多層螺旋CT 聯(lián)合波形蛋白在腹部去分化脂肪肉瘤中的診斷價(jià)值

談逸文，殷慧康，耿承軍

脂肪肉瘤是源于間葉組織的惡性腫瘤［1］，其中去分化脂肪肉瘤（dedifferentiated liposarcoma， DDL）是脂肪肉瘤的一種亞型，其常為非脂肪源性梭形細(xì)胞肉瘤與高分化脂肪肉瘤并存的一類混合性腫瘤［2］，位于腹膜后，亦可見于腎周［3］、十二指腸［4］、眼眶［5］、四肢［6］等部位。DDL 大約占脂肪肉瘤的18%［7］。臨床上以病理學(xué)診斷為確診DDL 的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于病理學(xué)檢查屬于有創(chuàng)檢查，部分患者可能無法耐受，且病理檢查時(shí)間較長，對(duì)取材范圍要求較高，因此在臨床中比較受限［8］。近些年隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，多層螺旋CT 在DDL 中的診斷應(yīng)用中日漸普遍，由于原發(fā)DDL 含有高分化脂肪肉瘤和非脂肪源性梭形細(xì)胞肉瘤成分，兩者分界清晰，導(dǎo)致不同的去分化成分形成不同的影像特點(diǎn)，因此多層螺旋CT 在診斷DDL 中有極高的參考價(jià)值，并且其相較于病理學(xué)檢查，具有方便、快捷、創(chuàng)傷較小等特點(diǎn)［9］。研究發(fā)現(xiàn)波形蛋白（vimentin）對(duì)于鑒定間質(zhì)來源的腫瘤十分準(zhǔn)確［10］，其在DDL 中的表達(dá)特異度也很高［6］，因此可用于DDL 的穿刺活檢中，用于手術(shù)前的腫瘤性質(zhì)判斷。然而，多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測對(duì)DDL 的診斷價(jià)值尚不清楚，故本研究選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院收治的88 例疑似去分化脂肪肉瘤患者作為研究對(duì)象，探究多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測的具體價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院2017 年6 月至2022 年6 月收治的88 例疑似腹部DDL 患者作為研究對(duì)象，其中男48 例，女40 例，年齡32～76 歲［（57.38 ± 5.21）歲］。45 例臨床表現(xiàn)為腹部無痛性腫塊，為無意間發(fā)現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)，20 例表現(xiàn)為上腹隱痛，17 例表現(xiàn)為腹脹伴盆腔內(nèi)腫物，6 例表現(xiàn)為食欲缺乏伴腸梗阻癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無其他惡性腫瘤病史，術(shù)后均有完整的臨床病理資料及隨訪資料；（2）所有患者均能配合完成CT 及病理學(xué)檢查，并且均知情同意；（3）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為DDL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有其他惡性腫瘤的病史或伴發(fā)其他嚴(yán)重疾?。唬?）患者因各種原因不能配合完成CT 及病理學(xué)檢查；（3）影像學(xué)檢查禁忌證患者；（4）妊娠期或哺乳期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT 檢查 檢查前禁食8～10 h，采用Philips Brillancei 256 層或Philips Ingenuity 64層CT，患者取常規(guī)仰臥位，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，均進(jìn)行平掃及動(dòng)、靜脈期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：掃描野50 cm，120 kV，397 mA，層厚5 mm，層間距均為0，矩陣512×512。原始圖像在工作站進(jìn)行多平面重建（multi-planner reformation， MPR），層厚1.5 mm。影像學(xué)評(píng)估及診斷由2 位副高級(jí)職稱（有3 年以上腹部腫瘤CT 診斷工作經(jīng)驗(yàn)）的醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行圖像重建，意見不統(tǒng)一時(shí)，由2 人協(xié)商達(dá)成一致意見后給出診斷結(jié)果。

1.2.2 vimentin 表達(dá)檢測 經(jīng)穿刺獲取的組織學(xué)標(biāo)本，經(jīng)4% 甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片、HE 染色、免疫組化檢測，并在常規(guī)免疫組化檢測時(shí)增加對(duì)vimentin 表達(dá)檢測，并統(tǒng)計(jì)vimentin 表達(dá)情況，使用羅氏VENTENT 全自動(dòng)免疫組織化學(xué)染色機(jī)進(jìn)行檢測，按照說明書進(jìn)行操作。由1 名對(duì)軟組織腫瘤具有豐富經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師分析診斷。

1.2.3 病理學(xué)檢查 經(jīng)手術(shù)獲取的病理學(xué)標(biāo)本，進(jìn)行常規(guī)免疫組化檢測（免疫組化檢測方法同上），由1 名對(duì)軟組織腫瘤具有豐富經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師分析診斷。

1.3 研究指標(biāo)

（1）疑似DDL 患者病理診斷結(jié)果；（2）多層螺旋CT 檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較；（3）比較DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達(dá)情況；（4）多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較；（5）分析多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷DDL 的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s 表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)定診斷方法的一致性，Kappa值＞0.75 表示一致性較好，Kappa值在0.40～0.75 表示一致性一般，Kappa值＜0.40 表示一致性差。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

病理診斷結(jié)果顯示，88 例疑似DDL 患者中，共有64 例確診為DDL 患者，其余24 例均為非DDL患者，包括14 例脂肪瘤、8 例血管平滑肌脂肪瘤和2 例畸胎瘤。

2.2 DDL 與非DDL 患者的CT 影像比較

DDL 患者中脂肪成分占比≤50%的患者比例高于非DDL 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 DDL 與非DDL 患者的CT 影像比較

2.3 多層螺旋CT 檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較

多層螺旋CT 檢查結(jié)果診斷出DDL 患者63 例，其中59 例DDL 與病理診斷一致，20 例非DDL 與病理診斷一致，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.746，P＜0.01，2 種診斷方法的一致性一般。見表2。

表2 多層螺旋CT 檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較（例）

2.4 DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達(dá)情況

病理診斷為DDL 的64 例患者中，有59 例vimentin 表達(dá)結(jié)果為陽性，5 例為陰性；24 例非DDL的患者中，6 例vimentin 表達(dá)結(jié)果為陽性，18 例為陰性。經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.681，P＜0.01，2種診斷方法的一致性一般。見表3。

表3 DDL 患者與非DDL 患者vimentin 表達(dá)情況比較（例）

2.5 多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較

多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷出DDL 患者63 例，其中61 例DDL 與病理診斷一致，22 例非DDL 與病理診斷一致，經(jīng)Kappa一致性檢驗(yàn)，Kappa=0.866，P＜0.01，2 種診斷方法的一致性較好。見表4。

表4 多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較（例）

2.6 多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷DDL 的價(jià)值

多層螺旋CT、vimentin 表達(dá)檢測及聯(lián)合診斷的敏感度分別為92.18%、92.18%和95.31%，特異度分別為83.34%、75.00%和91.67%，約登指數(shù)分別為0.755、0.671 和0.870，聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。見表5。

表5 分析多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷DDL 的價(jià)值

3 討論

自Evans［11］于1997 年首次提出DDL 分類及概念后，DDL 一直是脂肪肉瘤研究學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。近20 年來，人們對(duì)于DDL 的研究日漸深入，認(rèn)識(shí)到DDL 起源于原始間充質(zhì)細(xì)胞，因其逆向分化為非脂肪源性梭形細(xì)胞肉瘤所致，腫塊內(nèi)部常由兩部分組成，一是分化好的脂肪肉瘤成分，二是分化差的非脂肪源性梭形細(xì)胞肉瘤成分［12］。有學(xué)者按DDL 良惡性將其劃分為2 組［13］，即高度惡性的組織學(xué)特征組和低度惡性肉瘤組織學(xué)特征組。DDL 的發(fā)病年齡在40～60 歲，中位年齡52.7 歲，男女發(fā)病差異不大，本研究中發(fā)病年齡和發(fā)病人群與文獻(xiàn)報(bào)道中比較相符［14］。目前對(duì)于DDL 的檢查主要是病理學(xué)檢查和影像學(xué)檢查，但2 種方法缺點(diǎn)都比較明顯，所以尋找更為有效的診斷方法尤為重要。

DDL 在CT 上的影像學(xué)特征和類型多種多樣，臨床上根據(jù)其特點(diǎn)大致分為2 類：一是李健等［15］提出的以脂肪密度為主型，二是以低密度為主的內(nèi)含脂肪密度型。林紅東等［9］又在低密度為主型的DDL中進(jìn)一步分為軟組織密度腫塊型和介于液體與軟組織之間密度腫塊型，并進(jìn)一步報(bào)道了不同類型的動(dòng)靜脈強(qiáng)化期表現(xiàn)及CT 值等診斷指標(biāo)。由于其影像學(xué)特征的多樣性，導(dǎo)致DDL 在CT 上的診斷很大程度上依賴于醫(yī)生的診斷水平。有的影像學(xué)醫(yī)生沒有選擇合適窗寬、窗位而忽略脂肪性腫塊，或者對(duì)于DDL 的鑒別不熟悉，將分化良好的脂肪肉瘤成分誤認(rèn)為正常系膜組織，導(dǎo)致誤診和漏診。本研究中，多層螺旋CT 檢查結(jié)果診斷出63 例DDL 患者，其中，59 例DDL 與病理診斷一致，雖然診斷結(jié)果較為準(zhǔn)確，但診斷結(jié)果與病理學(xué)診斷的一致性一般，也說明了即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生，對(duì)于DDL的診斷依然有漏診的可能。

免疫組織化學(xué)對(duì)DDL 的病理診斷非常有幫助，目前主流的DDL 免疫組化指標(biāo)有P16、MDM2 及CDK4，三者表達(dá)率分別為97.7%、93.2% 及88.6%［7,16-18］。雖然以上3 種免疫組化指標(biāo)在DDL的檢測陽性率中均比較高，臨床應(yīng)用較多，但是這3 個(gè)指標(biāo)對(duì)病理組織取材范圍要求比較高，當(dāng)取材不合規(guī)范或未取到病變位置，易造成診斷困難或漏診，因此并不適用于術(shù)前穿刺活檢。而vimentin 則廣泛表達(dá)于間葉組織中，因此檢測時(shí)對(duì)取材范圍要求比較低，并且一項(xiàng)關(guān)于vimentin 在DDL 的表達(dá)情況研究中，報(bào)道的32 例DDL 患者均出現(xiàn)了vimentin 表達(dá)陽性［17］。在本研究中，64 例DDL 中有59 例vimentin 表達(dá)結(jié)果為陽性，表達(dá)率為92.18%，其表達(dá)率比較高。但同時(shí)其特異度比較差，僅75%，因此其單獨(dú)使用診斷DDL 的效果不是很理想。

本研究中多層螺旋CT、vimentin 表達(dá)檢測及聯(lián)合診斷的敏感度分別為92.18%、92.18% 和95.31%，特異度分別為 83.34%、75.00% 和91.67%，約登指數(shù)分別為0.755、0.671 和0.870，提示聯(lián)合診斷的價(jià)值更高。且聯(lián)合診斷克服了影像學(xué)診斷時(shí)DDL 表現(xiàn)復(fù)雜而漏診率較高的缺點(diǎn)，同時(shí)又提高了術(shù)前穿刺活檢時(shí)去分化脂肪肉瘤的檢出率，對(duì)術(shù)前患者去分化脂肪肉瘤的診斷具有較好的應(yīng)用價(jià)值，可以明確病變性質(zhì)，為后續(xù)治療提供參考依據(jù)，避免誤診給患者帶來生理痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，多層螺旋CT 聯(lián)合vimentin 表達(dá)檢測診斷與病理診斷結(jié)果比較一致，可在臨床上推廣使用。