使用抗凝藥物，警惕血栓和出血事件

作者：林琦，李亞靜，李思齊，韓艷穎，董淑杰*

繪圖：李思齊，韓艷穎

單位：1 北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，福州 350001；3 河北省人民醫(yī)院藥學(xué)部，石家莊 050000；4 北京大學(xué)第三醫(yī)院眼科，北京 100191

患有血栓性疾病如房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)后及易栓癥的患者，需要使用藥物來預(yù)防或治療血液中血栓的形成，這類藥物統(tǒng)稱為抗凝藥物。常用的抗凝藥物包括口服抗凝藥物（如華法林鈉片、達(dá)比加群酯膠囊、利伐沙班片、艾多沙班片、阿哌沙班片），以及皮下注射抗凝藥物（低分子肝素鈉注射液、低分子肝素鈣注射液、依諾肝素鈉注射液、那曲肝素鈣注射液、磺達(dá)肝癸鈉注射液等）。

■ 抗凝不充分時會怎么樣

抗凝藥物可通過抑制血液中的凝血因子，從而阻止血液凝固的過程，起到預(yù)防和治療血栓性疾病的作用［1］。當(dāng)抗凝不充分時，無法發(fā)揮最佳的抗凝效果，會導(dǎo)致血栓新發(fā)或進(jìn)展。這些血栓可能會堵塞血管，也可能會脫落，并隨著血液循環(huán)進(jìn)入身體其他部位，造成身體其他部位梗死（圖1），引發(fā)不良后果。當(dāng)血栓流到腦部時，會引起腦梗死，其癥狀表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘴角歪斜、言語不清、走路不穩(wěn)、視物模糊等；當(dāng)血栓流到肺部時，會引起肺栓塞，其癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶、憋氣、呼吸困難等；當(dāng)血栓流到下肢時，會引起下肢栓塞，其癥狀表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹等。因此在使用抗凝藥物時，應(yīng)注意是否發(fā)生以上栓塞癥狀。

圖1 身體不同部位常見的血栓栓塞癥狀

■ 如何預(yù)防栓塞事件發(fā)生

為了更好地預(yù)防及治療血栓性疾病，可通過以下方式來減少栓塞事件的發(fā)生：①遵醫(yī)囑，確保服用正確的用藥劑量，不擅自停藥或減少用藥劑量，且劑量過少也無法防止血栓的形成。②盡量保證每日用藥時間相同，避免漏服藥物。③保持一定的活動量，如每日散步30min。④避免久坐，盡量每1～2h站起來，并走一走；避免坐著時交叉雙腿，以免增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；對于臥床患者，可做膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)的彎曲/伸直活動、腳趾活動。⑤乘坐長途交通工具時，經(jīng)?；顒邮帜_，盡量每1～2h伸展一下腿部，條件允許最好可以起身走一走。⑥穿彈力襪或加壓襪，以改善腿部血流，減少下肢血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［2］。⑦戒煙可以降低血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

■ 抗凝藥物最常見的不良反應(yīng)是什么

抗凝藥物會使得血液不易凝固，一旦血管受損，將不易形成血凝塊封堵出血部位，因此使用抗凝藥物的患者較普通人更易發(fā)生出血。出血是抗凝藥物最常見的不良反應(yīng)，可發(fā)生在全身任何部位。有的出血較輕微（如皮下瘀點(diǎn)瘀斑、鼻出血、牙齦出血、傷口不易止血等）（圖2），壓迫止血后可繼續(xù)用藥，并觀察后續(xù)有無出血及出血量。有的出血較為嚴(yán)重，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血需要立即停藥，并去醫(yī)院就診進(jìn)行相應(yīng)處理。嚴(yán)重出血包括腦出血（表現(xiàn)為突然的頭痛、意識障礙、肢體偏癱等），呼吸道出血（表現(xiàn)為咯血等），消化道出血（表現(xiàn)為嘔血、便血等），泌尿系統(tǒng)出血（表現(xiàn)為血尿等）（圖3）。

圖2 抗凝藥物致輕微出血癥狀

圖3 抗凝藥物致嚴(yán)重出血癥狀

■ 如何預(yù)防抗凝藥物所致的出血事件

使用抗凝藥物易發(fā)生出血事件，可通過以下措施來減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)［3］：①可以使用軟毛的牙刷、電動剃須刀；注意動作輕緩，不要過猛，避免跌倒、碰撞以及可引起身體傷害的劇烈運(yùn)動；保持大便通暢，預(yù)防便秘；使用鋒利工具時帶手套，以免割傷出血。②遵醫(yī)囑用藥，不自行增減藥物劑量或品種，例如各類西藥、中成藥、中草藥、維生素等，不擅自服用保健品或以保健品替代藥品，這可能會影響抗凝藥物的治療效果或增加出血風(fēng)險(xiǎn)。③如漏服藥物，在當(dāng)天想起時及時補(bǔ)服，如果當(dāng)天錯過，第2天服用正常劑量即可，不可在第2天服用雙倍劑量，否則會導(dǎo)致藥物在血液中濃度過高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。④定期監(jiān)測凝血指標(biāo)、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)等，以便了解是否需要增減或停用抗凝藥物。如長期未進(jìn)行監(jiān)測，可能肝腎功能已發(fā)生異常而不知，導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加；或有隱匿性出血未發(fā)覺而導(dǎo)致病情加重。⑤每次就診時，應(yīng)詳細(xì)告知醫(yī)生自己正在使用的抗凝藥物，盡量避免使用與抗凝藥物有潛在相互作用的藥物。若需手術(shù)，需要和醫(yī)生確認(rèn)是否需停用抗凝藥物以及停用時間，若不停藥，可能會增加出血風(fēng)險(xiǎn)，若停藥過早，可能導(dǎo)致血栓栓塞事件的發(fā)生。⑥使用抗凝藥物期間，需要均衡飲食，尤其是服用華法林的患者。有些食物會減弱華法林的作用，有些食物會增強(qiáng)華法林的作用，若飲食波動較大，會導(dǎo)致治療效果下降或增加出血風(fēng)險(xiǎn)。⑦戒煙、限酒。吸煙會增加血栓栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低抗凝藥物的治療效果。酒精會增加某些抗凝藥物的作用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。每日飲酒量不宜超過1瓶啤酒（250ml）或1杯葡萄酒（100ml）或1小杯白酒（30ml）［3］。

■ 什么時候需要就醫(yī)

使用抗凝藥物就像在“走鋼絲”，只有出血和血栓之間達(dá)到平衡才能走得平穩(wěn)、走得安全。因此在使用抗凝藥物的過程中，建議患者定期去醫(yī)院復(fù)診，平時也應(yīng)注意身體的各項(xiàng)變化。對于輕微出血，如果患者出血量小且未繼續(xù)增加，可以暫時觀察，繼續(xù)用藥。但如果患者出現(xiàn)以下異常情況，需要及時就醫(yī)：①如果出血量持續(xù)增加，或者范圍擴(kuò)大，需及時就醫(yī)以明確是否需減量或停藥。②如果出現(xiàn)不明原因的頭痛、暈厥、咯血、嘔血或嘔出咖啡渣樣內(nèi)容物、大便呈紅色或柏油樣（發(fā)黑發(fā)亮）、尿液呈深紅色或棕色、皮膚大面積瘀斑、出血量多或出血不止時，請立即停藥并就醫(yī)。③如果出現(xiàn)不明原因的腹痛、言語不清、走路不穩(wěn)、視物模糊、胸悶、胸痛、呼吸困難、肢體疼痛、腫脹等，請立即就醫(yī)。

■ 用藥小貼士

抗凝藥物是治療和預(yù)防血栓性疾病的重要藥物［4］，在使用時需認(rèn)識到這類藥物自身的特殊性，遵醫(yī)囑用藥，不自行增減藥物劑量或品種，用藥時也需密切關(guān)注自身的變化，警惕發(fā)生血栓和出血事件。