不同病理類型肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像學(xué)及EGFR基因突變特征

朱勝康，付金松，常栗紅，丁杰杰，劉曉東

1 銅陵市立醫(yī)院放射科，安徽 銅陵 244000；2 銅陵市立醫(yī)院胸外科

目前，肺癌已成為威脅全球的主要惡性腫瘤，其新發(fā)病例及死亡病例均有逐年增加趨勢［1-3］。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）是肺癌的一種非特異性表現(xiàn)，盡早確定其良惡性對惡性病變選擇有效治療方案以及良性病變避免過度治療均有重要意義。與普通X線胸片相比，CT 提供的胸部影像分辨率高，是目前最主要的肺癌早期影像學(xué)篩查方式，可使肺癌相關(guān)死亡率降低20%［4-5］。多層螺旋CT（MSCT）進一步提高了肺部GGN的的檢出率和正確診斷率［6-7］，但僅根據(jù)CT 值大小、結(jié)節(jié)形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特點進行分析，對GGN 性質(zhì)的診斷仍存在困難。本研究分析不同病理類型GGN的MSCT影像特征以及病灶表皮生長因子受體（EGFR）基因突變特征，以探討GGN 的有效診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 銅陵市立醫(yī)院2022 年1 月—2023年9 月收治GGN 患者80 例，男34 例，女46 例，年齡25～79（58.68 ± 11.90）歲。其中，臨床無癥狀、健康體檢發(fā)現(xiàn)46例，有咳嗽、痰多等呼吸道癥狀14例，有胸部外傷、疼痛不適等癥狀20例。按照肺腺癌新分類（WHO2015 年版）標準，80 例GGN 患者分為非典型腺瘤樣增生（AAH）10例、原位癌（AIS）15例、微浸潤腺癌（MIA）35 例、浸潤性腺癌（IA）20 例。納入標準：①患者臨床、影像學(xué)、病理資料均完整；②無碘試劑過敏史。排除標準：①MSCT 檢查前接受過抗腫瘤或者抗炎治療；②有遠處病灶轉(zhuǎn)移；③病變最大徑大于3 mm；④病理和影像學(xué)資料不完整；⑤不能積極配合相關(guān)檢查?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，研究方案獲得本院倫理委員會批準。

1.2 MSCT 檢查 采用飛利浦MSCT，檢查前排除患者佩戴影響檢查結(jié)果的金屬物?；颊呷⊙雠P位、深呼吸，保持深吸氣之后屏氣狀態(tài)，隨后進行全肺掃描。掃描參數(shù)設(shè)定：管電壓和管電流分別設(shè)定為120 kV 和250 mA，掃描層厚、層距分別為0.5、1 mm。部分病例平掃完后，肘靜脈注射碘佛醇等對比劑，隨后進行增強掃描。掃描結(jié)束用MSCT 工作站進行圖片處理，對患者軸位掃描圖像進行冠狀位、矢狀位圖像重建，將重建圖片傳輸?shù)絇ACS 系統(tǒng)，由院內(nèi)?？漆t(yī)師查詢、評閱和診斷。MSCT 檢查主要觀察以下內(nèi)容：①CT 值與病灶大小：取3 處中心病灶面進行測量，取其平均值即為CT 值，測量過程中避免GGN 內(nèi)部的微血管和氣管等管狀結(jié)構(gòu)；測量病灶最大層面最大徑即為病灶大小。②二維比率和三維比率：二維比率為病灶最大層面最大徑與垂直于病灶最大層面最大徑的短徑的比值，三維比率為病灶最大層面最大徑與冠狀位重組病灶上下徑的比值。③影像學(xué)特點：包括肺部征象、瘤周邊緣、邊界清晰度、病灶形狀等。

1.3 EGFR 測序方法 采集患者石蠟切片樣本，應(yīng)用二代測序技術(shù)對手術(shù)標本進行檢測，檢測EGFR基因第18、19、20 及21 外顯子突變狀態(tài)。檢測工作由上海貞固醫(yī)學(xué)檢驗實驗室有限公司完成，先行RNA 提取、轉(zhuǎn)錄、擴增，實驗室專業(yè)人員對純化后PCR產(chǎn)物的測序結(jié)果進行解讀分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理類型GGN 的MSCT 指標比較 隨著惡性程度增加，GGN 的CT 值、病灶增大，不同病理類型GGN 的CT 值、病灶大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。不同病理類型GGN 的二、三維比率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 不同病理類型GGN的MSCT指標比較（± s）

表1 不同病理類型GGN的MSCT指標比較（± s）

病理分型AAH AIS MIA IA P n 10 15 35 20 CT值（Hu）－575.52 ± 51.65－486.31 ± 52.75－365.38 ± 47.62－252.42 ± 49.83＜0.05病灶大?。╩m）7.71 ± 1.32 8.57 ± 2.12 11.27 ± 1.38 14.67 ± 2.04＜0.05二維比率1.22 ± 0.21 1.31 ± 0.32 1.38 ± 0.24 1.22 ± 0.29＞0.05三維比率1.06 ± 0.27 1.17 ± 0.18 1.06 ± 0.21 1.19 ± 0.14＞0.05

2.2 不同病理類型GGN 的MSCT 影像學(xué)特征 不同病理類型GGN 肺部征象、結(jié)節(jié)邊界以及病灶形狀比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；瘤周邊緣情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同病理類型GGN的MSCT影像學(xué)特征［例（%）］

2.3 不同病理類型GGN 患者EGFR 基因突變特征 80 例患者發(fā)生EGFR 基因突變35 例，EGFR 總突變率為43.75%，主要為外顯子19（Ex19Del）和外顯子21（L858R）的突變。MIA與IA患者比較，EGFR基因突變率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同病理類型GGN患者EGFR基因突變特征（例）

3 討論

臨床上肺部GGN 通常是孤立的結(jié)節(jié)性病變，以肺腺癌最為常見，AAH、AIS、MIA、IA 影像學(xué)檢查均可表現(xiàn)為GGN。AAH、AIS屬于肺腺癌浸潤前病變，而MIA、IA 則屬于浸潤性病變［8］；AAH、AIS以及MIA患者的5 年生存率可達100%，而IA 患者相對其他病理類型的患者生存預(yù)后存在較大差異［9］。因此，區(qū)別不同病理類型GGN 患者的影像學(xué)特征、及時準確判斷GGN 性質(zhì)并早期治療對患者獲得良好預(yù)后具有重要意義［10-11］。

MSCT 掃描在肺部結(jié)節(jié)的檢測中起重要作用，也是首選檢查方法。本研究中80 例GGN 分為非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤腺癌和浸潤性腺癌不同病理類型。MSCT 檢測不同病理類型GGN 的CT值與病灶大小差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著惡性程度增加，CT 值與病灶增大。不同病理類型GGN 患者MSCT 檢查肺部征象、結(jié)節(jié)邊界以及病灶形狀也存在統(tǒng)計學(xué)差異。隨結(jié)節(jié)惡性程度增加，患者胸膜凹陷征、血管集束征、結(jié)節(jié)病灶形狀不規(guī)則、結(jié)節(jié)邊界不清晰的發(fā)生概率也明顯上升。隨著結(jié)節(jié)病灶浸潤程度增加，增生的纖維組織對周圍小血管的牽拉作用加強，進而引起血管增生、增粗等惡性病理學(xué)現(xiàn)象，即血管集束征的出現(xiàn)［12-13］。除此之外，四種病理類型的GGN 均可見毛刺特征，而同時具有毛刺和分葉特征的GGN 則僅見于具有浸潤特征的腺癌中。不同病理類型GGN的MSCT影像學(xué)征象存在一定差異，可為結(jié)節(jié)性質(zhì)的鑒別診斷以及治療提供重要參考價值。

目前，關(guān)于GGN 患者EGFR 突變狀態(tài)的相關(guān)性研究較少。在本研究中，80 例患者發(fā)生EGFR 基因突變35 例，EGFR 總突變率為43.75%，主要為外顯子19（Ex19Del）和外顯子21（L858R）的突變；MIA 與IA 患者EGFR 基因突變率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，IA 的EGFR 突變率高于MIA（AAH、AIS 因樣本較小未做統(tǒng)計分析）。研究顯示，EGFR 基因突變與腫瘤的浸潤和侵襲密切相關(guān)，早期肺腺癌病變也存在EGFR 基因突變；伴隨GGN 中實性成分的不斷增多，結(jié)節(jié)中AIS 或MIA 類型逐漸減小，IA 病理類型逐漸增多［14］。也有報道顯示，GGN 患者的影像學(xué)特征以及結(jié)節(jié)大小與EGFR 基因突變存在一定的相關(guān)性［15-16］。

總之，不同病理類型GGN 患者MSCT 影像學(xué)特征不同。隨著惡性程度增加，GGN 的CT 值、病灶增大，發(fā)生胸膜凹陷征、血管集束癥、多邊形以及不規(guī)則形病灶患者增多，同時EGFR 基因突變率升高，可為不同病理類型GGN的鑒別診斷提供參考。