慢性心力衰竭患者營養(yǎng)狀況及其與預后的關系

唐宇，黃靜，孫雪梅

西昌市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 西昌 615000

慢性心力衰竭（CHF）是一種復雜的臨床綜合征，其特征主要為心臟的泵血功能受損，導致全身組織灌注不足，進而引發(fā)一系列臨床癥狀，包括呼吸困難、疲勞、水腫等［1］。CHF的治療通常包括藥物治療、生活方式干預以及心臟再同步治療等，然而這些治療并不能改善患者所有癥狀?；颊叩臓I養(yǎng)狀況對預后有重要影響。營養(yǎng)不良在CHF 患者中較為常見，使患者的生存率和生活質(zhì)量降低，且有更高的住院率、再入院率，也會加重患者的心臟功能障礙，導致病情進一步惡化［2］。因此，對CHF患者的營養(yǎng)狀況進行評估尤為重要。然而，目前對CHF 患者的營養(yǎng)狀況評估還缺乏統(tǒng)一的標準和方法。營養(yǎng)風險篩查-2002（NRS-2002）是臨床一種簡單、實用的營養(yǎng)篩查工具，可很好地對人體營養(yǎng)狀況進行評估［3］。本研究基于NRS-2002對CHF患者營養(yǎng)狀況進行評估，并分析患者營養(yǎng)狀況與患者預后的關系，以期為臨床準確評估營養(yǎng)狀態(tài)及改善患者預后提供新方向。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年1 月—2022 年6 月于本院就診的CHF患者812例，納入標準：CHF的診斷符合“中國心力衰竭診斷和治療指南2018”中的相關標準［4］；同意進行營養(yǎng)風險評估、相關實驗室檢查以及隨訪；年齡≥18 歲。排除標準：合并其他影響機體營養(yǎng)狀況的疾病；嚴重的肝腎等重要器官功能障礙、惡性腫瘤、感染及自身免疫疾病；身體功能低下，不能配合研究?；颊呔炇鹣嚓P知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意。

1.2 預后相關臨床資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、CHF 病因（高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、擴張型心肌病、其他）、糖尿病、心房顫動、陳舊性心肌梗死、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、心率、左室射血分數(shù)（LVEF）、心力衰竭病程、長期臥床及生化指標［WBC、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）。

1.3 營養(yǎng)狀況評估 患者均于24 h 內(nèi)用NRS-2002進行營養(yǎng)狀況評估，包括年齡、營養(yǎng)狀況及疾病嚴重程度，總分0～7 分，＜3 分為營養(yǎng)正常，≥3 分為營養(yǎng)不良［5］。

1.4 預后隨訪及分組 自入院起進行為期1 年的隨訪，隨訪終點事件為CHF 全因死亡，住院期間可直接統(tǒng)計患者全因死亡人數(shù)，患者出院后進行電話隨訪，每3個月1次。隨訪過程中無失訪。發(fā)生終點事件納入預后不良組（125 例），未發(fā)生納入預后良好組（687例）。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；用Logistic 回歸分析CHF 患者預后不良的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CHF患者營養(yǎng)狀況篩查 入組CHF患者NRS-2002 評分0～7 分占比分別為34.61%（281 例）、26.72%（217 例）、16.01%（130 例）、8.00%（65 例）、5.91%（48 例）、5.54%（45 例）、1.97%（16 例）、1.23%（10 例）；營養(yǎng)不良患者184 例（22.66%）、營養(yǎng)正?；颊?28例（77.34%）。

2.2 營養(yǎng)狀況對CHF患者預后的影響

2.2.1 單因素分析結果 與預后良好組比較，預后不良組心力衰竭病程、長期臥床比例、營養(yǎng)不良比例高，而BMI、LVEF、Hb、ALB水平低（P均＜0.05）。見表1。

表1 影響CHF患者預后的單因素分析結果

2.2.2 多因素分析結果多因素Logistic 回歸分析顯示，營養(yǎng)不良、LVEF 降低、Hb 降低、ALB 降低均為CHF 患者預后不良的獨立危險因素，詳見表2。賦值說明：因變量（預后不良：是=1，否=0），自變量（RNS-2002 評分：＜3 分=0、≥3 分=1，臥床：是=1、否=0，BMI、LVEF、心力衰竭病程、Hb、ALB 均為實測值）。

表2 影響CHF患者預后不良的多因素分析結果

3 討論

CHF 是各種心臟疾患病情逐漸進展，最終出現(xiàn)左心室射血能力受損、心室充盈障礙的終末階段。近年來，隨著對全身疾病認識的不斷加深，心力衰竭不再單純的被認為是心臟疾患的最終狀態(tài)，而是由各種危險因素發(fā)展并影響機體全身的緩慢過程［6］。CHF 患者在疾病發(fā)生進展的過程中，常伴隨肝脾大，各器官靜脈回流受阻，胃腸道黏膜水腫明顯，進而導致肝膽系統(tǒng)、胃腸道吸收消化功能嚴重受損，患者機體營養(yǎng)物質(zhì)慢性消耗而發(fā)生營養(yǎng)不良［7］。據(jù)不完全統(tǒng)計，穩(wěn)定性CHF 營養(yǎng)不良的發(fā)病率16%～62%，而重度和急性失代償期CHF 營養(yǎng)不良發(fā)生率75%～90%［8-9］。營養(yǎng)不良與患者的預后密切相關，其增加CHF 患者再入院、感染及死亡風險，同時營養(yǎng)不良還會導致患者心功能持續(xù)下降、運動耐力受損，最終導致患者進入“營養(yǎng)不良-感染-惡病質(zhì)”的惡性循環(huán)。一旦患者到達此階段，各種營養(yǎng)治療手段也難以逆轉疾病進展［10］。因此，及時對CHF 進行準確的營養(yǎng)風險評估，并早期制定個體化營養(yǎng)支持，對改善CHF患者預后至關重要。

現(xiàn)階段，評估人體營養(yǎng)狀況的手段眾多，包括BMI、臂圍、腿圍、白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞等單項指標以及微型營養(yǎng)評分、營養(yǎng)風險指數(shù)等綜合營養(yǎng)評價工具，但評價有效性及可信度并不統(tǒng)一，尚無營養(yǎng)評價的金標準［11］。NRS-2002 是歐洲腸內(nèi)外營養(yǎng)學會基于128個RCT臨床研究制定的營養(yǎng)評價工具，是國際上首次基于詢證醫(yī)學方法制定的評估工具，具有極高的評估效度和預測效度［12］。歐洲、美國、中國腸內(nèi)外營養(yǎng)學會以及美國重癥醫(yī)學會均推薦其為住院患者營養(yǎng)評估的首選標準［13］。本研究應用NRS-2002 評估篩查CHF 患者營養(yǎng)現(xiàn)狀，結果顯示營養(yǎng)不良患者占22.66%，NRS-2002評分1、2分的分別占26.72%、16.01%。提示CHF 患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險較高，且營養(yǎng)正?；颊咧写嬖跔I養(yǎng)不良風險傾向的患者占比亦較高。提示本地區(qū)CHF 患者可能存在胃腸道黏膜水腫、營養(yǎng)吸收障礙狀況嚴重，營養(yǎng)不良風險較高。

營養(yǎng)不良是機體各類型能量攝入不足或機體利用障礙引發(fā)的各類營養(yǎng)素缺乏狀態(tài)，CHF 患者心功能進行性降低、機體消耗逐漸增加、全身代謝異常，導致處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，進而導致全身肌肉質(zhì)量、功能下降，加速心力衰竭進程，最終導致患者預后不良［14］。本研究中預后不良CHF 患者營養(yǎng)不良比例、BMI、血漿血紅蛋白及白蛋白、左心室射血分數(shù)顯著下降，提示營養(yǎng)不良狀態(tài)可能導致患者預后更差，對患者進行營養(yǎng)支持干預可能會改善患者預后。國外研究顯示，對CHF 患者住院期間進行營養(yǎng)支持干預，可顯著降低其主要不良心腦血管事件的發(fā)生率及死亡風險，并且高風險營養(yǎng)不良患者獲益最多，當隨訪至半年以上時，患者病率隨營養(yǎng)不良嚴重程度的增加而逐漸升高［15］。張利利等［16］研究發(fā)現(xiàn)，老年CHF 患者住院期間死亡時，NRS-2002 評分明顯升高，且NRS-2002評分升高是患者死亡的獨立危險因素，提示NRS-2002 評分可較好的評估老年CHF 患者近期預后。本研究結果顯示，預后不良患者營養(yǎng)不良比例顯著升高。可能的原因是CHF 患者心功能持續(xù)進行性惡化、全身代謝異常改變、機體消耗增加等引起營養(yǎng)不良［17］。本研究結果還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良是CHF 患者預后不良的獨立危險因素，具體機制可能是NRS-2002 評分越高，CHF 患者營養(yǎng)狀況越差，營養(yǎng)不良將損害機體肌肉質(zhì)量及功能，促使心力衰竭進展，進而導致患者預后較差［18］。此外，營養(yǎng)不良還可通過調(diào)控機體免疫功能，促進炎癥反應，導致CHF 患者感染概率增加，進而引起不良預后［19］。同時，本研究還顯示，LVEF、Hb、ALB 也可影響CHF 患者預后，分析原因在于Hb、ALB 可在一定程度上反映機體營養(yǎng)狀況，而LVEF 體現(xiàn)患者心功能分級，HB、ALB 和LVEF 的下降反映CHF 患者營養(yǎng)較差、心功能更弱，進而易形成不良預后。

綜上所述，CHF 患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，且營養(yǎng)不良是CHF 患者預后不良的預測因素，積極改善患者營養(yǎng)狀況有利于患者預后。