基于目標(biāo)設(shè)置的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)肺康復(fù)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用效果

趙虹，秦立志，景艷色，李亞妹

作者單位：050041 河北省石家莊市，河北省胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是目前最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是全球第三大致死原因［1-2］。研究表明，2002—2004年，我國40歲以上人群COPD患病率約為8.2%［3］，10年后該數(shù)據(jù)已上升至13.6%［4］。COPD患者呼吸道癥狀明顯、通氣受限，這會(huì)嚴(yán)重影響其工作和生活［5］，且高昂的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)給患者及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［6］。此外，COPD是一種伴隨患者終身的慢性疾病，因而康復(fù)治療對(duì)患者尤為重要。

肺康復(fù)訓(xùn)練（pulmonary rehabilitation，PR）是通過全面評(píng)估慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者心肺功能而制定的個(gè)體化綜合干預(yù)方案，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，從而改善患者的身心健康，以形成長期、穩(wěn)定的有利于健康的生活方式和習(xí)慣［7］。研究表明，PR是改善COPD患者預(yù)后的有效干預(yù)措施，其可降低患者再入院率，改善患者短期和長期生活質(zhì)量［8］。2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）《慢性阻塞性肺疾病診斷、治療與預(yù)防全球策略》［9］也強(qiáng)調(diào)了PR在COPD患者管理中的突出作用。然而，對(duì)于不同疾病嚴(yán)重程度的COPD患者，如何制定適當(dāng)?shù)腜R方案仍有待商榷。

目標(biāo)設(shè)置是現(xiàn)代康復(fù)方法的一個(gè)基本和有效的組成部分，首先設(shè)置符合患者實(shí)際健康情況和康復(fù)需求的目標(biāo)，然后患者將自己的行為結(jié)果與既定的目標(biāo)相對(duì)照，從而及時(shí)調(diào)整和修正相應(yīng)的行為［10］；相比于傳統(tǒng)PR，基于目標(biāo)設(shè)置的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）PR通過MDT為患者提供定時(shí)的評(píng)估以及后續(xù)的計(jì)劃，有助于為患者制定更為個(gè)體化的PR方案。本研究旨在探討基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR在COPD患者中的應(yīng)用效果，以期為COPD患者選擇合適的PR方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為一項(xiàng)前瞻性、單中心、單盲的隨機(jī)對(duì)照研究。選取2022年6—12月河北省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的COPD患者203例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥35歲；（2）符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即存在慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）＜0.70［11］；（3）處于疾病穩(wěn)定期，最近3個(gè)月內(nèi)沒有因急性加重而住院；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并活動(dòng)性肺結(jié)核、肺纖維化、肺癌、COVID-19或氣胸者；（2）行動(dòng)能力缺失，難以配合完成相關(guān)檢查者；（3）合并微生物感染、冠狀動(dòng)脈綜合征及心力衰竭者；（4）合并骨科、神經(jīng)肌肉疾病，無法配合運(yùn)動(dòng)測(cè)試者。通過計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)序列，然后將患者分為試驗(yàn)組（102例）和對(duì)照組（101例），分組信息使用不透明的密封信封分發(fā)。本研究經(jīng)河北省胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No.2022058）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)PR，包括有氧運(yùn)動(dòng)（主要包括步行和舉啞鈴）、自我飲食營養(yǎng)管理。

試驗(yàn)組患者接受基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR，具體內(nèi)容如下：（1）組建MDT。組建由2名呼吸科醫(yī)生、2名肺康復(fù)護(hù)士、1名康復(fù)師、1名營養(yǎng)師、1名心理治療師組成的MDT，其中呼吸科醫(yī)生、肺康復(fù)護(hù)士、康復(fù)師負(fù)責(zé)PR相關(guān)的知識(shí)培訓(xùn)與監(jiān)督患者完成PR，營養(yǎng)師主要負(fù)責(zé)營養(yǎng)管理，心理治療師主要負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行健康教育及心理疏導(dǎo)。（2）設(shè)置目標(biāo)。共需要完成6輪目標(biāo)設(shè)置，1個(gè)月為1輪。MDT根據(jù)《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南（2021年）》［12］，采用相應(yīng)的評(píng)價(jià)準(zhǔn)則及時(shí)評(píng)估目標(biāo)，并基于評(píng)估結(jié)果給出下一輪目標(biāo)。主要的目標(biāo)設(shè)置方案如下：①呼吸康復(fù)目標(biāo)設(shè)置。患者主要通過有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（步行）和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（舉啞鈴）來實(shí)現(xiàn)呼吸康復(fù)，具體目標(biāo)如下：第一輪步行速度目標(biāo)為出院前最后1次6分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walking test，6MWT）中步行速度的80%，每次持續(xù)時(shí)間為40 min（共兩輪，每輪20 min），4次/周，每周增速0.25 km/h；第二輪步行速度的起始值為上一輪6MWT中最后一周步行速度的80%，依次類推，當(dāng)患者步行速度達(dá)5 km/h時(shí)，維持該步行速度直至試驗(yàn)結(jié)束。第一輪抗阻運(yùn)動(dòng)的目標(biāo)為舉啞鈴10次，隔日1次，每次分1～3組完成，每周增加3次；第二輪抗阻運(yùn)動(dòng)的起始值為上一輪舉啞鈴次數(shù)的80%，依次類推，當(dāng)患者舉啞鈴次數(shù)達(dá)30次時(shí)，維持該次數(shù)直至試驗(yàn)結(jié)束。②營養(yǎng)目標(biāo)設(shè)置。營養(yǎng)師首先采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）量表評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果設(shè)置營養(yǎng)目標(biāo)：若患者評(píng)估結(jié)果為營養(yǎng)良好，則每日能量攝入量的最終目標(biāo)值為30 kcal/kg，每日蛋白質(zhì)攝入量的最終目標(biāo)值為1.2 g/kg；若評(píng)估結(jié)果為營養(yǎng)不良，則每日能量攝入量的最終目標(biāo)值為40 kcal/kg，每日蛋白質(zhì)攝入量的最終目標(biāo)值為1.8 g/kg。下一輪每周能量攝入量/蛋白質(zhì)攝入量比上一輪增加25%。（3）PR的實(shí)施?；颊叱鲈呵埃琈DT對(duì)其進(jìn)行PR相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；患者出院后，MDT通過微信網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)指導(dǎo)和監(jiān)督患者完成有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和規(guī)范攝入能量、蛋白質(zhì)，同時(shí)心理治療師定期評(píng)估患者心理狀態(tài)，對(duì)存在心理問題的患者及時(shí)進(jìn)行心理教育及心理疏導(dǎo)，減少其不良情緒。

兩組患者均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料。收集患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、吸煙情況、合并疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性腎臟病、腫瘤）。（2）6分鐘步行距離（6-minute walking distance，6MWD）。分別于干預(yù)前及干預(yù)1、2、4、6個(gè)月采用6MWT評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力，即患者在平坦無障礙的場(chǎng)所行走6 min，記錄6MWD，6MWD越長表示患者運(yùn)動(dòng)耐力越好。（3）圣喬治呼吸問卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）評(píng)分。分別于干預(yù)前及干預(yù)1、2、4、6個(gè)月采用SGRQ［13］評(píng)估患者生活質(zhì)量，SGRQ包括癥狀、活動(dòng)及日常生活影響3個(gè)維度共50個(gè)條目，總分范圍為0～100分，評(píng)分越低表示患者生活質(zhì)量越高。（4）FEV1/FVC。分別于干預(yù)前及干預(yù)1、2、4、6個(gè)月采用日本捷斯特CHESTGRAPH肺功能儀（型號(hào)：HI-301）檢查患者肺功能，記錄FEV1/FVC。（5）漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分。分別于干預(yù)前及干預(yù)1、2、4、6個(gè)月采用HAMA［14］、HAMD［15］評(píng)估患者焦慮、抑郁情況，其中HAMA包括14個(gè)條目，總分64分，得分越高表示患者焦慮情緒越明顯；HAMD包括24個(gè)條目，總分75分，得分越高表示患者抑郁情緒越明顯。（6）急性加重情況及因急性加重再入院情況。統(tǒng)計(jì)患者干預(yù)6個(gè)月內(nèi)急性加重情況及因急性加重再入院情況，其中急性加重定義為至少連續(xù)2天發(fā)生2種及以上主要癥狀（呼吸困難、痰液化膿、痰量較多）或任何1種主要癥狀加上至少1種輕微癥狀（感冒、喘息、喉嚨痛、咳嗽）［16］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究期間試驗(yàn)組有4例患者退出本研究，對(duì)照組有3例患者退出本研究，最終共196例患者完成本研究（試驗(yàn)組98例，對(duì)照組98例）。兩組年齡、性別、BMI、吸煙者占比及合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、腫瘤者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 6MWD、SGRQ評(píng)分

干預(yù)方法與時(shí)間在6MWD、SGRQ評(píng)分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法、時(shí)間在6MWD、SGRQ評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)1、2、4、6個(gè)月6MWD長于對(duì)照組，SGRQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時(shí)間6MWD、SGRQ評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD and SGRQ score between the two groups at different time

表2 兩組不同時(shí)間6MWD、SGRQ評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWD and SGRQ score between the two groups at different time

注：6MWD=6分鐘步行距離，SGRQ=圣喬治呼吸問卷；a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)6MWD（m）SGRQ評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月干預(yù)前干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組98459±17469±14516±17520±14522±1643.62±2.93 37.25±2.71 35.67±3.13 34.36±3.82 32.55±3.47試驗(yàn)組98462±16473±16a 525±15a 537±15a 544±17a44.27±3.54 34.76±3.45a 30.71±2.84a 30.42±2.98a 29.78±3.35a F值F交互=11.805，F(xiàn)組間=108.861，F(xiàn)時(shí)間=832.274F交互=21.118，F(xiàn)組間=150.328，F(xiàn)時(shí)間=485.052 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時(shí)間＜0.001

2.3 FEV1/FVC及HAMA、HAMD評(píng)分

干預(yù)方法與時(shí)間在FEV1/FVC 上存在交互作用（P＜0.05），在HAMA、HAMD評(píng)分上不存在交互作用（P＞0.0 5）；干預(yù)方法在FEV1/FVC 上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），在HAMA、HAMD評(píng)分上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時(shí)間在FEV1/FVC及HAMA、HAMD評(píng)分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)4、6個(gè)月FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間FEV1/FVC及HAMA、HAMD評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of FEV1/FVC，HAMA and HAMD scores between the two groups at different time

表3 兩組不同時(shí)間FEV1/FVC及HAMA、HAMD評(píng)分比較（±s）Table 3 Comparison of FEV1/FVC，HAMA and HAMD scores between the two groups at different time

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，F(xiàn)VC=用力肺活量，HAMA=漢密爾頓焦慮量表，HAMD=漢密爾頓抑郁量表；a表示與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)FEV1/FVC（%）HAMA評(píng)分（分）干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月干預(yù)前 干預(yù)1個(gè)月 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)4個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組9854.4±9.9 55.4±10.4 56.3±9.4 58.5±8.5 60.7±10.36.3±3.26.2±3.05.5±3.25.3±3.25.1±3.0試驗(yàn)組9853.8±10.3 55.5±9.8 57.4±8.8 63.2±9.1a 65.4±8.2a6.8±3.66.3±3.45.3±2.25.0±2.14.2±2.4 F值F交互=3.532，F(xiàn)組間=4.910，F(xiàn)時(shí)間=36.395F交互=0.295，F(xiàn)組間=0.527，F(xiàn)時(shí)間=12.528 P值P交互=0.008，P組間=0.028，P時(shí)間＜0.001P交互=0.876，P組間=0.469，P時(shí)間＜0.001組別HAMD評(píng)分（分）干預(yù)前干預(yù)1個(gè)月干預(yù)2個(gè)月干預(yù)4個(gè)月干預(yù)6個(gè)月對(duì)照組5.56±4.265.46±4.134.82±3.354.34±3.214.06±3.22試驗(yàn)組5.24±3.235.05±3.074.43±3.034.15±3.354.07±3.14 F值F交互=0.782，F(xiàn)組間=0.123，F(xiàn)時(shí)間=10.484 P值P交互=0.533，P組間=0.726，P時(shí)間＜0.001

2.4 急性加重情況及因急性加重再入院情況

對(duì)照組干預(yù)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性加重2例（2.04%），試驗(yàn)組干預(yù)6個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性加重3例（3.06%）；兩組干預(yù)6個(gè)月內(nèi)急性加重者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0，P=1.000）。兩組干預(yù)6個(gè)月內(nèi)均無患者因急性加重再入院。

3 討論

運(yùn)動(dòng)能力是心血管疾病患者死亡的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)［17］。在一般人群和各種肺部疾病患者中，運(yùn)動(dòng)能力受損、6MWD縮短與更高的COPD發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)［18］。不可逆的阻塞性肺通氣功能障礙是COPD患者肺通氣功能障礙的主要類型之一，因此大部分COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力會(huì)明顯下降［9］。而PR的主要目的是通過呼吸肌訓(xùn)練、呼吸技巧和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等逐步提升患者的運(yùn)動(dòng)能力［19］?，F(xiàn)有研究證明，PR可有效改善慢性呼吸道疾病患者的肺功能，提高運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量，并且能夠降低患者死亡率［20］。據(jù)報(bào)道，6～8周的PR有助于提高COPD患者的運(yùn)動(dòng)能力［21］。研究顯示，基于目標(biāo)設(shè)置的PR有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，減輕焦慮、抑郁情緒；相比于傳統(tǒng)PR，基于目標(biāo)設(shè)置的PR有助于為不同情況的患者制定個(gè)體化、更為適宜的PR強(qiáng)度，有助于減少不良事件的發(fā)生［22］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)1、2、4、6個(gè)月6MWD長于對(duì)照組，提示基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR可有效提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。分析原因，基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR確立了每個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練階段的目標(biāo)，并根據(jù)患者的耐受性調(diào)整訓(xùn)練的時(shí)間、方式、強(qiáng)度，這激發(fā)了患者訓(xùn)練的積極性，從而有計(jì)劃地提高其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而提高運(yùn)動(dòng)能力。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)1、2、4、6個(gè)月SGRQ評(píng)分低于對(duì)照組，提示基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR可有效提高COPD患者的生活質(zhì)量。據(jù)報(bào)道，體力活動(dòng)和生活質(zhì)量之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性［23］?；谀繕?biāo)設(shè)置的MDT PR通過設(shè)置體力活動(dòng)目標(biāo)，可逐步改善患者肺部氣流受限狀態(tài)，促使其獨(dú)立完成一些日?；顒?dòng)，從而提高生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)4、6個(gè)月FEV1/FVC高于對(duì)照組，提示基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR可有效改善COPD患者肺功能。基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置個(gè)體化的呼吸訓(xùn)練方案及目標(biāo)，引導(dǎo)患者維持訓(xùn)練動(dòng)力，逐步提升呼吸功能，實(shí)現(xiàn)肺功能的改善。研究表明，PR可以通過提高自然殺傷細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的活性增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，刺激抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，從而有效提高機(jī)體免疫應(yīng)答能力，增加肺部對(duì)損傷的應(yīng)激能力，這為PR改善肺功能的分子機(jī)制提供了依據(jù)［24］。

心理狀況不佳可能是COPD患者病情急性加重的風(fēng)險(xiǎn)因素［25］，因?yàn)榘橛幸钟艉徒箲]的患者可能治療依從性較低，導(dǎo)致未來病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加［26］。但本研究結(jié)果顯示，干預(yù)方法在HAMA、HAMD評(píng)分上主效應(yīng)不顯著，分析原因，入組的患者大部分沒有明顯的焦慮、抑郁情緒，且由于難以對(duì)患者情緒設(shè)置具體的目標(biāo)值，所以試驗(yàn)組僅是進(jìn)行定期的心理輔導(dǎo)，在患者基線情緒較為良好的前提下，基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR并未顯示出優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果還顯示，兩組干預(yù)6個(gè)月內(nèi)急性加重者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組干預(yù)6個(gè)月內(nèi)均無患者因急性加重再入院；提示基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR在COPD患者中應(yīng)用的安全性較好。

4 結(jié)論

綜上所述，基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR可以有效提高COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量，改善患者肺功能，且短期安全性較好，但尚未發(fā)現(xiàn)其可以有效減輕患者焦慮、抑郁情緒。既往研究分析了COPD患者PR過程中的主觀積極度，結(jié)果顯示，一部分患者需要監(jiān)督才能夠完成PR，而持續(xù)的PR是患者獲得良好預(yù)后的保證［27-28］。傳統(tǒng)PR在很大程度上依賴于患者的主觀能動(dòng)性，相比之下，基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR對(duì)于主觀能動(dòng)性低的患者可能更為有效，但這會(huì)在一定程度上增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，包括增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此確定哪些患者更適合基于目標(biāo)設(shè)置的MDT PR對(duì)臨床工作者尤為重要。此外，本研究尚存在一定局限性：首先，盡管納入的患者和退出本研究的患者在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征方面沒有差異，但是仍不能排除潛在偏倚；其次，本研究?jī)H針對(duì)短期內(nèi)一家醫(yī)院的患者，樣本量較小，可能限制研究結(jié)果的外推性。為了解決這些局限性，有必要進(jìn)行進(jìn)一步的多中心、前瞻性、長期觀察性研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

作者貢獻(xiàn)：趙虹、秦立志進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)、可行性分析及文獻(xiàn)/資料收集、整理；趙虹撰寫論文；趙虹、秦立志、景艷色進(jìn)行論文的修訂；李亞妹負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。