基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)改善糖尿病足病人心身癥狀的效果

劉俐君，安俊紅，張 英，張建霞

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

糖尿病足是糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，糖尿病病人因下肢遠端神經(jīng)病變和不同程度的外周血管病變導(dǎo)致足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞，其具有發(fā)生率高、致殘/死率高等特點，需要積極防治[1-2]。全國多中心研究表明，糖尿病與抑郁的共患病率為4.4%[3]。研究顯示，糖尿病足病人抑郁患病率是糖尿病病人的2 倍，伴有情感消極和社交抑制的潛在病人也不在少數(shù)[4]。這些證據(jù)均表明關(guān)注糖尿病足病人心理狀態(tài)的重要性。2019 版國際糖尿病足工作組（IWGDF）重點闡述了糖尿病足高危病人的篩查和危險因素的防控，但是卻沒有將抑郁的篩查和糖尿病負性情緒的管理納入糖尿病高危足的管理[5]。心身癥狀包括焦慮、抑郁等心理困擾與疼痛、失眠等軀體化癥狀，常出現(xiàn)在心身疾病中。有研究表明，糖尿病足病人普遍會遭受來自負性情緒和軀體癥狀的困擾[6-7]。PERMA 模式由Seligman 提出，他歸納出影響幸福的5 要素分別為積極情緒（positive emotions，P）、投入（engagement，E）、積極關(guān)系（positive relationships，R）、意義（meaning，M）和成就（accomplishment，A），使人們達到欣欣向榮的持續(xù)幸福狀態(tài)[8-9]。該模型在醫(yī)療領(lǐng)域多用于外科圍術(shù)期、癌癥、各種慢性病包括心腦血管疾病、代謝性疾病、精神疾病等領(lǐng)域中[8]，并取得了一定成效。本研究將基于PERMA 模式下的積極心理干預(yù)應(yīng)用于糖尿病足病人，旨在緩解其心身癥狀，且進一步豐富PERMA模式在慢性病中的運用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年6 月—12 月山西省某三級甲等醫(yī)院整形科、血管外科的糖尿病足住院病人作為研究對象。納入標準：年齡18～65 歲；符合《中國糖尿病足診治指南》[10]中糖尿病足的診斷標準；按照Wagner 分類系統(tǒng)標準診斷為0 級以上的病人；抑郁自評量表（SDS）評分≥53 分和（或）焦慮自評量表（SAS）評分≥50 分；自愿參加本研究者。排除標準：患有急性并發(fā)癥不宜實施干預(yù)者，如糖尿病酮癥酸中毒等；患有其他嚴重軀體疾病，如心腦血管疾病等；患有非糖尿病引起的下肢血管供血障礙，如血栓閉塞性脈管炎等；有嚴重精神疾病的病人；缺乏正常的語言溝通交流能力。剔除標準：中途退出者；因意外原因（病情加重、死亡）不能繼續(xù)參加者。將符合納入和排除標準的糖尿病足病人按入院先后順序進行編號，分別為1～62 號；然后利用SPSS 軟件隨機生成62 個隨機數(shù)字記為1～62，將隨機數(shù)字分別對應(yīng)入院編號的病人；最后將隨機數(shù)字按照升序排列，隨機數(shù)字前31 對應(yīng)的入院編號病人進入試驗組，排序后31 對應(yīng)的入院編號病人進入對照組。研究過程中病人轉(zhuǎn)院2 例，個人因素拒絕研究1 例，最終試驗組納入30 例，對照組納入29 例。試驗組：男21 例，女9例，年齡為（55.07±6.82）歲；對照組：男24 例，女5 例，年齡為（54.96±6.74）歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法

對照組病人入組后，?？谱o士給予糖尿病?？谱o理和常規(guī)健康教育，包括入院宣教、疾病及治療介紹（手術(shù)麻醉宣教）、糖尿病健康宣教、糖尿病足防治宣教、出院宣教。入院宣教和出院宣教每次約15 min，其余健康教育每次20～30 min。

1.2.2 試驗組干預(yù)方法

組建積極心理干預(yù)團隊，團隊成員共12 人，包括研究生導(dǎo)師2 人，負責(zé)全程的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和質(zhì)量把控；糖尿病?？谱o士和傷口治療師4 人，負責(zé)病人全身和局部的評估、治療、護理等；心理咨詢師1 人，負責(zé)干預(yù)人員的培訓(xùn)和干預(yù)質(zhì)量的控制；護理研究生5 人，負責(zé)糖尿病足病人的篩選，干預(yù)方案的實施和推進，與糖尿病專科護士共同負責(zé)數(shù)據(jù)的收集、整理、錄入和分析。該團隊為干預(yù)方案的實施和推進提供指導(dǎo)意見，嚴格控制干預(yù)過程的質(zhì)量和數(shù)據(jù)的嚴謹性。為確保糖尿病足積極心理干預(yù)方案的科學(xué)性、可行性及有效性，特邀請精神衛(wèi)生中心、內(nèi)分泌科、血管外科及整形燒傷科的專家，召開2 輪專家小組會議，對初步構(gòu)建的基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)方案內(nèi)容進行討論和修改，并對臨床5 例符合納入和排除標準的病人進行預(yù)試驗，總結(jié)過程中出現(xiàn)的不可抗力因素和病人的意見反饋，修訂形成最終的干預(yù)方案，見表1。試驗組自入院起接受連續(xù)7 次的基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)，干預(yù)方式為病人及其照護者與經(jīng)過同質(zhì)化培訓(xùn)的護理研究生以訪談/訓(xùn)練/觀影+作業(yè)的形式進行干預(yù)，每次干預(yù)時間為30～45 min。

表1 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)方案

1.3 評價指標

在入院時、出院時和出院后2 周由病人通過量表進行自我評定。1）SDS：用于測評病人的抑郁程度。采用4 級評分，共20 個條目，總粗分乘以1.25 得到標準分數(shù)。得分53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁[11]。2）SAS：用于測評病人在診療過程中的焦慮程度和心理變化。采用4 級評分，共20 個條目，總粗分乘以1.25 得到標準分數(shù)。得分50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞69 分為重度焦慮[12]。3）阿森斯失眠量表（AIS）：是國際公認的睡眠質(zhì)量自我測評量表，采用4 級評分，共8 個條目。得分＜4 分為無睡眠障礙，4～6 分為疑似失眠，＞6 分為失眠。4）數(shù)字評定量表（NRS）：用于疼痛強度評估，0 分代表“無痛”，10 分代表“最嚴重的疼痛”。得分0～3 分為輕度疼痛，屬可忍受范圍，4～6 分為疼痛并影響睡眠，屬尚可忍受范圍，需口服止痛藥緩解，7～10 分為較強烈的疼痛，劇烈疼痛或難以忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)分布或方差不齊的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75)]表示，采取秩和檢驗；組內(nèi)重復(fù)測量資料若服從正態(tài)分布，采用兩因素重復(fù)測量方差分析，若不服從正態(tài)分布則采用Scheirer-Ray-Hare檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人SDS 評分比較

采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗組SDS 評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=4.859，P＜0.05；F時間=151.725，P＜0.001；F交互=39.780，P＜0.001）。見表2。

表2 兩組病人SDS 評分比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人SDS 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)30 29干預(yù)前63.63±4.85 63.14±5.37 0.372 0.711干預(yù)后57.47±5.01 61.31±4.89-2.983＜0.05干預(yù)后2 周55.33±4.94 60.41±5.12-3.879＜0.01

2.2 兩組病人SAS 評分比較

采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗組SAS 評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交 互 效 應(yīng)差 異 均 有統(tǒng) 計 學(xué) 意義（F組間=4.497，P＜0.05；F時間=346.930，P＜0.001；F交互=82.171，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組病人SAS 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人SAS 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)30 29干預(yù)前60.13±5.93 60.14±6.16-0.003 0.998干預(yù)后53.30±6.11 58.10±6.18-3.001＜0.05干預(yù)后2 周51.93±6.23 57.10±6.02-3.241＜0.05

2.3 兩組病人AIS 評分比較

采用獨立樣本t檢驗，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗組AIS 評分均低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。重復(fù)測量方差分析顯示，組間效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=5.459，P＜0.05；F時間=79.435，P＜0.001；F交互=15.401，P＜0.001）。見表4。

表4 兩組病人AIS 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人AIS 評分比較（±s） 單位：分

組別試驗組對照組t 值P例數(shù)30 29干預(yù)前9.87±3.75 9.86±3.01 0.005 0.996干預(yù)后5.73±2.77 8.28±3.50-3.099＜0.05干預(yù)后2 周5.00±2.33 7.93±3.37-3.895＜0.01

2.4 兩組病人NRS 評分比較

干預(yù)后試驗組NRS 評分低于對照組（P＜0.05）；Scheirer-Ray-Hare 檢驗顯示，試驗組干預(yù)前、干預(yù)后和干預(yù)后2 周NRS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=20.813，P＜0.001），對照組干預(yù)前、干預(yù)后和干預(yù)后2周NRS 評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=9.006，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人NRS 評分比較[M(P25,P75)] 單位：分

3 討論

3.1 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)可以緩解糖尿病足病人的抑郁及焦慮

隨著生命科學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，人類疾病譜的不斷變化，心身醫(yī)學(xué)逐步發(fā)展起來[13]。從疾病的局部觀念發(fā)展至整體觀念，心身醫(yī)學(xué)模式進行了根本性轉(zhuǎn)變。糖尿病足作為內(nèi)分泌代謝性疾病的慢性并發(fā)癥，屬于心身疾病的特殊類型，其發(fā)生發(fā)展受到多重因素的影響[14]。研究表明，糖尿病足病人合并抑郁癥會引起胰島素抵抗增加，血糖控制惡化[15]。易怒、焦慮等情緒因素會使病人交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺和去甲腎上腺素大量釋放，導(dǎo)致全身小動脈收縮，血壓驟升。同時在應(yīng)激狀態(tài)下，胰高血糖素的驟增會使血糖升高，加重病人病情，嚴重影響疾病的預(yù)后[16]。糖尿病病人被嚴格要求進行飲食、運動、藥物治療和自我監(jiān)測，過度考慮這些因素增加了病人的心理負擔，使其疲憊不堪。Abu El Hawa 等[17]認為，應(yīng)在傷口管理小組中加入心理健康專家，培訓(xùn)護理工作者了解心理健康在傷口愈合中的作用并在護理的各階段對病人進行抑郁和焦慮的檢查，這對于疾病預(yù)后和降低醫(yī)療費用至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后、干預(yù)后2 周試驗組病人SDS與SAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。說明PERMA模式在一定程度上可以緩解病人抑郁、焦慮的負性情緒，與楊潔等[18]研究結(jié)果類似。其原因可能與干預(yù)內(nèi)容中的各項訓(xùn)練有關(guān)，通過了解疾病可防可控的正向信息，病人重新建立了正確認知，增加了對疾病的控制感，獲得了一定的自信心，自我護理行為有所增強；在積極心理學(xué)指導(dǎo)下，病人掌握了獲得積極情緒的方法，運用ABCDE 樂觀解釋訓(xùn)練法去理解事件的多面性，疏導(dǎo)了諸多負性情緒；與親友的溝通中，病人積極性有所提升，能夠與他人傾訴感情并提出合理訴求，逐步獲得了家庭社會支持；通過觀看積極心理學(xué)系列課程，病人從中接收到了新的人生觀點和意義；在研究人員指導(dǎo)下病人制定了每日飲食與運動計劃并按時完成，獲得了成就感。

3.2 基于PERMA 模式的積極心理干預(yù)可以改善糖尿病足病人失眠、疼痛的軀體癥狀

有研究顯示，66.57%的糖尿病足病人存在不同程度的睡眠障礙[19]，導(dǎo)致睡眠障礙的原因來自心理因素、軀體疼痛、外界環(huán)境等多方面[20-21]，而睡眠質(zhì)量也會影響血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后、干預(yù)2 周后試驗組病人AIS 評分低于對照組（P＜0.05）。說明PERMA 模式在一定程度上可以改善病人的睡眠質(zhì)量，與高峰等[22]對抑郁癥病人睡眠質(zhì)量的研究結(jié)果一致。其原因分析主要與該方案中有針對睡眠障礙的訓(xùn)練有關(guān)。投入在積極心理學(xué)中稱為進入“福流”狀態(tài)，病人普遍反映在接受冥想的練習(xí)后，感受到“福流”狀態(tài)，入睡時間明顯縮短[23]。另外，在接受積極心理學(xué)所傳達的理念后病人心態(tài)有所轉(zhuǎn)變，能動性提高，可以完成日常制定的小目標。病人在白天得到鍛煉后，可一定程度改善夜間睡眠質(zhì)量。在正常生理狀態(tài)下，疼痛提供了警報信號，避免軀體遭受進一步的傷害，是軀體的保護防御機制；在病理狀態(tài)下，疼痛是大多數(shù)創(chuàng)傷或疾病所共有的癥狀，它與自主神經(jīng)活動、運動反射、心理和情緒反應(yīng)交織在一起，給病人造成了痛苦[24]。足部潰瘍創(chuàng)面、神經(jīng)病變、血管缺血使糖尿病足病人出現(xiàn)不同程度的痛感。還需值得注意的是，有抑郁和焦慮情緒的病人疼痛自評癥狀會嚴重于其自身實際情況，部分嚴重神經(jīng)病變的糖尿病足病人保護性感覺缺失，足部沒有痛感[25]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗組病人NRS 評分低于對照組（P＜0.05）?？赡芘c病人在院內(nèi)遵醫(yī)行為較高，焦慮、抑郁負性情緒和睡眠質(zhì)量改善有很大關(guān)系。

4 小結(jié)

目前，國內(nèi)關(guān)于糖尿病足的心理干預(yù)有糖尿病足健康教育[26]、支持性心理治療[27]、認知行為治療[28-29]、綜合放松訓(xùn)練和構(gòu)建良好的社會支持系統(tǒng)[30]等，但治療方案較分散，存在不全面、不系統(tǒng)的問題，缺乏高質(zhì)量的糖尿病足病人心理護理干預(yù)效果的試驗研究。本研究以積極心理學(xué)為理論基礎(chǔ)，以PERMA 模式為框架，以糖尿病足的健康教育為根基，制定了針對糖尿病足病人的心身干預(yù)方案，但研究存在樣本量小、干預(yù)時間和場地限制等因素，研究結(jié)果有一定偏差。因此，應(yīng)在全國設(shè)計大樣本、多中心的針對糖尿病足病人心身癥狀的干預(yù)研究。通過此類研究加速病人疾病康復(fù)，縮短住院時長，降低再入院率，以造福深受心身困擾的糖尿病足病人，并最終達到節(jié)約醫(yī)療與社會資源的目的。