房顫“防不勝防”，抗凝保駕護(hù)航

作者：史艷凈，董淑杰，翟所迪*

單位：1 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥學(xué)部，承德 067000；2 北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191

■ 什么是心房顫動（簡稱“房顫”）

對于正常人來說，心臟是在有規(guī)律地跳動，一收一縮，剛勁有力且富有節(jié)律。對于房顫患者來說，心房失去了正常的節(jié)律，取而代之的是一種不規(guī)則和快速的心率，可以理解為心房在“顫抖”。有的患者沒有任何癥狀，而有的患者癥狀明顯，通常包括心悸（感覺心跳加快、顫動或者劇烈跳動）、呼吸急促、胸部疼痛、氣短、運(yùn)動能力下降和虛弱等。這種癥狀可能時有時無地出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時、甚至1周的稱為陣發(fā)性心房顫動；持續(xù)超過1周的稱為持續(xù)性房顫；持續(xù)超過1年的稱為持久性房顫；持續(xù)10年以上甚至終身伴隨的稱為永久性房顫［1-2］。

■ 房顫為什么會產(chǎn)生血栓

心臟是人體的供血器官，正常情況下，心臟內(nèi)的血液在快速、有序地流動，而房顫患者，由于心房的“顫抖”，心臟無法有效地泵血，血液流動緩慢且雜亂無章，導(dǎo)致血液淤滯在心房中難以排出，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮，隨之心臟會釋放出一些促進(jìn)血小板聚集的物質(zhì)（如二磷酸腺苷、腎上腺素、膠原等），這些物質(zhì)會導(dǎo)致心房內(nèi)的血液黏稠。血液的黏稠和無規(guī)則流動則導(dǎo)致了心房中血栓的形成［3］。

左心房中還有一個特殊的結(jié)構(gòu)，叫左心耳，是指左心房由內(nèi)向外略突出且較狹長的一個特殊結(jié)構(gòu)。因左心耳結(jié)構(gòu)的特殊性，其是房顫患者最容易發(fā)生血栓的部位，約占房顫血栓形成的90%［4］。

■ 房顫產(chǎn)生的血栓去哪里了

心臟是人體的“發(fā)動機(jī)”，規(guī)律地為全身各個器官輸送血液，日夜不停。上面已經(jīng)提到，血栓容易在房顫患者的左心房（左心耳）形成。左心房的血栓如果脫落，會隨著血液循環(huán)向下移動到左心室進(jìn)而通過血液流動到全身各級動脈。最常見的是到達(dá)顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，造成腦卒中，俗稱“腦血栓”［5］。血栓脫落還可以到達(dá)胃腸道系統(tǒng)、腎臟動脈、脾動脈等，進(jìn)而造成腸梗阻、腎梗死、脾梗死等。部分房顫患者也可能在右心房產(chǎn)生血栓，當(dāng)右心房的血栓脫落時可以導(dǎo)致肺動脈栓塞。任何一個部位的栓塞都可能造成相應(yīng)器官的缺血，甚至?xí)＜吧?/p>

■ 房顫患者如何避免血栓的形成

對于房顫患者，血栓栓塞的發(fā)生率顯著高于普通人群。那么，需要如何避免呢？為了防止血栓形成，需要應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防腦卒中和其他血栓事件的發(fā)生［6］。最常見的口服抗凝藥物分為兩類，一種是經(jīng)典的維生素K拮抗劑華法林，通過阻斷體內(nèi)維生素K的代謝，進(jìn)而影響凝血因子的形成，最終影響血栓的形成。華法林因其作用時間長、服用方便、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，深受醫(yī)生和患者的青睞，尤其對于中重度二尖瓣狹窄以及心臟瓣膜置換的患者，具有不可替代的作用。但是，華法林并不是完美的抗凝藥物，它起效時間比較慢，治療窗窄，與其他食物、藥物相互作用較多，并且需要頻繁監(jiān)測，因此，另外一種新型口服抗凝藥（包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班等）［7-8］應(yīng)運(yùn)而生。新型口服抗凝藥通過抑制凝血因子的形成而影響血栓的形成，與華法林相比，新型口服抗凝藥起效時間較快，不需要常規(guī)監(jiān)測凝血功能，與食物、藥物等相互作用少。但是，新型口服抗凝藥物并不是“完美無瑕”的，除了達(dá)比加群酯外，其他幾種新型口服抗凝藥物都沒有特異性拮抗劑。華法林可以使房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)降低64%，新型口服抗凝藥物預(yù)防卒中的療效不劣于或者優(yōu)于華法林［1］。

■ 房顫患者使用抗凝藥物后需要注意什么

在應(yīng)用華法林期間，應(yīng)保證飲食均衡。需要注意芒果、葡萄柚等會增強(qiáng)其抗凝作用；富含維生素K的食物如菠菜、西蘭花等會降低華法林的抗凝作用。華法林與藥物相互作用比較多，而新型口服抗凝藥物與藥物相互作用較華法林相對少。因此，無論應(yīng)用哪種口服抗凝藥物，在就醫(yī)或者需要進(jìn)行其他有創(chuàng)檢查或治療時，都應(yīng)該告訴醫(yī)生自己目前正在服用抗凝藥物。

抗凝藥物最主要的不良反應(yīng)為出血，包括輕微的出血，如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等，女性患者可能會有月經(jīng)增多的情況，輕微出血一般可自行緩解；嚴(yán)重的出血包括尿血、便血等，這種情況切勿自行停藥或隨意更改藥物劑量，應(yīng)及時就醫(yī)，在醫(yī)生或者藥師的指導(dǎo)下按照正確的療程和劑量服藥。

另外，合并肥胖、飲酒、吸煙、糖尿病和高血壓等危險(xiǎn)因素的房顫患者［9］，發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較高，這些患者需要進(jìn)行生活方式的改變，將藥物控制和自我管理相結(jié)合，進(jìn)而減少卒中的發(fā)生。