［12-13］，將每個人的工作職責與對應時間點進行細化，明確團隊搶救時不僅挽救患者生命，而且在縮短各個環(huán)節(jié)操作時間后，還要避免患者急救后的肢體和器官功能障礙［14-15］。

綜上所述，多發(fā)性創(chuàng)傷患者實施以時間為節(jié)點的鏈式急救流程，可有效縮短醫(yī)務人員各環(huán)節(jié)所需時間，避免患者創(chuàng)傷嚴重程度的加重，有效控制并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率，值得臨床推廣。但本次調(diào)查數(shù)據(jù)存在地域性和醫(yī)院級別差距，受到醫(yī)院醫(yī)護人員操作水平和醫(yī)療水平限制，今后可根據(jù)此調(diào)查資料開展不同級別醫(yī)院的多發(fā)性創(chuàng)傷的急救流程調(diào)查。