鼻內(nèi)鏡輔助眶壁整復(fù)術(shù)治療眶壁骨折60例臨床療效觀察

王娟，楊儉偉，肖麗，姬永娟，范美如，白萍

河北省眼科醫(yī)院眼整形與淚器病科 河北省眼科學(xué)重點實驗室河北省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 邢臺 054001

我國復(fù)雜眶壁骨折整復(fù)手術(shù)臨床開展較晚。至21 世紀(jì)，北京、上海等一線城市才逐漸開展眼眶骨折修復(fù)和畸形整復(fù)手術(shù)［1-3］。近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，眼眶外傷病例有所增加，眼眶外傷診治的基礎(chǔ)和臨床研究也取得了突破性進展。如在眶壁骨折后眼眶結(jié)構(gòu)破壞及眼球內(nèi)陷的預(yù)測評估方面，開展了計算機眼眶容積測量的研究；在眶壁骨折外傷的手術(shù)修復(fù)與治療方面，進行了計算機輔助設(shè)計制作以及眼眶復(fù)合性骨折的手術(shù)技術(shù)和并發(fā)癥的處理等研究［4］。尤其鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用提高了眶壁骨折的手術(shù)修復(fù)水平，提升了眶壁骨折后眶腔的修復(fù)能力，更加符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精準(zhǔn)要求［5］。但是，目前臨床鼻內(nèi)鏡輔助眶壁骨折整復(fù)手術(shù)對眶壁骨折患者的療效及視力的影響研究不多，對眶腔骨架搭建效果及眶腔骨架修復(fù)的影像學(xué)研究更少。近年來，我院采用鼻內(nèi)鏡輔助進行眶壁骨折整復(fù)手術(shù)60例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年8月—2022年12月河北省眼科醫(yī)院收治的眶壁骨折患者60 例，男36 例，女24例，年齡22～53歲；患者均為單側(cè)眶壁骨折，左眼35例，右眼25例；骨折發(fā)生的部位為眶內(nèi)壁、眶下壁和眶尖各20例；骨折原因：車禍22例，拳擊斗毆傷20 例，摔傷18 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合眶壁骨折診斷并經(jīng)CT影像學(xué)檢查確診；②存在眶壁骨折整復(fù)手術(shù)指征；③無麻醉藥物過敏史及手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患側(cè)眼部其他疾?。虎诤喜⒅匾K器嚴(yán)重功能障礙者；③有精神病史或者認(rèn)知功能障礙者；④病歷資料不完整者。本研究經(jīng)河北省眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：2021KY011），患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者全身麻醉生效后，采用開瞼器將眼瞼撐開，并牽引內(nèi)眥皮膚至淚阜暴露；于淚阜與皺襞中間作長度12～15 mm 切口，在切口中間部分分離至內(nèi)壁。采用牽開器將軟組織撐開至暴露淚后嵴，切開眼眶內(nèi)壁的骨膜并將其充分掀起。在骨膜下通過直徑為4.0 mm 的0 度鼻內(nèi)鏡以可視狀態(tài)精準(zhǔn)進行手術(shù)操作。通過具有吸引功能的剝離子使骨折后緣及全部骨折部位暴露于鼻內(nèi)鏡下。充分收縮術(shù)側(cè)鼻腔，并切除鉤突，使篩竇充分開放。仔細(xì)清除患者篩竇內(nèi)的陳舊性積血，可以發(fā)現(xiàn)眼眶不同類型骨折患者的骨折線和眶內(nèi)容脫出物。通過篩竇鉗將游離的碎骨片清除，以鈍頭剝離子將脫出的眶內(nèi)容物還納復(fù)位，隨后將骨折的眶紙樣板對線復(fù)位。測量并記錄眶內(nèi)側(cè)壁缺損區(qū)域的大小，并按照缺損區(qū)域的大小采用鼻中隔軟骨（缺損較大者）或自體鉤突（缺損較小者）將其修復(fù)。在鼻內(nèi)鏡下將鉤突、篩泡切除，采用黏膜鉗將上頜竇口后上部分切除以充分?jǐn)U大上頜竇口，通過中、下鼻道聯(lián)合觀察眶壁骨折的修復(fù)情況。探查眶內(nèi)壁、下壁以及眶尖部位等整個眶腔，發(fā)現(xiàn)骨折區(qū)域的完整邊界后，測量并記錄骨折缺損的水平長度和垂直長度，將厚度為1 mm的微孔聚乙烯補片根據(jù)骨折缺損區(qū)域的長度和寬度進行修剪，將補片的后緣打磨并進行彎曲，防止其對眶尖組織及視神經(jīng)造成壓迫。補片處理好后經(jīng)淚阜切口放置于骨折部位，通過耳腦膠將補片與眼眶骨折部位進一步固定。使用鈦釘固定鈦網(wǎng)于眶緣，確認(rèn)鈦網(wǎng)邊界覆蓋全部缺損區(qū)域，未損傷視神經(jīng)且位置滿意后，完成被動牽拉試驗。充分止血后關(guān)閉創(chuàng)口，最后縫合骨膜與結(jié)膜的切口。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注廣譜抗生素以防感染。

1.3 觀察項目及療效評定 ①眼球運動受限：術(shù)后3 d 觀察眼球運動情況并進行療效評定。眼球運動受限完全消失者為治愈；運動受限情況部分改善為好轉(zhuǎn)；運動受限情況無變化為無效；運動受限程度加劇為惡化。②復(fù)視：術(shù)后3 d觀察復(fù)視情況并進行療效評定。復(fù)視完全消失為治愈；復(fù)視情況有所改善、復(fù)視程度可耐受為好轉(zhuǎn)；復(fù)視情況無變化為無效；患者復(fù)視加劇為惡化。③眼球突出度：術(shù)后3 d觀察眼球突出度并進行療效評定。眼球內(nèi)陷完全消失或兩側(cè)眼球突出度差值低于2 mm為治愈；兩側(cè)眼球的突出度差值超過2 mm、但較術(shù)前差值有所下降為好轉(zhuǎn)；兩側(cè)眼球的突出度差值較前增大為惡化。④視力：術(shù)后3 d檢查患者視力，比較手術(shù)前后變化。⑤眶腔骨架：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月行骨折部位CT 檢查，觀察并評價眶腔骨架修復(fù)情況。⑥術(shù)后并發(fā)癥：觀察手術(shù)部位有無感染及置入物是否移位等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，治療前后比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 60 例患者，修復(fù)治療后眼球運動受限完全消失，眼球運動受限治愈率為100%；復(fù)視治愈51 例、好轉(zhuǎn)7 例，無效1 例，治愈率為85.00%；患者術(shù)后均無眼球內(nèi)陷，兩側(cè)眼球突出度差值均低于2 mm。

2.2 患者治療前后視力變化 60 例患者整復(fù)重建手術(shù)后視力均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 60例患者治療前后視力變化［例（%）］

2.3 患者術(shù)后眶腔骨架修復(fù)情況 術(shù)后3 個月通過CT 檢查觀察患者眶腔骨架修復(fù)情況，顯示60 例患者眶腔完全修復(fù)51例，完全修復(fù)率為85.00%。

2.4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者置入物均未發(fā)生移位；術(shù)后切口未發(fā)生感染，均正常愈合。

3 討論

眶壁骨折屬于外傷性疾病，是發(fā)生于顱鼻眶區(qū)域的最較常見損傷。眶壁骨折的發(fā)生主要是眼眶或眶周受到不可抗拒的力量作用導(dǎo)致眶壁及眶周部位骨質(zhì)損傷，病情復(fù)雜，可伴有眶、鼻骨、上頜骨、顴弓處的復(fù)雜骨折，骨折線可累及上頜骨、顴骨、眶內(nèi)壁、眶下壁及眶尖等多個部位，同時伴有明顯局部腫痛癥狀及眼部并發(fā)癥。另外，多發(fā)骨折也可引起顴部塌陷、張口受限、咬合錯位等頜面畸形。由于眶壁骨折區(qū)域大部分會出現(xiàn)塌陷，伴隨的眶內(nèi)壓改變可造成眼球移位或內(nèi)陷、眶內(nèi)組織嵌頓等，從而導(dǎo)致眼眶容積與眶內(nèi)容物體積的失衡，造成患者眶腔不穩(wěn)定和眶腔容積異常，為治療和預(yù)后康復(fù)增加較大困難［6］?？艏馐乔帮B底眶顱溝通的重要區(qū)域，借視神經(jīng)管及眶上裂與顱中窩相通，其位置比較深，體積狹小，內(nèi)有重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，交通聯(lián)系廣泛［7］?？舯诠钦垡鸬目艏夤钦凼俏：^為嚴(yán)重的情形，手術(shù)難度較大，常規(guī)的手術(shù)入路無法較好修復(fù)眶尖部位的骨折，臨床處理比較棘手?？艏夤钦壑委煹闹攸c和關(guān)鍵是選擇較好的手術(shù)操作視野修復(fù)眶腔骨架結(jié)構(gòu)。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善，鼻內(nèi)鏡技術(shù)憑借其自身優(yōu)勢在眶壁骨折治療及修復(fù)中的應(yīng)用逐漸增多。在鼻內(nèi)鏡直視引導(dǎo)下，治療醫(yī)師能夠?qū)⑻畛洳牧暇珳?zhǔn)置入眶壁骨折部位，使眶壁骨板最大限度的恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，并有效避免填充材料對眼球、周圍神經(jīng)血管及眶內(nèi)組織造成的牽拉和壓迫，從而提高治療效果并降低手術(shù)風(fēng)險［8-10］。對于眶尖這種狹小深入部位的復(fù)雜骨折，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的“精準(zhǔn)和微創(chuàng)”更具有其獨特的優(yōu)越性。

眼眶的外形不規(guī)則，孔裂較多，骨壁菲薄，在發(fā)生眶壁骨折時采用常規(guī)的眶壁修復(fù)手術(shù)方法，操作視野局限，難度較大，還容易引起其他并發(fā)癥，嚴(yán)重影響修復(fù)效果和預(yù)后康復(fù)［11］。鼻內(nèi)鏡技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查可為臨床眶壁骨折導(dǎo)致的眼眶容積改變提供精準(zhǔn)的手術(shù)操作條件及量化修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)對進行修復(fù)［12］。鼻內(nèi)鏡可以精準(zhǔn)觀察到眶腔深處的骨折情況，區(qū)分眶內(nèi)壁、眶下壁、眶尖部位骨折，輔助結(jié)合CT 技術(shù)可以更好的實現(xiàn)眶腔精準(zhǔn)修復(fù)，尤其眶尖部位的骨折修復(fù)和眶腔搭建［13］?；謴?fù)眶壁骨折患者正常的眶腔容積并糾正失調(diào)眶球關(guān)系是臨床重建眼眶結(jié)構(gòu)的重要原則［14］。解剖和CT量化研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)眶壁骨折可能導(dǎo)致眼球內(nèi)陷，眶腔結(jié)構(gòu)破壞，但軟組織丟失或脂肪壞死較少［15］?？羟划惓５闹饕蚴怯捎谥慰羟唤Y(jié)構(gòu)和眼眶內(nèi)容物的韌帶系統(tǒng)發(fā)生改變，導(dǎo)致球后脂肪組織的外形和位置均發(fā)生改變［16-17］?？羟籆T 能夠?qū)ρ劭艄钦刍颊叩难劭羧莘e及其擴大量進行準(zhǔn)確的測量，并對未來眼球內(nèi)陷發(fā)生的可能性和程度進行可靠預(yù)測?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于修復(fù)眶壁骨折有更高要求，不僅需要精細(xì)的手術(shù)操作，還需要完美修復(fù)眶腔結(jié)構(gòu)。目前，關(guān)于鼻內(nèi)鏡輔助眶壁骨折整復(fù)手術(shù)對眶腔骨架搭建及修復(fù)后眶腔結(jié)構(gòu)CT影像的研究較少。本研究顯示，患者修復(fù)治療后的眼球運動受限治愈率為100%，復(fù)視治愈率為85.00%。患者術(shù)后均無眼球內(nèi)陷，兩側(cè)眼球突出度均低于2 mm，整復(fù)重建手術(shù)后視力均明顯改善。術(shù)后3 個月通過CT 檢查觀察患者眶腔骨架修復(fù)情況，顯示眶腔完全修復(fù)率為85.00%?；颊咧萌胛锞窗l(fā)生移位，術(shù)后切口未發(fā)生感染，均正常愈合。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡輔助眶壁整復(fù)術(shù)對眶內(nèi)壁、眶下壁以及眶尖等不同部位眶壁骨折的修復(fù)均可收獲良好治療效果，有助于患者術(shù)后眼球運動和視力恢復(fù)，減少復(fù)視情況的發(fā)生。