肘關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療兒童JacobⅡ型肱骨外髁骨折3例報(bào)告

高秉鈞，王琨堯，雷映菡，楊偉巍，張圣令，靳少彬，陳駿飛，莊巖

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，濟(jì)南 250012

肱骨外髁骨折（LHCF）是常見(jiàn)的兒童肘部骨折之一，實(shí)質(zhì)為外髁骨骺分離，發(fā)生率僅次于肱骨髁上骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占兒童肘部骨折的12%～20%。依據(jù)常用Jakob 分型，LHCF 分為三種類(lèi)型：I 型骨折為非移位，關(guān)節(jié)表面完整，骨折線(xiàn)沒(méi)有完全穿過(guò)軟骨骨骺；Ⅱ型骨折為骨折線(xiàn)完全穿過(guò)軟骨骨骺，并延伸到關(guān)節(jié)表面，骨折可能呈中度移位；Ⅲ型骨折涉及遠(yuǎn)端骨折塊的完全移位和旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肱骨頭與橈骨近端之間失去正常的解剖關(guān)系。LHCF 非手術(shù)治療適用于遠(yuǎn)端骨折塊移位≤2 mm 且關(guān)節(jié)面完全一致的骨折，對(duì)于遠(yuǎn)端骨折塊移位＞2 mm 的骨折或存在關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)時(shí)，通常需要外科手術(shù)干預(yù)，常見(jiàn)干預(yù)術(shù)式包括閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮克氏針固定和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前臨床上JacobⅡ型LHCF 采用傳統(tǒng)閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位的并發(fā)癥發(fā)生率較高，如克氏針道或釘?shù)栏腥疽约皞吝^(guò)度生長(zhǎng)等，因此迫切需要一種新的治療技術(shù)以減少手術(shù)并發(fā)癥。有研究報(bào)道應(yīng)用肘關(guān)節(jié)鏡治療LHCF 優(yōu)勢(shì)明顯，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［1］，但是其臨床療效仍具有爭(zhēng)議［2-3］。近年來(lái)，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采用肘關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定治療JacobⅡ型LHCF 患兒3 例，均獲得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—2023 年8 月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科收治LHCF 兒童3 例，男1例、女2例，年齡分別為6、7、6歲。臨床表現(xiàn)：患肘腫脹明顯，肘關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛明顯，患肘活動(dòng)受限；肘后三角存在，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及，肢端感覺(jué)、血運(yùn)正常；腕關(guān)節(jié)及手指活動(dòng)不受限，其余肢體活動(dòng)范圍及感覺(jué)無(wú)異常。X 線(xiàn)檢查提示肱骨髁上骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X 線(xiàn)片顯示JacobⅡ型LHCF；③手法復(fù)位外固定滿(mǎn)意；④手術(shù)方式采用關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位內(nèi)固定；⑤診斷治療及隨訪信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折、病理性骨折、多發(fā)性骨折；②骨折移位≤2 mm，骨折斷端無(wú)移位，穩(wěn)定性骨折，可行石膏外固定術(shù)；③合并其他疾病或者嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷。本研究經(jīng)齊魯醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理批號(hào)：KYLL-202309-025），患兒家屬對(duì)治療方案知情同意并簽字。

1.2 治療方法 常規(guī)靜脈復(fù)合麻醉，水平仰臥位，氣管插管，行關(guān)節(jié)鏡下輔助經(jīng)皮穿針內(nèi)固定?；紓?cè)肩關(guān)節(jié)外展80°～90°，前臂及手部懸吊。用標(biāo)記筆標(biāo)記肱骨內(nèi)上髁、橈骨頭、尺骨鷹嘴尖及外上髁。在肘后外側(cè)，鷹嘴上方約2.0 cm 肱三頭肌外緣穿刺，回吸有陳舊性血液時(shí)，注入生理鹽水，反復(fù)沖洗至無(wú)血性液體，最后再次注入生理鹽水，膨脹關(guān)節(jié)囊，在穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚，鈍性分離，通過(guò)鈍頭置換棒置入關(guān)節(jié)鏡。在肘前內(nèi)側(cè)朝橈骨頭的方向用針頭穿刺，確定針頭位于關(guān)節(jié)囊后，在穿刺點(diǎn)處切開(kāi)皮膚，止血鉗沿著針頭方向鈍性分離至關(guān)節(jié)腔，通過(guò)鈍頭的置換棒插入關(guān)節(jié)鏡，觀察骨折移位情況。用巾鉗固定骨折塊，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡觀察骨折端的前側(cè)、肱骨滑車(chē)或肱骨小頭是否存在臺(tái)階或分離，用刨刀及等離子刀清除骨折斷端間隙的軟組織，關(guān)節(jié)鏡探查下用血管鉗將遠(yuǎn)端骨折塊復(fù)位。C型臂X線(xiàn)光機(jī)下將2～3枚光滑鈦制克氏針（直徑1.0～1.5 mm）自外側(cè)髁呈扇形穿入骨折端至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，將遠(yuǎn)端骨折塊與肱骨外髁進(jìn)行固定。即行術(shù)中C型臂透視，于肘關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、內(nèi)斜位觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定裝置所在位置?；顒?dòng)肘關(guān)節(jié)，判斷肘關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)達(dá)正常范圍無(wú)阻擋為止。剪短克氏針至超出皮膚3～5 cm，并用折彎器使尾側(cè)彎曲。徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，碘伏消毒傷口周?chē)⑶宄獫n，依次縫合各層。術(shù)后伸直位或屈肘旋后位石膏固定。

2 結(jié)果

3 例患兒均獲得滿(mǎn)意復(fù)位，無(wú)一例轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位，平均手術(shù)時(shí)間75 min，平均住院時(shí)間6 d。出院后規(guī)律復(fù)查換藥，1 個(gè)月后均恢復(fù)良好，骨折線(xiàn)對(duì)位滿(mǎn)意，未出現(xiàn)感染等短期并發(fā)癥。順利拔除克氏針，規(guī)律功能鍛煉，1 年后復(fù)查未出現(xiàn)畸形愈合與神經(jīng)麻痹等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。其中1 例患兒影像資料見(jiàn)圖1。

圖1 1例患兒手術(shù)前后影像學(xué)資料

3 討論

LHCF 屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，又為骨骺骨折，骨折線(xiàn)通過(guò)骺板，復(fù)位是否滿(mǎn)意，直接關(guān)系到關(guān)節(jié)的完整性、骨橋形成的大小以及發(fā)生畸形的程度，因此精準(zhǔn)的解剖復(fù)位及可靠的內(nèi)固定是獲得滿(mǎn)意臨床療效的關(guān)鍵。LHCF 多由間接復(fù)合外力造成當(dāng)兒童跌倒時(shí)手掌著地引起。此時(shí)前臂多處于旋前、肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分外力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外髁，同時(shí)多合并肘外翻應(yīng)力、伸肌牽拉等因素而形成骨折［4］。骨折線(xiàn)由外髁上部斜向下內(nèi)達(dá)滑車(chē)橈側(cè)部，骨塊常包括橈側(cè)干骺端骨片、肱骨小頭骨骺和滑車(chē)橈側(cè)部分，可因外力方向、前臂旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收牽拉而產(chǎn)生不同的類(lèi)型。桑名昌等［5-6］報(bào)道遠(yuǎn)端骨折塊的翻轉(zhuǎn)脫位的動(dòng)力因素是伸肌總腱、肘后肌的拉應(yīng)力矩，阻力因素橈側(cè)副韌帶被扭轉(zhuǎn)時(shí)的剪應(yīng)力矩。臨床工作中LHCF 常按照骨折線(xiàn)是否累及關(guān)節(jié)面及遠(yuǎn)端骨折塊翻轉(zhuǎn)情況采用Jakob 分型，其中I 型可石膏外固定治療，Ⅱ型和Ⅲ型常需要手術(shù)治療；JacobⅢ型兒童LHCF 由于骨折塊翻轉(zhuǎn)移位，很難在閉合復(fù)位中達(dá)到解剖復(fù)位，因此常需切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

兒童肱骨外髁JacobⅡ型骨折采用閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位治療具有相似的穩(wěn)定性與功能恢復(fù)程度。閉合復(fù)位穿針創(chuàng)口小，避免了切開(kāi)后對(duì)骨膜、關(guān)節(jié)囊、肌肉及韌帶、周?chē)浗M織及血運(yùn)的破壞，減少了術(shù)中出血和術(shù)后粘連的機(jī)會(huì)，術(shù)后瘢痕小，感染風(fēng)險(xiǎn)、關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低，能促進(jìn)患兒盡快進(jìn)行功能鍛煉［7-8］。但是，傳統(tǒng)閉合復(fù)位也存在以下不足。首先，傳統(tǒng)閉合復(fù)位較難達(dá)到完美的解剖復(fù)位，解剖復(fù)位的早期肘關(guān)節(jié)屈伸功能優(yōu)于功能復(fù)位［9］；其次，置入克氏針時(shí)無(wú)法直視神經(jīng)，可能出現(xiàn)醫(yī)源性神經(jīng)損傷；第三，術(shù)中需要反復(fù)透視觀察，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求高；第四，反復(fù)的復(fù)位可能導(dǎo)致骨化性肌炎、神經(jīng)性麻痹和Volkmann 攣縮［10］。因此當(dāng)閉合手法復(fù)位大于3次仍未達(dá)滿(mǎn)意效果時(shí)［11-12］，應(yīng)轉(zhuǎn)為切開(kāi)復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位相比閉合復(fù)位，術(shù)中可以快速一次性達(dá)到解剖復(fù)位，減少了透視次數(shù)，手術(shù)時(shí)間較短，在可視情況下可以很好地避免血管神經(jīng)的嵌壓和損傷。但切開(kāi)復(fù)位對(duì)關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織血運(yùn)的破壞大，骨膜的剝離使骨折更加不穩(wěn)定，恢復(fù)期長(zhǎng)，住院時(shí)間延長(zhǎng)。

肘關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)性手術(shù)技術(shù)［13］，相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)而言，肘關(guān)節(jié)鏡有如下優(yōu)勢(shì)。第一，更好的可視化。肘關(guān)節(jié)鏡提供了卓越的關(guān)節(jié)可視化，外科醫(yī)生可以更清楚地看到受傷區(qū)域，從而能夠?qū)崿F(xiàn)高度精確的解剖復(fù)位，這對(duì)于外髁骨折的治療至關(guān)重要。在鏡下操作，手術(shù)醫(yī)生可以直接觀察骨折端情況，精確地定位遠(yuǎn)端骨折塊，確保它們恢復(fù)其解剖位置。這種解剖復(fù)位的準(zhǔn)確性有助于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低了關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)雖然可以提供同樣的解剖復(fù)位，但可能產(chǎn)生更多的組織撕裂和創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的閉合復(fù)位雖然一定程度減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但是由于閉合復(fù)位視野較為局限，需要多次穿針，除了存在更大的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，而且很難達(dá)到解剖復(fù)位。第二，較少的感染風(fēng)險(xiǎn)。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)而言，創(chuàng)傷較小。由于手術(shù)切口較小，相對(duì)較少的組織受到破壞，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少了術(shù)后瘢痕的形成。小切口還有助于維持皮膚的正常外觀，這對(duì)兒童和年輕患者尤為重要。此外，較小的創(chuàng)傷還有助于減少手術(shù)區(qū)域的疼痛，降低了患者的不適感。第三，較小的軟組織損傷。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常軟組織和肌腱撕裂較少，從而有助于保護(hù)骨折周?chē)募∪夂晚g帶。第四，更快的術(shù)后康復(fù)。由于鏡下手術(shù)切口相對(duì)較小，患者術(shù)后的疼痛感較輕，更容易進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)通常更快，這對(duì)于患者的生活質(zhì)量和康復(fù)過(guò)程至關(guān)重要。此外，鏡下操作還有助于手術(shù)者更好地觀察和處理關(guān)節(jié)內(nèi)的軟組織損傷，有助于關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)范圍，降低了關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。但是，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臨床上也存在不足之處，有相應(yīng)的適應(yīng)證和限制條件［14］。第一，復(fù)雜骨折。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不適用于復(fù)雜的LHCF，特別是那些需要更大程度復(fù)位和穩(wěn)定的情況。如Jacob Ⅲ型骨折中遠(yuǎn)端骨折塊翻轉(zhuǎn)移位，閉合復(fù)位手法按壓以及克氏針撬撥技術(shù)難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位；骨折間隙有軟組織嵌頓，如不清理容易造成骨折不愈合、骨折畸形。以上情況即便在關(guān)節(jié)鏡下也是無(wú)良好治療效果，因此開(kāi)放手術(shù)可能更合適。第二，技術(shù)要求。肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要外科醫(yī)生具備特殊的技術(shù)技能和經(jīng)驗(yàn)，這可能限制了該技術(shù)在某些地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用可行性［15］。第三，術(shù)后康復(fù)。為了避免術(shù)后肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬［16］，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)需要患者積極參與物理治療和康復(fù)計(jì)劃才能確保最佳結(jié)果。

本研究3 例患兒，骨折類(lèi)型均為Jacob Ⅱ型LHCF，均屬于新鮮性LHCF。采用關(guān)節(jié)鏡下閉合復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間75 min，術(shù)后1 個(gè)月無(wú)骨折移位、感染短期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1年隨訪無(wú)骨折不愈合及骨折畸形等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于關(guān)節(jié)鏡治療LHCF 的療效仍有一些爭(zhēng)議。有研究報(bào)道6 例兒童接受了關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿針內(nèi)固定［17］，男4 例、女2 例，年齡21～69 個(gè)月，左肘4例，右肘2例，隨訪時(shí)間21～44周。術(shù)后患者均采用長(zhǎng)臂石膏固定4周，4周后取下固定釘和石膏開(kāi)始活動(dòng)。肘部X線(xiàn)片評(píng)估骨折愈合、關(guān)節(jié)一致性、畸形愈合、生長(zhǎng)障礙及是否存在骨折端缺血性壞死，記錄患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、功能、疼痛和畸形。顯示術(shù)后所有患兒關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)度與健側(cè)無(wú)差異，無(wú)骨不愈合及畸形愈合等并發(fā)癥。另有切開(kāi)復(fù)位與關(guān)節(jié)鏡療效對(duì)比研究顯示，切開(kāi)復(fù)位組32 例，優(yōu)良率為84.4%；關(guān)節(jié)鏡組優(yōu)32例，優(yōu)良率為96.9%；關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率高于切開(kāi)復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［1］。但同時(shí)也有研究提示，肘關(guān)節(jié)作為人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥總體發(fā)生率為5.55%［18］，神經(jīng)損傷大多為正中神經(jīng)、橈神經(jīng)或者尺神經(jīng)。術(shù)前對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的清晰了解是避免神經(jīng)損傷并發(fā)癥的關(guān)鍵［19］。內(nèi)上髁、外上髁、鷹嘴突、橈骨頭和尺神經(jīng)位置可通過(guò)觸診識(shí)別，并在患者皮膚準(zhǔn)備后與關(guān)節(jié)充氣前做好標(biāo)記，以免關(guān)節(jié)膨脹后解剖結(jié)構(gòu)難以觸及或錯(cuò)位。為了防止神經(jīng)損傷，術(shù)前應(yīng)用超聲進(jìn)行再次定位。此外，神經(jīng)損傷的一部分原因是由于關(guān)節(jié)鏡放置在前外側(cè)時(shí)的肘部伸展壓迫以及使用止血帶長(zhǎng)時(shí)間擠壓導(dǎo)致的神經(jīng)缺血。其他損傷機(jī)制包括器械直接壓迫以及前外側(cè)入路置入過(guò)程中的意外撕裂傷或損傷，但這些損傷大多可以自行恢復(fù)［20］。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿針內(nèi)固定JacobⅡ型LHCF 具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)操作視野好，有利于解剖復(fù)位；同時(shí)軟組織損傷少、感染風(fēng)險(xiǎn)低，患兒痛苦輕、康復(fù)快，值得在臨床推廣應(yīng)用。