淺談基層醫(yī)院病案精細(xì)化管理的有效措施

文/甘肅省敦煌市醫(yī)院病案室 易淑芳 關(guān)曉慶 張雪 白莉

據(jù)統(tǒng)計，2021年末，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)達(dá)97.7萬個。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.5萬個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）3.6萬個，村衛(wèi)生室59.9萬個。這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和三甲醫(yī)院共同維護(hù)人民群眾的身體健康。目前，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的編碼員和臨床醫(yī)生缺少應(yīng)有的培訓(xùn)機會，這就造成了病案管理工作出現(xiàn)各種問題。如何提高病案管理的質(zhì)量，開展精細(xì)化管理，是各地基層醫(yī)院都亟待解決的問題。

一、病案管理的重要性

（一）醫(yī)院的病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能。病案這些功能在醫(yī)院發(fā)揮著不同的作用。對一個集醫(yī)療、科研和教學(xué)為一體的綜合性醫(yī)院來講，臨床和流行病學(xué)研究工作就是利用病案的備考功能，進(jìn)行病案的相關(guān)性研究，通過統(tǒng)計學(xué)分類、比較、觀察，從而獲得對疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的解釋，找出最佳應(yīng)對方案，將研究成果應(yīng)用于臨床工作。

（二）病案是患者再次就醫(yī)的參考依據(jù)。醫(yī)生可以通過病案了解患者的既往病史、用藥情況和治療方案等，制定與之相應(yīng)的醫(yī)療策略。同時，在對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)工作時，完整的病案還具有一定的教學(xué)價值。培訓(xùn)負(fù)責(zé)人通過展示病人病案，可以讓本院醫(yī)護(hù)人員能夠從實際處出發(fā)，明晰疾病診治的注意事項與具體流程，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，有效地減少其在未來診療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險與意外。

（三）病案是患者辦理醫(yī)療保險、商業(yè)保險等報銷的重要依據(jù)。病案具有法律效應(yīng)，是疾病發(fā)生和就醫(yī)診治的真實記錄，在法律上具有有效的權(quán)威性，能夠為當(dāng)事人的傷殘傷害、工傷案件，以及勞動能力鑒定、出生證等提供有效證明材料。1.醫(yī)療保險憑證。隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療保險的種類也越發(fā)豐富，越來越多的公民購買了醫(yī)療保險。病案存有患者的所有診斷信息，可以作為保險理賠時的憑證。2.法律憑證。近些年來，由于各種各樣的原因，醫(yī)患之間的關(guān)系越來越緊張，而病案具備一定的公信力，可以為雙方提供法律憑證，方便警方公平公正地進(jìn)行處理。由此可見，做好病案管理，對基層醫(yī)院有著至關(guān)重要的意義[1]。

二、病案管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

病案管理評價以提升病案管理效率、質(zhì)量為根本目的，按照一定的標(biāo)準(zhǔn)，利用特定程序?qū)σ淹瓿苫蛭赐瓿傻牟“腹芾砉ぷ鏖_展檢測，從而尋找出能夠反映出病案管理工作進(jìn)程質(zhì)量的資料與數(shù)據(jù)，并且圍繞這些數(shù)據(jù)對管理工作的質(zhì)量進(jìn)行客觀判斷。目前，病案管理可以大致分為兩個部分，即病案質(zhì)量評價與病案效率評價。

（一）病案質(zhì)量評價。病案管理質(zhì)量可以分為兩個部分：第一，病案管理質(zhì)量評價。這種評價方式是從病案管理的流程（形成、整理、歸檔）入手，根據(jù)各項工作的標(biāo)準(zhǔn)和要求，衡量管理人員完成的程度。根據(jù)基層醫(yī)院的實際需要，對于病案管理人員提出了較高的工作要求，例如歸檔的正確率、出院病案的回收率、疾病分類編碼的準(zhǔn)確率等；第二，病案的書寫質(zhì)量評價。病案的書寫質(zhì)量分為記錄的完整性、及時性、準(zhǔn)確性等幾個評價維度。目前最為常見的方法是四級質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)將《病歷書寫基本規(guī)范》作為依據(jù)，對于病案的書寫質(zhì)量進(jìn)行全方面、多維度的評價。

（二）病案效率評價。所謂的病案效率評價指的是對病案管理活動的效率進(jìn)行評價，開展這一評價的目的是在醫(yī)院對病案管理工作投入少量時間便能實現(xiàn)產(chǎn)出的最大化。就目前的情況來看，比較常見的評價法有以下幾種：前沿分析法、模糊綜合評價法、DEA數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法等[2]。

三、基層醫(yī)院病案精細(xì)化管理的有效策略

（一）提高I C D 編碼水平，助力醫(yī)療質(zhì)量管理。International Classification of Diseases（國際疾病分類，以下簡稱ICD）是由世界衛(wèi)生組織編寫的疾病分類策略，屬于衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)體系當(dāng)中關(guān)鍵的一環(huán)，被世界各國衛(wèi)生管理部門所應(yīng)用，對于病案管理的意義重大。目前，我國各基層醫(yī)院的ICD編碼水平都有很大的不足，主要體現(xiàn)在以下方面：1.臨床醫(yī)師方面。盡管ICD技術(shù)在我國運用了多年，但有部分臨床醫(yī)師對于ICD的理解卻是相對匱乏，這類醫(yī)師在寫臨床病歷書時，常常與ICD的要求背道而馳，嚴(yán)重影響了編碼的準(zhǔn)確性。例如：按照ICD的書寫規(guī)范，臨床診斷應(yīng)該是完整規(guī)范的，但是，有一部分臨床醫(yī)師卻缺乏這樣的意識。如，醫(yī)生在診斷患者青光眼的時候，并未在診斷書上明確該青光眼是哪一種類型，這種書寫方式影響了疾病的分類、編碼以及最后的醫(yī)保支付。2.編碼員方面。編碼員在編碼的過程中，常見的問題有如下幾種：（1）部分編碼員從業(yè)時間短，雖然有比較深入的理論知識，但是卻缺少實際操作的經(jīng)驗，在進(jìn)行過程中極易出現(xiàn)錯誤，嚴(yán)重地影響了ICD編碼應(yīng)該有的準(zhǔn)確性；（2）過于依賴計算機。計算機原本是輔助醫(yī)院人員工作的重要設(shè)備，但有一部分編碼員在日常工作中過于依賴計算機等電子設(shè)備，卻不認(rèn)真翻閱病案。當(dāng)診斷結(jié)果無法在數(shù)據(jù)庫中找到病名時，該編碼員往往會往一些常見病上“靠”，這種方式嚴(yán)重?fù)p害了編碼的準(zhǔn)確性與嚴(yán)謹(jǐn)性[3]。

提高基層醫(yī)院的ICD編碼水平，有以下四種有效途徑：第一，提高編碼人員的自身素養(yǎng)。眾所周知，編碼是一份復(fù)雜且專業(yè)的工作，需要編碼員具有全方面、多維度的職業(yè)素養(yǎng)。因此，基層醫(yī)院可以提升人員的薪資待遇水平，積極吸收編碼方面的人才，為編碼員隊伍注入新鮮血液；第二，重視對現(xiàn)有工作人員的培訓(xùn)。從高校、研究所聘請ICD編碼行業(yè)的專家，親自來到醫(yī)院為廣大編碼員進(jìn)行培訓(xùn)。為了保證培訓(xùn)的效率和質(zhì)量，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以設(shè)置培訓(xùn)考核環(huán)節(jié)，將培訓(xùn)結(jié)果與編碼員的實際利益（薪水、晉升、獎金）等緊密相連，激起編碼員參與培訓(xùn)的積極性和主動性[4]；第三，編碼人員應(yīng)該和臨床醫(yī)師之間定期組織交流會議，進(jìn)行充分的溝通交流，提高雙方工作水準(zhǔn)，確保雙方能夠在醫(yī)療工作中通力合作；第四，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)方應(yīng)該要求醫(yī)師用規(guī)范的方式方法書寫疾病診斷，確保病歷當(dāng)中能有客觀真實地記錄。

（二）提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，助力醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及能力。眾所周知，住院病案首頁既是患者住院信息的概括與總結(jié)，也是基層醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)計工作時非常重要的信息來源?？梢哉f，一個醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量就足以展現(xiàn)該院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。因此，我國各大醫(yī)院都十分重視病案首頁質(zhì)量的管理。但是，目前部分醫(yī)院的首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理仍存在一些問題：第一，醫(yī)生因素。在日常工作當(dāng)中，部分醫(yī)生過于專注自身專業(yè)能力的提升，卻忽略了對首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理的關(guān)注，故此，常常出現(xiàn)病案填寫不準(zhǔn)確的情況；第二，管理因素。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)受自身眼界的限制，對病案首頁質(zhì)量缺乏應(yīng)有的監(jiān)督考核，疾病與手術(shù)的操作編碼庫無法得到有效的維護(hù)；第三，設(shè)備因素。信息化設(shè)備是進(jìn)行病案精細(xì)化管理的重要保證，但是由于種種原因，我國部分醫(yī)院的信息化程度不夠，尚不能實現(xiàn)邏輯錯誤校驗與智能提醒，從而無法展開系統(tǒng)指控。

為了改變上述狀況，各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)可以采取如下措施：第一，醫(yī)院方可以根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》中上級醫(yī)療部門的有關(guān)要求，定期或不定期地對臨床醫(yī)師開展培訓(xùn)，總結(jié)日常病案首頁編目工作中經(jīng)常會出現(xiàn)的問題，圍繞這些問題，提出行之有效的改革方式，向醫(yī)生科普常見手術(shù)與疾病的編碼規(guī)則，最大限度地提升臨床醫(yī)師書寫的準(zhǔn)確性；第二，院區(qū)間編碼員編碼質(zhì)量互查。當(dāng)一個人在進(jìn)行工作時，常常會有“工作盲區(qū)”的存在，為了解決這一問題，醫(yī)院方可以組織編碼人員對編碼質(zhì)量進(jìn)行互相查驗，通過這種方式不但可以避免失誤，還可以提高編碼人員的工作熱情和認(rèn)真程度[5]；第三，對于那些病案首頁的必填項目，醫(yī)院方面應(yīng)當(dāng)利用信息化系統(tǒng)開展控制。如果臨床醫(yī)師出現(xiàn)漏填、錯填的情況，那么系統(tǒng)則會在第一時間予以提示，例如病案首頁無法保存、打印等。通過這種方式可以有效地提高病案首頁項目填寫的正確性與完整性，極大程度地減少了醫(yī)師填寫錯誤的概率。

（三）開展病案數(shù)字化管理，為醫(yī)務(wù)人員提供更便捷地瀏覽借閱服務(wù)。為了提高病案管理的質(zhì)量，醫(yī)院方應(yīng)該努力地做到“數(shù)據(jù)化”。21世紀(jì)是互聯(lián)網(wǎng)的時代，也是計算機的時代，各行各業(yè)想要順利發(fā)展，都離不開計算機技術(shù)的幫助。隨著我國經(jīng)濟(jì)與科技的不斷發(fā)展，病案數(shù)據(jù)化的程度也越來越高。通過對原始病案的掃描、存儲，給廣大醫(yī)護(hù)人員提供了更加便捷的瀏覽、借閱服務(wù)。1.病案數(shù)字化管理系統(tǒng)的優(yōu)勢。（1）保留紙質(zhì)病案的原貌，具備與病案原件同等的法律效力；（2）資料永久性保存，防止因蟲咬、火災(zāi)、水災(zāi)等造成的損害；（3）病案上網(wǎng)查閱，計算機打印，減少流通環(huán)節(jié)；（4）可以對權(quán)限進(jìn)行設(shè)置，不同用戶擁有不同權(quán)限，防止病案的篡改，不規(guī)范拷貝，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的權(quán)益；（5）數(shù)據(jù)共享，集中利用，支持多種方式查詢，最大限度發(fā)掘病案價值。2.病案數(shù)據(jù)化的優(yōu)勢。（1）電子病案的出現(xiàn)，徹底地改革了陳舊而傳統(tǒng)的病案回收方式。在過去，紙質(zhì)病案往往需要工作人員上門回收，而電子病案只需要登錄辦公網(wǎng)站，就可以通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行回收，提升了管理工作的質(zhì)量和效率，減少了病案工作人員的工作時間，可以將時間和精力放在其他更有意義的工作上；（2）歸檔更及時。電子檔案通過實時歸檔和定期歸檔兩種方式進(jìn)行歸檔作業(yè)。實時歸檔指的是醫(yī)護(hù)人員在書寫病案的時候，隨時隨地保存書寫內(nèi)容；定期歸檔指的是科室人員按時登錄辦公網(wǎng)站，接收相關(guān)信息。

綜上所述，電子病案管理是一種行之有效的管理辦法，為了滿足電子病案管理的實際需要[6]。各醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對硬件設(shè)備與軟件系統(tǒng)的維護(hù)。計算機等硬件設(shè)備是保證醫(yī)院病案管理系統(tǒng)正常運行的根本，部分醫(yī)院的硬件設(shè)備十分老舊，難以滿足新時代的需求。故此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)方面應(yīng)當(dāng)盡量增加對硬件設(shè)備的投入，確保信息化技術(shù)運行的質(zhì)量。眾所周知，信息化設(shè)備往往是有使用壽命的，有關(guān)部門應(yīng)該與有關(guān)單位開展合作，定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)。同時，軟件系統(tǒng)的更新?lián)Q代是日新月異的，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)關(guān)注新技術(shù)的發(fā)展，并且將其積極引入醫(yī)院的工作當(dāng)中，使醫(yī)院病案管理部門可以跟上時代的潮流，更好地服務(wù)于醫(yī)護(hù)人員與廣大患者群體。同時，還要保證病案數(shù)字化人員的配備，并注重病案管理人員的培訓(xùn)，跟上病案管理發(fā)展的步伐。

目前，在信息技術(shù)的運用過程中，仍存在的弊端。第一，電子病案歸檔的細(xì)節(jié)設(shè)置尚不夠全面。目前，電子病案的歸檔時限缺乏明文規(guī)定。與此同時，電子病案修改痕跡問題，病案信息的加密問題等，都亟須有關(guān)部門的及時解決；第二，雖然電子病案系統(tǒng)提高了病歷錄入的效率，但也導(dǎo)致了一些醫(yī)務(wù)人員總是套用一套模板，導(dǎo)致電子病案當(dāng)中的內(nèi)容如出一轍。部分責(zé)任心不高的編碼人員，由于填寫錯誤，甚至?xí)斐尚詣e信息出錯這類低級的錯誤；第三，電子病案很難共享到異地，這是由于全國各個醫(yī)療機構(gòu)采用的電子病案系統(tǒng)都迥然不同，資源共享受到嚴(yán)重的限制，只能在本醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行流通，和電子病案區(qū)域化的宏觀愿景依舊相差甚遠(yuǎn)。

故此，在日常工作當(dāng)中，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)同時注重紙質(zhì)病案和電子病案，以及病案數(shù)字化管理。借助信息化技術(shù)，但又不過分依賴于信息化技術(shù)，同時保障醫(yī)院病案管理工作的準(zhǔn)確性和效率。

四、結(jié)語

綜上所述，病案管理是醫(yī)院管理必不可少的一部分，有關(guān)單位應(yīng)當(dāng)不斷提高自己的管理水準(zhǔn)，在方便醫(yī)務(wù)人員查閱的同時，也方便患者進(jìn)行保險理賠等事務(wù)，做到真正地為人民服務(wù)。