置信職業(yè)行為在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)中的應(yīng)用進(jìn)展

為了應(yīng)對醫(yī)生人力短缺、優(yōu)質(zhì)護(hù)理需求增加、醫(yī)療成本上升并改善護(hù)士職業(yè)前景，世界上許多國家和地區(qū)通過培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（APN）[1]，以緩解醫(yī)療資源緊張，提高護(hù)理質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，拓寬護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇，研究已經(jīng)證明了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色的有效性[2-3]。因此，借鑒國際先進(jìn)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)展中國特色的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士十分必要。目前我國研究人員對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士有一定研究，但應(yīng)培養(yǎng)什么樣的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士以及怎樣培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，是我國引入和培養(yǎng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的關(guān)鍵和瓶頸問題。其中高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的核心勝任力是高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)和高級(jí)實(shí)踐護(hù)士實(shí)踐的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，多數(shù)國家依據(jù)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的勝任力構(gòu)建其培養(yǎng)方案[4-5]；但勝任力又是抽象、模糊的概念，在培養(yǎng)教育中難以進(jìn)行可靠、有效的持續(xù)評價(jià)[6]。因此，教育研究者致力于開發(fā)客觀的勝任力評價(jià)工具，以便于前后對比和連續(xù)測量[7]。置信職業(yè)行為（entrustable professional activities）的出現(xiàn)為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)指明了培養(yǎng)目標(biāo)和工作任務(wù)，解決了勝任力落地之困[8]。因此，本研究總結(jié)并對比國內(nèi)外針對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士構(gòu)建的置信職業(yè)行為框架，以期為我國未來高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)提供新思路。

1 置信職業(yè)行為的定義

置信職業(yè)行為是基于臨床情境集合多項(xiàng)勝任力的整體評估框架，將廣泛復(fù)雜的勝任力轉(zhuǎn)化為可觀察、可衡量的工作任務(wù)，并明確培養(yǎng)過程中不同階段的預(yù)期能力水平，具備可操作、可執(zhí)行、可評估的特點(diǎn)[9]，最初用于住院醫(yī)生的畢業(yè)后教育，隨后應(yīng)用于院校教育和繼續(xù)教育，用于評估學(xué)員是否具備足夠的勝任力安全、獨(dú)立地執(zhí)行臨床任務(wù)。國際通用置信職業(yè)行為框架包括置信職業(yè)行為、勝任力、置信級(jí)別和里程碑4 個(gè)要素。置信職業(yè)行為是臨床工作中的專業(yè)任務(wù)和職責(zé)；勝任力是知識(shí)、技能、態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)的集合體；置信級(jí)別是學(xué)員勝任力的被信任程度，教師根據(jù)學(xué)生需要多少監(jiān)督來決定學(xué)員的勝任力水平；里程碑是不同階段的預(yù)期置信級(jí)別，描述整個(gè)過程中必須實(shí)現(xiàn)的遞進(jìn)式階段性目標(biāo)[10]。置信職業(yè)行為是教育者或者上級(jí)通過觀察學(xué)員日常的臨床行為判定所能給予他們的信任程度，從而決定在臨床實(shí)踐中“放手”的程度，賦予學(xué)員不同程度的責(zé)任和工作權(quán)限。與傳統(tǒng)的以時(shí)間為導(dǎo)向的教育模式不同，置信職業(yè)行為彌合了勝任力和臨床實(shí)踐之間的差距，并確保所有學(xué)習(xí)者達(dá)到安全有效實(shí)踐的最低標(biāo)準(zhǔn)，旨在將勝任力與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，用于課程開發(fā)和教學(xué)評估[11]。

2 置信職業(yè)行為與勝任力的關(guān)系

置信職業(yè)行為代表臨床工作中的專業(yè)實(shí)踐單位，一系列任務(wù)的排列組合顯示了一個(gè)職業(yè)在操作上的工作描述，展現(xiàn)了客觀的任務(wù)列表，列出學(xué)員可能在1 d、1 周或任何時(shí)間內(nèi)需要完成的工作任務(wù)[12]。而勝任力描述的是人的特質(zhì)，是完成工作必須具備的知識(shí)、技能和態(tài)度，從而在既定的角色和環(huán)境中提供安全和合乎標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)，將勝任力綜合應(yīng)用到病人身上的同時(shí)即產(chǎn)生了專業(yè)的工作[12]。勝任力是個(gè)人扮演角色的特質(zhì)，而置信職業(yè)行為是要完成的專業(yè)工作的描述和特征，二者不可混淆。置信職業(yè)行為作為一種勝任力評價(jià)工具，可以建立臨床“關(guān)鍵”行為和勝任力之間的關(guān)系，把原本抽象、模糊的勝任力概念具體化為工作場所中的崗位工作任務(wù)，以置信職業(yè)行為的完成度和受監(jiān)督程度來評價(jià)勝任力水平，是勝任力有效的補(bǔ)充和外延[7]。置信職業(yè)行為不能替代勝任力，但可以協(xié)助勝任力轉(zhuǎn)化到可觀察、可評價(jià)的臨床實(shí)踐活動(dòng)中[13]。

3 置信職業(yè)行為在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)中的開發(fā)與應(yīng)用

2015 年，美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)在關(guān)于高級(jí)實(shí)踐領(lǐng)域臨床教育的白皮書中推薦使用置信職業(yè)行為，認(rèn)為置信職業(yè)行為可以幫助護(hù)理教育者標(biāo)準(zhǔn)化評價(jià)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的核心勝任力[14]。置信職業(yè)行為在國外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士中的應(yīng)用已被廣泛接受和認(rèn)可，但總體應(yīng)用仍不多[15-16]。因此，本研究擬總結(jié)置信職業(yè)行為在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士中的開發(fā)和實(shí)施情況，為我國未來高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)提供參考。

新加坡國立大學(xué)的Zhou 等[17]采用Olle Ten Cate教授提出的置信職業(yè)行為開發(fā)4 階段方法：組建團(tuán)隊(duì)、開發(fā)概念框架、識(shí)別和審查核心置信職業(yè)行為、對核心置信職業(yè)行為進(jìn)行試點(diǎn)測試，為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的研究生教育階段開發(fā)了一套核心置信職業(yè)行為框架，該框架包括9 項(xiàng)核心置信職業(yè)行為，并將9 項(xiàng)置信職業(yè)行為與4 個(gè)勝任力指標(biāo)[18]相互映射形成一個(gè)二維矩陣；監(jiān)督者根據(jù)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士專業(yè)任務(wù)的完成度和受監(jiān)督程度對其進(jìn)行1～5 級(jí)的評級(jí)，這為明確在何種臨床情境下高級(jí)實(shí)踐護(hù)士實(shí)習(xí)生具備何種核心能力，臨床教師對其給予何種信任程度后才能將任務(wù)委托給學(xué)生提供了基準(zhǔn)和標(biāo)桿。隨后研究者對置信職業(yè)行為開發(fā)人員、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士導(dǎo)師及實(shí)習(xí)生進(jìn)行了試點(diǎn)測試和調(diào)查，驗(yàn)證了5 項(xiàng)核心置信職業(yè)行為的適用性、可接受性和可行性，以促進(jìn)病人安全和提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。Chiang 等[19]組建了一個(gè)由2 名學(xué)術(shù)教育工作者、7 名注冊護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)者和3 名臨床講師組成的工作小組，采用參與式設(shè)計(jì)方法為急診護(hù)理注冊護(hù)士制定了一個(gè)專業(yè)型置信職業(yè)行為框架，該框架包括4 個(gè)嵌套的置信職業(yè)行為條目：評估和管理病人、執(zhí)行護(hù)理程序、與團(tuán)隊(duì)人員溝通咨詢、護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)與交接，包含21 項(xiàng)置信職業(yè)行為子條目，將25 項(xiàng)置信職業(yè)行為與8 個(gè)勝任力指標(biāo)[20]相互映射，顯示完成一項(xiàng)臨床任務(wù)需要具備哪些勝任力，并采用1～5 級(jí)的置信級(jí)別來衡量任務(wù)的獨(dú)立完成度和信任程度，隨后將其在8 名新手護(hù)士和18 名臨床導(dǎo)師中進(jìn)行了為期20 個(gè)月試點(diǎn)測試和評估，驗(yàn)證了該框架的可行性和有效性，并將其納入所在機(jī)構(gòu)日后的注冊護(hù)士評估過程中。Moore 等[21]從美國醫(yī)學(xué) 院 協(xié)會(huì)（Association of American Medical Colleges，AAMC）[22]為住院醫(yī)師培訓(xùn)制定的13 項(xiàng)置信職業(yè)行為條目中提取了與注冊護(hù)士培養(yǎng)相關(guān)的6 項(xiàng)關(guān)鍵置信職業(yè)行為，并將其分別與7 項(xiàng)注冊護(hù)士核心能力[23]和5 項(xiàng)高級(jí)實(shí)踐注冊護(hù)士博士級(jí)能力[24]相互映射，為注冊護(hù)士的臨床勝任力評估提供了一個(gè)潛在的置信職業(yè)行為框架，隨后7 名注冊護(hù)士教師設(shè)計(jì)了8 個(gè)臨床場景評估8 名家庭執(zhí)業(yè)護(hù)士（family nurse practitioner，F(xiàn)NP）學(xué)生的臨床表現(xiàn)，教師直接觀察并對模擬病人的學(xué)生臨床表現(xiàn)進(jìn)行同步評分，結(jié)果表明基于置信職業(yè)行為的評分規(guī)則有潛力作為一種基于勝任力的方法來評估注冊護(hù)士學(xué)生的臨床表現(xiàn)。Surjadi 等[25]描述了在加州大學(xué)舊金山分校護(hù)理學(xué)院為成人老年學(xué)初級(jí)保健執(zhí)業(yè)護(hù)士（adult gerontology primary care nurse practitioner，AGPCNP）開發(fā)和實(shí)施的置信職業(yè)行為評估工具和臨床評估過程，并以此指導(dǎo)課程改革。該項(xiàng)目對AGPCNP能力[26]、注冊護(hù)士核心能力[23]以及跨專業(yè)協(xié)作實(shí)踐的核心能力進(jìn)行了分析，評估AGPCNP 課程設(shè)置的內(nèi)容差距，并據(jù)此在課程中添加了老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容和跨專業(yè)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。在臨床評估過程中，研究者制訂了與AGPCNP 項(xiàng)目臨床實(shí)踐獨(dú)立性相關(guān)的置信職業(yè)行為評估工具，該工具包括6 項(xiàng)關(guān)鍵置信職業(yè)行為，指導(dǎo)臨床教師、學(xué)院導(dǎo)師和學(xué)生進(jìn)行定量評估，在每項(xiàng)任務(wù)中，都有與特定能力相關(guān)的里程碑，從而形成了學(xué)生實(shí)踐和發(fā)展的連續(xù)統(tǒng)一體。Rugen 等[27]為退伍軍人初級(jí)保健跨專業(yè)執(zhí)業(yè)護(hù)士住院項(xiàng)目開發(fā)了基于勝任力的置信職業(yè)行為評估工具，以評估注冊護(hù)士在為期12 個(gè)月的項(xiàng)目中熟練掌握7 個(gè)核心領(lǐng)域的初級(jí)保健能力時(shí)伴隨的知識(shí)、技能和行為的變化，以此衡量項(xiàng)目的有效性，制定標(biāo)準(zhǔn)化評估流程，通過對美國官方組織發(fā)布的注冊護(hù)士教育標(biāo)準(zhǔn)和核心能力的審查，總結(jié)了7 個(gè)核心勝任力領(lǐng)域，并根據(jù)每個(gè)勝任力領(lǐng)域建立具體工作任務(wù)和課程示例。

上述研究均證實(shí)了置信職業(yè)行為在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)中的有效性和可行性，置信職業(yè)行為以學(xué)習(xí)者為中心，可識(shí)別出學(xué)員相關(guān)知識(shí)的欠缺和表現(xiàn)不佳的操作，便于記錄學(xué)員的發(fā)展軌跡并引導(dǎo)其自我反思和改進(jìn)，調(diào)整自身的學(xué)習(xí)步調(diào)，提供學(xué)習(xí)藍(lán)圖。遞進(jìn)式的里程碑為學(xué)生勝任力的逐步提高提供了階段性目標(biāo)，有助于觀察學(xué)生在臨床項(xiàng)目中的進(jìn)展和不足，幫助臨床教師、導(dǎo)師和學(xué)習(xí)者完成準(zhǔn)確的和適合發(fā)展的臨床行為評估，并為每個(gè)學(xué)生量身定制臨床學(xué)習(xí)計(jì)劃，有效提升學(xué)生的臨床護(hù)理能力和教師教學(xué)水平。未來建議將置信職業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)化，并對教師和學(xué)生進(jìn)行全面、個(gè)性化的置信職業(yè)行為培訓(xùn)，系統(tǒng)地幫助教師和學(xué)生識(shí)別課程知識(shí)與臨床實(shí)踐的差距。根據(jù)評估結(jié)果，明確項(xiàng)目需要改進(jìn)的領(lǐng)域并制定相應(yīng)課程，由此形成勝任力領(lǐng)域、課程體系和置信職業(yè)行為框架三者一脈相承的設(shè)想，以勝任力為基礎(chǔ)，明確課程框架和工作任務(wù)；以置信職業(yè)行為框架為補(bǔ)充，完善課程設(shè)置和勝任力需求。盡管利益相關(guān)者對置信職業(yè)行為的使用普遍持積極態(tài)度，但仍需更多定量和定性相結(jié)合的研究來檢驗(yàn)置信職業(yè)行為評估工具的心理測量特性，并持續(xù)評估其在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士教育中的有效性。呼吁進(jìn)一步開發(fā)在線評估平臺(tái)對反饋方法進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，有利于教師了解學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度和能力進(jìn)展，以實(shí)現(xiàn)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士勝任力水平的監(jiān)督。

4 國內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為框架的比較與分析

4.1 國內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為框架基本情況比較（見表1）

表1 國內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為框架基本情況比較

4.1.1 勝任力指標(biāo)

4 項(xiàng)置信職業(yè)行為的二級(jí)指標(biāo)是相關(guān)核心勝任力，其勝任力領(lǐng)域均采用或凝練本國官方組織發(fā)布的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色核心能力，各國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的工作任務(wù)和臨床環(huán)境不同，決定了各國勝任力要求也會(huì)有所差異，因此，不論是勝任力指標(biāo)的選擇還是置信職業(yè)行為框架的構(gòu)建都不能脫離實(shí)際。齊殿君[28]建議在構(gòu)建勝任力模型基礎(chǔ)上，明確醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，再以勝任力模型為依托開發(fā)置信職業(yè)行為框架，將勝任力分散為不同維度的行為指標(biāo)，整合在不同的置信職業(yè)行為中，構(gòu)建基于置信職業(yè)行為的勝任力指標(biāo)矩陣，用于勝任力的評價(jià)和檢驗(yàn)。

4.1.2 適用角色

Zhou 等[17]構(gòu)建了一個(gè)通用核心高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為框架，有利于統(tǒng)一高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的工作任務(wù)和勝任力標(biāo)準(zhǔn)。其余4 項(xiàng)研究針對特定的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色建立了專業(yè)型置信職業(yè)行為框架，專家建議未來可先為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士建立一套通用核心置信職業(yè)行為框架，再依據(jù)各?？品较虻膶I(yè)特點(diǎn)和臨床需求分別制定專業(yè)型置信職業(yè)行為框架，二者結(jié)合具有一定的普適性和靈活性，以提高高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)和評價(jià)效率[29]。

4.1.3 置信職業(yè)行為指標(biāo)數(shù)量

5 項(xiàng)置信職業(yè)行為的指標(biāo)數(shù)量波動(dòng)在6～37 個(gè)，有研究指出，置信職業(yè)行為的數(shù)量應(yīng)在20～30 個(gè)[30]，如果過于煩冗和詳細(xì)，可能會(huì)喪失整體評價(jià)的初衷和價(jià)值[31]。

4.1.4 置信職業(yè)行為置信級(jí)別

5 項(xiàng)置信職業(yè)行為的置信級(jí)別分級(jí)為3～6 級(jí)，最常見的是5 個(gè)遞減監(jiān)督級(jí)別，1 級(jí)代表僅觀察，2 級(jí)代表學(xué)生必須在充分的直接監(jiān)督和持續(xù)指導(dǎo)下進(jìn)行活動(dòng)，3級(jí)代表學(xué)生在間接監(jiān)督和部分指導(dǎo)下完成任務(wù)，4 級(jí)代表學(xué)生在完全信任的程度上無監(jiān)督地獨(dú)立完成任務(wù)，5 級(jí)代表學(xué)生可以監(jiān)督他人實(shí)踐[10]。置信級(jí)別可包含教師的置信層級(jí)、學(xué)習(xí)者的臨床表現(xiàn)、勝任力的分級(jí)、里程碑的節(jié)點(diǎn)4 部分內(nèi)容，隨著教師監(jiān)督的減少，學(xué)習(xí)者的工作任務(wù)完成度越高，勝任力不斷提升[28]。

4.2 國內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)的比較

目前國內(nèi)外高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)相關(guān)的置信職業(yè)行為指標(biāo)既有相同點(diǎn)，也有不同點(diǎn)。通用型核心置信職業(yè)行為指標(biāo)設(shè)計(jì)更傾向于日常臨床護(hù)理工作流程，而高級(jí)實(shí)踐護(hù)士專科方向置信職業(yè)行為指標(biāo)設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)更傾向于高級(jí)實(shí)踐護(hù)士特定角色的具體工作內(nèi)容，通用型置信職業(yè)行為條目雖然較好地概括了高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的共性工作內(nèi)容，但沒有體現(xiàn)出不同?？品较虻膶I(yè)特點(diǎn)。Chiang 等[19]制定的置信職業(yè)行為條目采用嵌套的方式，更加全面和具體，值得借鑒。由于我國目前對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的構(gòu)成存在概念混淆的現(xiàn)象，尚未對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士角色有統(tǒng)一的定義和區(qū)分，因此，現(xiàn)階段對我國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為框架的構(gòu)建應(yīng)先開發(fā)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的核心置信職業(yè)行為框架，用于多個(gè)?？品较虻母呒?jí)實(shí)踐護(hù)士綜合培訓(xùn)，為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)和教育提供范例。高級(jí)實(shí)踐護(hù)士部分置信職業(yè)行為指標(biāo)比較見表2。

表2 高級(jí)實(shí)踐護(hù)士置信職業(yè)行為指標(biāo)比較

5 啟示

置信職業(yè)行為既是置信評價(jià)的結(jié)果，也是對勝任力的最佳注解[31]。置信職業(yè)行為作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士培養(yǎng)的重要評估工具，具有直觀性、綜合性的特點(diǎn)，可在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的教育中提供階段性和總結(jié)性培養(yǎng)目標(biāo)，將勝任力和置信職業(yè)行為貫穿到包括課程體系、臨床實(shí)踐、教學(xué)設(shè)計(jì)和考核評價(jià)的培養(yǎng)過程中，使培養(yǎng)方案具象化，以期培養(yǎng)出具有知識(shí)拓展力、實(shí)踐創(chuàng)新力和職業(yè)領(lǐng)導(dǎo)力的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士，推動(dòng)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和創(chuàng)新。

5.1 置信職業(yè)行為可作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士課程體系的開發(fā)基礎(chǔ)

2014 年5 月，一個(gè)由多個(gè)學(xué)科的20 名專家代表組成的智囊團(tuán)呼吁將置信職業(yè)行為納入注冊護(hù)士課程中[32]。Keating 等[33]開發(fā)了培養(yǎng)可信賴注冊護(hù)士的5 步路徑，形成培養(yǎng)目標(biāo)、勝任力、實(shí)踐模擬、課程體系、置信職業(yè)行為框架五者一脈相承的設(shè)想，勝任力指明培養(yǎng)目標(biāo)，實(shí)踐模擬強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)方式，課程體系提供培養(yǎng)內(nèi)容，置信職業(yè)行為框架提供評價(jià)手段，以置信職業(yè)行為為主線，前后呼應(yīng)，互為補(bǔ)充。置信職業(yè)行為框架中遞進(jìn)式里程碑的設(shè)置，符合學(xué)生的認(rèn)知發(fā)展規(guī)律和“螺旋課程”的價(jià)值[34]，按照崗位任務(wù)的難易程度、所需技能水平的高低開發(fā)出由淺入深、由易到難的“螺旋式”的系列課程體系[35]，將知識(shí)、技能和態(tài)度按照不同層次、不同難度逐步呈現(xiàn)，循序漸進(jìn)加深學(xué)生理解，直至實(shí)現(xiàn)最終目標(biāo)。置信職業(yè)行為為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的課程改革提供了一個(gè)新思路[10]，未來要探索與高級(jí)實(shí)踐護(hù)士勝任力相匹配的標(biāo)準(zhǔn)置信職業(yè)行為框架，并將置信職業(yè)行為納入高級(jí)實(shí)踐護(hù)士課程，應(yīng)用到高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的課程體系建設(shè)中，為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士指明學(xué)習(xí)方向，改善高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[36]。

5.2 置信職業(yè)行為可作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士臨床實(shí)踐的評估方法

置信職業(yè)行為在學(xué)校教育和臨床實(shí)踐之間搭建了橋梁，提供了全面客觀的勝任力評價(jià)指標(biāo)，將抽象的勝任力轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的任務(wù)，彌合了勝任力與實(shí)際結(jié)果之間的差距[37]。有學(xué)者建議，高等護(hù)理教育應(yīng)調(diào)整實(shí)踐安排，實(shí)現(xiàn)早接觸、持續(xù)接觸臨床，以克服理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的脫節(jié)[38]。這與置信職業(yè)行為的理念十分契合，通過臨床教員對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士實(shí)踐中的“關(guān)鍵”行為評價(jià)，還原出學(xué)生的勝任力水平，將基于學(xué)習(xí)時(shí)間的考核衡量標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變?yōu)樵谂R床環(huán)境中直接觀察知識(shí)、技能和態(tài)度來評估學(xué)生的臨床熟練程度，以此改進(jìn)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的實(shí)踐模式，完成真實(shí)世界中對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士臨床勝任力的評估[39]。Anthamatten 等[29]把置信職業(yè)行為引入注冊護(hù)士教育中，將置信職業(yè)行為與注冊護(hù)士工作任務(wù)中的健康評估、藥物治療和實(shí)踐模擬相對接，為如何應(yīng)用置信職業(yè)行為提供了一個(gè)教育模板。Bargagliotti 等[40]為FNP 實(shí)踐開發(fā)了一個(gè)監(jiān)督量表，分別記錄其在完成每個(gè)置信職業(yè)行為時(shí)在知識(shí)、模擬實(shí)踐、監(jiān)督實(shí)踐和獨(dú)立實(shí)踐過程中的成長軌跡。

5.3 置信職業(yè)行為可作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士教學(xué)創(chuàng)新中的重要推手

將置信職業(yè)行為納入教學(xué)改革中，以勝任力為導(dǎo)向并基于臨床情境進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)和評估，例如在高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的教學(xué)中引入?？魄榫车陌咐虒W(xué)法，促進(jìn)學(xué)生成長的同時(shí)，也可以提升教師教學(xué)能力、促進(jìn)教師專業(yè)發(fā)展，為教師的培養(yǎng)考核奠定基礎(chǔ)[35]。Kleijer等[16]通過定性訪談揭示了置信職業(yè)行為不僅是教師對學(xué)生勝任力的客觀觀察，還伴隨著教師對學(xué)生期望的主觀性，符合能力、誠信、可靠性、能動(dòng)性和謙遜的重要因素，使學(xué)生在被要求承擔(dān)臨床責(zé)任時(shí)能夠獲得信任。教師也認(rèn)識(shí)到自己在委托決策中的作用，通過不同的信息來源評價(jià)學(xué)生，使評估更加透明，便于教師進(jìn)行教學(xué)、監(jiān)督和反饋。教師可以在評估高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的啟發(fā)下重新更新教學(xué)理念、設(shè)計(jì)教學(xué)方案、創(chuàng)新教學(xué)課程、優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法，在教學(xué)設(shè)計(jì)、過程反饋、能力強(qiáng)化、效果評價(jià)等方面促進(jìn)學(xué)生和教師共同成長[41]。

5.4 置信職業(yè)行為可作為高級(jí)實(shí)踐護(hù)士考核評價(jià)中的有效策略

以往都是基于完成一定數(shù)量的臨床小時(shí)數(shù)和技能評分表來評價(jià)學(xué)生的操作技能，但固定的時(shí)間訓(xùn)練和多項(xiàng)簡單任務(wù)的組合不能保證學(xué)生在臨床環(huán)境下具備完成護(hù)理工作的勝任力，且不同的機(jī)構(gòu)或組織評分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以比較[15]。未來對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的考核評價(jià)可將知識(shí)、技能和態(tài)度融入臨床行為中，通過相應(yīng)臨床情景的設(shè)置來考察高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的勝任力水平，教師通過高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的實(shí)際操作給出相應(yīng)置信級(jí)別，讓其了解自己對該項(xiàng)任務(wù)的掌握程度，及時(shí)進(jìn)行自我評價(jià)和反思，并加以改進(jìn)，通過雙向反饋深入交流，促進(jìn)理論知識(shí)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用和勝任力的全面提升，實(shí)現(xiàn)從僅具備理論知識(shí)的初學(xué)者，成長為能夠在無監(jiān)督的情況下勝任工作任務(wù)的專家[41]。這種評價(jià)途徑是靈活且多樣的，例如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核、360°評價(jià)、操作技能直接觀察評估、電子檔案等。有專家建議使用電子檔案作為數(shù)字支持的例證，詳細(xì)描述學(xué)習(xí)者向無監(jiān)督實(shí)踐發(fā)展的數(shù)字形式，為后續(xù)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士導(dǎo)師提供委托決策的細(xì)節(jié)，以加強(qiáng)和跟蹤置信職業(yè)行為評估管理的進(jìn)展[39]。

6 小結(jié)

勝任力對高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的角色培養(yǎng)和執(zhí)業(yè)資格銜接具有重要指導(dǎo)意義，置信職業(yè)行為作為一種有效的勝任力評估工具，提供了一種將勝任力轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的機(jī)制，將勝任力評估與臨床責(zé)任聯(lián)系起來，指明了病人安全照護(hù)、學(xué)生全面成長和教師專業(yè)精進(jìn)的協(xié)同發(fā)展路徑，這為我國未來高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)開拓了新策略[41]。建議開發(fā)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的勝任力指標(biāo)并建立置信職業(yè)行為的國家標(biāo)準(zhǔn)，并基于置信職業(yè)行為明確我國高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的角色資質(zhì)和具體培養(yǎng)方案，統(tǒng)一規(guī)范高級(jí)實(shí)踐護(hù)士的培養(yǎng)質(zhì)量[15,32]。目前，置信職業(yè)行為的相關(guān)研究多集中在探討置信職業(yè)行為的有效性和可行性方面，缺乏大規(guī)模、長期的框架開發(fā)和實(shí)踐應(yīng)用，未來仍需更多定性和定量研究驗(yàn)證和反饋，以便更加清晰、準(zhǔn)確地評價(jià)勝任力[17]。