美軍隊醫(yī)院管理面臨的問題與改革趨勢

歐崇陽，盧姍姍，許向陽，黃璐，孫瑞佼

美國國防部管理的醫(yī)院系統(tǒng)主要是名為“直接醫(yī)療”系統(tǒng)（“direct care” system，DCS）的軍隊醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)（MTFs），包括40 家在美國本土的軍隊醫(yī)院（CONUS）、15 家在美國本土以外的軍隊醫(yī)院（OCONUS）和300 多家軍隊診所，為其保障的超過1/3 的軍隊現(xiàn)役、退役成員及所有軍隊家屬等對象提供醫(yī)療保健服務(wù)。美軍在軍事衛(wèi)生保健領(lǐng)域的支出相當驚人，每年需要超過500 億美元的經(jīng)費，用以完成2 項主要任務(wù)：一是衛(wèi)勤戰(zhàn)備任務(wù)（readiness mission），維持支持美軍作戰(zhàn)行動的醫(yī)療能力，約20 萬名軍事醫(yī)務(wù)人員；二是醫(yī)療保障任務(wù)（beneficiary mission），為保障的人群提供醫(yī)療保健服務(wù)，覆蓋約900 萬人。其中，MTFs 每年花費約250 億美元（2017 年數(shù)據(jù)）［1］。隨著現(xiàn)代戰(zhàn)爭作戰(zhàn)方式的改變及醫(yī)學(xué)發(fā)展的專業(yè)細化，這種依靠日常醫(yī)療服務(wù)工作以保持軍事醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)勤戰(zhàn)備能力的模式面臨著越來越多的挑戰(zhàn)和問題。

1 美軍醫(yī)院管理面臨的挑戰(zhàn)和問題

1.1 管理與衛(wèi)勤戰(zhàn)備需求的差異化發(fā)展

作戰(zhàn)方式的改變和醫(yī)學(xué)專業(yè)的細化，使得衛(wèi)勤戰(zhàn)備任務(wù)和醫(yī)療保健任務(wù)的重合度隨著時間增加在不斷減小。絕大多數(shù)一線的美軍醫(yī)認為血管外科手術(shù)是他們在戰(zhàn)斗中面臨的最困難的手術(shù)，其次為神經(jīng)外科、燒傷外科和心胸外科手術(shù)，主要原因在于他們很少有在非戰(zhàn)場臨床環(huán)境中進行實際操作的機會［2］。現(xiàn)代戰(zhàn)爭對一線衛(wèi)勤人員提供快速綜合急救的需求日益增加，如創(chuàng)傷急救。而與此對應(yīng)，美軍隊醫(yī)院及大多數(shù)軍事醫(yī)療機構(gòu)為現(xiàn)役人員及其他受益人提供的卻是日常醫(yī)療保健服務(wù)。如表1 和表2 所示，美軍隊醫(yī)療機構(gòu)平時住院病種為婦產(chǎn)、心血管、消化、內(nèi)分泌、精神科等，很少接收急診創(chuàng)傷患者，而戰(zhàn)時住院患者則多是與創(chuàng)傷相關(guān)的傷員［3］。急診內(nèi)科醫(yī)師是伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場上出動率最高的專業(yè)人員之一，但美軍對軍隊醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)查顯示，美軍隊醫(yī)院急診科人員常常是地方合同醫(yī)師，而兒科和產(chǎn)科等相對較少出動的專業(yè)人員卻大多為軍人；軍隊醫(yī)療機構(gòu)總體上將有限的外科手術(shù)外包給私人醫(yī)療機構(gòu)，以保留更多病房用于產(chǎn)科等；直接醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)國防部資助的醫(yī)學(xué)再教育或住院醫(yī)師項目，一直以來幾乎不關(guān)注于作戰(zhàn)所需的如創(chuàng)傷、外科、急癥醫(yī)學(xué)等專業(yè)。軍隊衛(wèi)勤人員在和平時期專注于從事醫(yī)療保健工作，使其戰(zhàn)時處置戰(zhàn)斗創(chuàng)傷的能力大大削弱。軍隊醫(yī)療機構(gòu)缺少合適的與戰(zhàn)傷救治相關(guān)的病例，對醫(yī)療人員有效應(yīng)對戰(zhàn)場創(chuàng)傷的處置能力也造成了一定的影響。上述矛盾在戰(zhàn)時可能會出現(xiàn)悲劇性的結(jié)果，既往研究調(diào)查回顧2001-2011 年伊拉克和阿富汗戰(zhàn)場4 000 多例美軍戰(zhàn)斗人員死亡病例后發(fā)現(xiàn)，近1/4 的死亡病例可能來自潛在可幸存的損傷［4］。

表1 2015 年美軍隊醫(yī)院住院患者排名前10 位的診斷

表2 2007 年伊拉克戰(zhàn)爭中美軍隊醫(yī)院排名前10 位的住院診斷

1.2 高花費與低利用率的矛盾

美國國防部為維持直接醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)院正常運營，每年花費高昂，而其中一個主要原因就是軍隊醫(yī)療機構(gòu)的低效。如表3 所示，美軍隊醫(yī)院住院患者治療費用比從當?shù)蒯t(yī)療市場購買同樣治療的費用要高約50%［1］。許多美軍隊醫(yī)院每日門診和住院人數(shù)寥寥，沒有經(jīng)濟可行的患者收治量（inpatient capacity），而一家在特定醫(yī)療專業(yè)領(lǐng)域缺乏足夠的工作量來維持其體量的醫(yī)院，不可能維持衛(wèi)勤戰(zhàn)備所要求的在該領(lǐng)域應(yīng)具備的技術(shù)水平。美軍調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同層級的軍隊醫(yī)院在類似醫(yī)療專業(yè)和同級別地方醫(yī)療機構(gòu)相比，普遍存在低產(chǎn)出情況，這也說明了美軍醫(yī)療機構(gòu)在維持衛(wèi)勤戰(zhàn)備技術(shù)能力方面面臨挑戰(zhàn)。

1.3 平時醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)欠佳

即使是平時工作量相對較大的?？?，如婦產(chǎn)科等，美軍醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量水平和工作量與同等級地方醫(yī)療機構(gòu)比較也有較大差異。有研究表明，在產(chǎn)婦安全方面，美軍隊醫(yī)院的表現(xiàn)比民用醫(yī)院差，其中有些中小型軍隊醫(yī)院在有關(guān)產(chǎn)婦安全的多個安全指標中的表現(xiàn)更差，在產(chǎn)科和外科診療的安全措施方面，許多提供住院診療服務(wù)的軍隊醫(yī)院與先進的地方醫(yī)院相比差距明顯［1］。

1.4 醫(yī)療人員的缺失和各專業(yè)間的非均衡化發(fā)展

戰(zhàn)場衛(wèi)勤專業(yè)人員的需求與平時軍隊醫(yī)療機構(gòu)人員存在結(jié)構(gòu)上的差異，對于美軍戰(zhàn)地醫(yī)療而言，需要更多的院前急救醫(yī)師、創(chuàng)傷外科手術(shù)醫(yī)師等，而軍隊醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)的更多是放射骨科、兒科、精神科醫(yī)師和牙科矯正師。衛(wèi)勤人員專業(yè)的不匹配給戰(zhàn)備帶來了明顯的挑戰(zhàn)。戰(zhàn)時衛(wèi)勤人員會面對不均衡的派遣率，作戰(zhàn)需要的專業(yè)人員有相對較高的派遣率和潛在的工作壓力，而其他專業(yè)則很少被派遣。不少本來在臨床上有培養(yǎng)前途的醫(yī)師因為軍事政策體制原因，被鼓勵成為管理者，卻在衛(wèi)勤組織指揮和醫(yī)院管理上缺乏理論和實踐經(jīng)驗，承擔(dān)過大的責(zé)任。且美軍內(nèi)部對崗位的頻繁調(diào)動也使醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展喪失其管理上、技術(shù)上發(fā)展的連續(xù)性。

2 美軍醫(yī)院系統(tǒng)的改革方向和對策

為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，美國國會2017 年通過的國家防御授權(quán)法案（NDAA）主導(dǎo)了在此之前近20 年中軍事衛(wèi)生系統(tǒng)最徹底的改革，其核心內(nèi)容包括：一是醫(yī)療福利的變化，包括醫(yī)療福利計劃的改變和費用份額的提高，拓展急診急救方式，擴大對后備人員的醫(yī)療保障覆蓋范圍；二是改變美軍衛(wèi)生保健計劃（TRICARE）合同中私營部門醫(yī)療內(nèi)容，擴大使用以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)購買方式；三是更多地關(guān)注衛(wèi)勤戰(zhàn)備和部隊管理的變革，包括建立聯(lián)合創(chuàng)傷系統(tǒng)、聯(lián)合創(chuàng)傷教育和培訓(xùn)體制，以及取消對非衛(wèi)勤戰(zhàn)備職能轉(zhuǎn)為民事服務(wù)的限制等。美軍主流觀點認為，現(xiàn)行的軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)，尤其是軍隊3 個部門各自管理一個獨立的醫(yī)療系統(tǒng)，阻礙了迅速決斷，限制了創(chuàng)新，影響到醫(yī)療保健系統(tǒng)的現(xiàn)代化改進。美軍更傾向于設(shè)置一個單一的機構(gòu)負責(zé)對所有軍事醫(yī)療機構(gòu)的管理，以期最大程度地改善和維持可行的衛(wèi)勤戰(zhàn)備，改善受益者獲取醫(yī)療保健的渠道和體驗，改進醫(yī)療保健結(jié)果，降低軍隊衛(wèi)生體系總體管理花費。美國國會報告指出，一個“流線型”的軍隊衛(wèi)生體系管理機構(gòu)將會消除冗余，產(chǎn)生更高效率，在引導(dǎo)軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)改革和改進受惠者醫(yī)療體驗的同時，為國防部節(jié)約資金。

2.1 為各級軍隊醫(yī)療機構(gòu)管理提供清晰的角色和使命

需要消除軍隊醫(yī)院管理者所面臨的悖論，即他們被要求保持衛(wèi)勤力量的戰(zhàn)備水平，卻使用受益者提供的醫(yī)療保健服務(wù)來評估他們的能力，并以此占用了他們幾乎所有的時間，同時缺乏方法和機會為衛(wèi)勤人員提供保持戰(zhàn)備能力所需的最少病例。改革將保持衛(wèi)勤力量戰(zhàn)備能力和運行軍隊醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療保健區(qū)分為2 個不同的任務(wù)。對軍隊醫(yī)院實施有效且高效的管理，首先要對醫(yī)院的使命有清晰的定義并清楚地傳達給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者。新改革中將直接醫(yī)療系統(tǒng)中的軍隊醫(yī)療機構(gòu)劃分為以下類別，并明確了各自承擔(dān)的使命。

2.1.1 醫(yī)學(xué)中心 將其設(shè)置于具有較大的軍隊人員和保障群體基數(shù)的地區(qū)，提供門診和住院治療，具備良好的轉(zhuǎn)運后送條件；提供醫(yī)學(xué)再教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)項目；應(yīng)具備一級或二級創(chuàng)傷救治能力，也能夠作為諸如多發(fā)傷或燒傷治療的專業(yè)治療中心。簡言之，醫(yī)學(xué)中心應(yīng)作為直接醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的旗艦醫(yī)院，同時應(yīng)具備能夠為衛(wèi)勤戰(zhàn)備提供足夠工作量的創(chuàng)傷中心。

2.1.2 醫(yī)院 這些軍隊醫(yī)療機構(gòu)將被保留在地方醫(yī)療機構(gòu)不能滿足軍隊人員和保障群體醫(yī)療需求的地區(qū)。這些醫(yī)院傳統(tǒng)上被稱為社區(qū)醫(yī)院，位于國防部確認的孤立地區(qū)（ICONUS），即無法獲取地方醫(yī)療保障的地區(qū)。

2.1.3 門急診點 不滿足醫(yī)學(xué)中心或醫(yī)院條件者改為門急診點，提供門急診服務(wù)，為部隊提供衛(wèi)勤戰(zhàn)備支持，以及和地方醫(yī)療機構(gòu)合作，從事其他醫(yī)療服務(wù)。

2.2 軍隊醫(yī)療機構(gòu)籌資機制改革

2017 年NDAA 為軍隊醫(yī)院提供的全面改革方案中包括了重要的籌資機制改革內(nèi)容，除了強調(diào)增加資金運行的透明度以外，考慮改變?nèi)粘ａt(yī)療保健和衛(wèi)勤戰(zhàn)備直接“競爭”資金的現(xiàn)況。軍隊部門將衛(wèi)勤戰(zhàn)備納入與其他軍事戰(zhàn)備同等權(quán)衡考慮，以做到平衡，并將個人醫(yī)療保健補助納入個人賬戶與其他補助方式（如基本工資、專項和激勵工資、退休和生活質(zhì)量計劃）統(tǒng)一考慮。對美軍隊醫(yī)療機構(gòu)的籌資機制改革最關(guān)鍵之處在于對軍隊醫(yī)療機構(gòu)的資助由一個循環(huán)基金所支持，醫(yī)院通過提供醫(yī)療保健服務(wù)獲取收益，醫(yī)學(xué)中心則通過提供衛(wèi)勤戰(zhàn)備服務(wù)獲取收益；對軍人醫(yī)療保健的花費由衛(wèi)生保健計劃管理人員使用軍人賬戶支付，而對戰(zhàn)備花費則通過軍隊戰(zhàn)備賬戶支付。這樣將會在直接醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)提供直接可見且可核算的成本和效益分析。改革還主張直接將民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)納入到軍隊醫(yī)療機構(gòu)支付體系內(nèi)，設(shè)計在醫(yī)療資源豐富的駐地直接購買普通醫(yī)療服務(wù)和支付機制。對軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保健等類似商業(yè)活動的資助，將由現(xiàn)行的根據(jù)其成本消耗改為根據(jù)其產(chǎn)出消耗。

2.3 數(shù)據(jù)驅(qū)動管理體制改革

美軍越來越強調(diào)基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的軍隊醫(yī)療管理體制改革，要求實現(xiàn)各類醫(yī)療和經(jīng)濟數(shù)據(jù)運行的透明化，運用軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)運行所產(chǎn)生的海量數(shù)據(jù)挖掘、分析和回答原來難以解決的基本問題，比如，如何優(yōu)化軍隊醫(yī)療機構(gòu)中的衛(wèi)勤力量（如臨床專業(yè)人員），如何切實保持戰(zhàn)備能力和提供醫(yī)療保健的成本效益，如何提高軍隊醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療保健質(zhì)量，如何使系統(tǒng)運行的質(zhì)量和效益可測量、可追溯、可比較等。要基于軍隊的戰(zhàn)爭使命建立對戰(zhàn)備的數(shù)字化評估，特別強調(diào)對衛(wèi)勤力量戰(zhàn)備評估的缺失，為衛(wèi)生戰(zhàn)備建立重要醫(yī)療能力（EMCs），以滿足各種作戰(zhàn)所需，如戰(zhàn)傷救護、對遭受核化生武器襲擊及爆炸事故的傷員提供治療、傳染病診治、航空醫(yī)學(xué)、潛水醫(yī)學(xué)，以及一些特殊軍事?lián)p傷諸如創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征等的臨床治療和輸送能力［5］。按照美軍制定出的戰(zhàn)備評估的具體架構(gòu)，對衛(wèi)勤人員的能力考量有2 個方面的要求：戰(zhàn)備（readiness）和精通（proficiency）。戰(zhàn)備是指準備行動或立即投入使用的能力，精通是指其臨床技能水平，要求衛(wèi)勤人員具有很高的理論能力、技術(shù)水平和熟練程度［6］。Dreyfus 模型提供新手-入門者-勝任-精通-專家的一個有等級劃分的連續(xù)體系，在這個體系中精通是超越勝任而接近于專家的層次［7］。通過連續(xù)的工作量和能力量化測評，評估一名外科醫(yī)師是否有能力在到達部署點后立即實施自己專業(yè)領(lǐng)域的手術(shù)［8］。

2.4 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和運行管理改革

美軍現(xiàn)行的直接醫(yī)療系統(tǒng)中，軍隊醫(yī)院被作為軍事單位領(lǐng)導(dǎo)和管理，以期滿足其戰(zhàn)備任務(wù)，但在實踐中卻幾乎全部關(guān)注于醫(yī)療保健。領(lǐng)導(dǎo)和管理結(jié)構(gòu)與實際運行和功能的不匹配，意味著在一所高效運行的醫(yī)院中獲得的豐富民用醫(yī)療保健經(jīng)驗并不能應(yīng)用于軍隊醫(yī)院。因此，美軍醫(yī)院改革著眼于為軍隊醫(yī)療機構(gòu)配備專業(yè)管理力量，在TIRCARE 改革中，嘗試將軍隊醫(yī)療機構(gòu)歸于地方管理（如國有合同機構(gòu)），由專業(yè)人員經(jīng)營管理，并已經(jīng)在首都區(qū)的2 個門急診醫(yī)療機構(gòu)進行了成功的試點。新的改革建議減少美軍隊醫(yī)療機構(gòu)管理層級，將原有的4 個彼此分開獨立的系統(tǒng)（3 個分別由各自軍事部門管理的系統(tǒng)和1 個由國防衛(wèi)生局管理的系統(tǒng)）合并，由統(tǒng)一的軍隊醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，并引入專業(yè)管理力量以降低成本。鼓勵軍隊醫(yī)療機構(gòu)面對競爭，通過引入市場競爭盤活衛(wèi)生資源，提高運行效率，確保軍隊醫(yī)療機構(gòu)在具備基本工作量的情況下維持其戰(zhàn)備水平。穩(wěn)固和提升戰(zhàn)傷救治核心學(xué)科的世界級戰(zhàn)備能力（如圣安東尼奧的燒傷和整形康復(fù)），同時及時降級或關(guān)閉不能勝任所擔(dān)負使命的軍隊醫(yī)療機構(gòu)。

2.5 將上述建議向退役軍人健康管理系統(tǒng)延伸

美軍的退役軍人醫(yī)療保健系統(tǒng)是世界上最大的醫(yī)療系統(tǒng)之一，比國防部目前的系統(tǒng)大3 倍左右。與國防部不同的是，退役軍人管理局的系統(tǒng)幾乎完全依賴于其自身提供醫(yī)療保健。然而，各種因素使得退役軍人管理局處于一個可能是長期轉(zhuǎn)變的開始階段，這一轉(zhuǎn)變將使其服務(wù)結(jié)構(gòu)從“完全包辦”的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€與私營醫(yī)療保健機構(gòu)更加融合（并依賴于其）的系統(tǒng)。雖然有許多不同之處，但在退役軍人保健系統(tǒng)中發(fā)生的變化與上一次國防部系統(tǒng)的重大變革有相似之處，后者發(fā)生在20 世紀90 年代。

3 對我軍現(xiàn)行軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)改革的借鑒意義

與美軍類似，我軍現(xiàn)行軍隊衛(wèi)生體系也不同程度地面臨上述問題，對有效履行新時代軍隊使命任務(wù)提出了挑戰(zhàn)。認真分析、研究和持續(xù)追蹤美軍對其軍事衛(wèi)生系統(tǒng)面臨問題的思考、改革趨勢與實踐經(jīng)驗，對我軍現(xiàn)行軍隊衛(wèi)生系統(tǒng)所面臨的改革，強化衛(wèi)勤保障效能和提升質(zhì)效，避免改革發(fā)展走入誤區(qū)，具有很強的借鑒意義。