冠狀動脈微血管疾病患者心室復極指標的變化研究

蔣紅英，程功，王依陽，任園園，趙慧，梁宸源，陳亮，許百靈

作者單位：1.710068 陜西省西安市，陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)二科 2.65211 美國哥倫比亞，密蘇里哥倫比亞大學核科學暨工程研究所

冠狀動脈微血管疾?。╟oronary microvascular disease，CMVD）的概念是由歐洲心臟病學會于2013年首次提出，即在多種致病因素作用下，冠狀前小動脈和冠狀小動脈的結構或功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血的臨床綜合征［1］。在具有胸痛癥狀但冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）檢查顯示非阻塞性冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）患者中，CMVD的發(fā)生率為45%～60%［2］。隨著循證醫(yī)學和介入心臟病學的迅速發(fā)展，CMVD的臨床意義日益受到人們的重視。目前，對于CMVD的研究多集中在其發(fā)病機制上，而對CMVD患者心肌電活動異常的相關報道較少。心肌缺血會損傷心室復極，導致室性心律失常的發(fā)生風險升高［3］。CMVD的微血管功能障礙和由CAD誘導的缺血對心室復極產(chǎn)生的影響是否相當尚不清楚，值得進一步研究。既往探索心肌缺血對心室復極影響的研究主要針對CAD患者［4-5］，關于CMVD患者的報道很少［6］。本研究旨在探討CMVD患者心室復極指標的變化，以期為CMVD患者病情分析及治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2022年3月陜西省人民醫(yī)院收治的因心絞痛、心前區(qū)不適癥狀就診的患者90例為研究對象，其中30例患者的冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）或CAG檢查顯示心外膜冠狀動脈狹窄50%～90%，將其納入CAD組；30例患者的冠狀動脈CTA或CAG檢查顯示心外膜冠狀動脈狹窄＜50%，且單光子發(fā)射計算機斷層成像術（singlephoton emission computed tomography，SPECT）測定的冠狀動脈血流儲備（coronary flow reserve，CFR）＜2.0［7］，將其納入CMVD組；30例患者的冠狀動脈CTA或CAG檢查顯示心外膜冠狀動脈狹窄＜50%，且SPECT測定的CFR≥2.0，將其納入對照組。

納入標準：（1）年齡18～85歲；（2）可配合完成12導聯(lián)心電圖檢查、冠狀動脈CTA或CAG、SPECT檢查。排除標準：（1）合并先天性心臟病、肥厚型心肌病、急性ST段抬高型心肌梗死、心力衰竭、肺源性心臟病、嚴重心律失常以及非心臟原因所致繼發(fā)性ST段及T波改變等疾病者；（2）伴有近期大的創(chuàng)傷、自身免疫性疾病、腦血管疾病、甲狀腺功能異常、意識不清或精神失常、惡性腫瘤、頸椎病者；（3）妊娠期或哺乳期婦女；（4）嚴重肝腎功能不全及電解質(zhì)紊亂者；（5）心電圖記錄質(zhì)量較差，無法分析者；（6）臨床資料不全者；（7）服用已知會影響QT間期、JT間期的藥物者；（8）冠狀動脈CTA或CAG檢查顯示心外膜冠狀動脈狹窄＞90%。本研究通過陜西省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會備案〔倫理審查批件號：（2022）倫審第（R021）號〕，患者均對本研究知情同意。

1.2 資料收集

收集三組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、入院時血脂指標〔總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triacylglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）〕。

1.3 心室復極指標

入院時使用12導聯(lián)同步心電圖機（走紙速度25 mm/s，振幅10 mm/mV）檢測患者心室復極指標，具體如下：患者取仰臥位，靜息狀態(tài)下操作，要求基線平穩(wěn)清楚且無期前收縮，所有心電圖最終以電子版形式歸檔存儲，將心電圖下載后經(jīng)Photoshop軟件擴大4倍后進一步測量各指標。每一導聯(lián)連續(xù)測量3個QT間期（除外T、U波分界不清的導聯(lián)），記錄其平均值，排除3個導聯(lián)以上T波不清晰及T波不明顯的導聯(lián)；測量3個RR間期并取其平均值；根據(jù)T波與等電位線交點確定QT間期終點，若T波后出現(xiàn)U波或交點難以分辨時，以T波下降支切線與等電位線交點為準。心室復極指標測量方法：（1）QT間期為心電圖QRS波群的起點至T波終點；為了減少心率對QT間期的影響，采用Bazett公式［8］進行校正，即校正的QT間期（QT interval correction，QTc）=；QT間期離散度（QT interval dispersion，QTd）為心電圖觀察范圍內(nèi)最大QT間期與最小QT間期之差。（2）JT間期是從QRS波群終點至T波終點，校正的JT間期（JT interval correction，JTc）=JT間期/；JT間期離散度（JT interval dispersion，JTd）為心電圖觀察范圍內(nèi)最大JT間期與最小JT間期之差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov檢驗符合正態(tài)分布，以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

三組性別、年齡、BMI、吸煙史、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 血脂指標

三組TC、TG、HDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.0 5）。三組L D L-C 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中CAD組LDL-C高于對照組和CMVD組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組與CMVD組LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組血脂指標比較（±s，mmol/L）Table 2 Comparison of blood lipid indexes among the three groups

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與CAD組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)TCTGHDL-CLDL-C對照組303.43±0.77 1.42±0.65 1.03±0.24 1.74±0.55 CAD組303.74±1.02 1.61±1.31 1.02±0.22 2.35±0.72a CMVD組303.52±0.91 1.45±0.91 1.12±0.25 1.84±0.69b F值0.9330.3171.6007.383 P值0.3970.7290.2080.001

2.3 心室復極指標

三組QT間期、QTc、QTd、JT間期、JTc、JTd比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中，CAD組和CMVD組QT間期、QTc、QTd、JT間期、JTc長于對照組，CMVD組JTd長于CAD組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；CAD組與CMVD組QT間期、QTc、QTd、JT間期、JTc比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組心室復極指標比較（±s，ms）Table 3 Comparison of ventricular repolarization indexes among the three groups

表3 三組心室復極指標比較（±s，ms）Table 3 Comparison of ventricular repolarization indexes among the three groups

注：QTc=校正的QT間期，QTd=QT間期離散度，JTc=校正的JT間期，JTd=JT間期離散度；a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與CAD組比較，P＜0.05。

組別例數(shù)QT間期QTcQTdJT間期JTcJTd對照組30378±26 399±34 44±12 378±26 319±3939±4 CAD組30400±29a 423±24a 53±17a 399±29a 343±25a 41±11 CMVD組30415±30a 428±30a 56±18a 414±30a 347±29a 48±12ab F值22.72015.1449.08822.6347.03913.129 P值＜0.0010.0010.011＜0.0010.0010.001

3 討論

冠狀動脈微循環(huán)指直徑＜150 μm的冠狀動脈微動脈、毛細血管和微靜脈構成的微循環(huán)系統(tǒng)［9］。CMVD的發(fā)生主要與冠狀動脈微血管功能或結構異常、血管外因素等病理生理機制有關［10］。目前關于CMVD的研究多集中在發(fā)病機制方面，而關于CMVD患者心肌缺血導致心肌電活動異常的相關報道較少。因此，本研究采用12導聯(lián)心電圖檢查分析CMVD患者心室復極指標的變化。

既往研究顯示，性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病及高脂血癥等與冠心病的發(fā)生存在相關性，且冠心病的發(fā)病趨于年輕化可能與人們生活習慣發(fā)生改變有關［11］。本研究結果顯示，三組一般資料比較無統(tǒng)計學差異，減少了一般資料對心室復極指標造成的干擾。本研究結果還顯示，CAD組LDL-C高于對照組和CMVD組，對照組與CMVD組LDL-C比較差異無統(tǒng)計學意義，提示LDL-C升高與冠狀動脈大血管病變相關。其機制可能為［12］：（1）內(nèi)皮損傷學說：血脂升高時，LDL-C進入冠狀動脈內(nèi)膜后轉換為氧化修飾型低密度脂蛋白膽固醇（oxidative low density lipoprotein cholesterol，ox-LDL-C），進而加重冠狀動脈內(nèi)膜損傷；同時，單核細胞和淋巴細胞以清除ox-LDL-C為目的進入內(nèi)皮細胞而成為巨噬細胞，其吞噬ox-LDL-C后成為泡沫細胞，而這是動脈粥樣硬化的早期病理基礎；此外，巨噬細胞氧化LDL-C后通過一系列連鎖反應產(chǎn)生強致動脈粥樣硬化細胞因子并促進纖維斑塊形成。（2）脂質(zhì)浸潤學說：血液中脂質(zhì)成分滲入動脈血管內(nèi)壁后可誘發(fā)局部產(chǎn)生炎癥反應，繼而脂質(zhì)增生成為病灶，脂質(zhì)成分中尤以膽固醇影響為著。內(nèi)皮損傷與脂質(zhì)浸潤目前被公認為動脈粥樣硬化的始動因素。

在心肌缺血缺氧過程中，心臟電生理也會發(fā)生相應變化，而心電圖檢查能夠評估心臟電生理的變化，進而反映心肌損傷程度［13］。QT間期是心室除極開始至復極結束的時間，QTc能夠更準確地評價心肌電生理狀況。當心肌發(fā)生損傷時，心電圖QTc會延長［14］。有研究證實，急性ST段抬高型心肌梗死患者QTc延長，且與預后不良有關［15-16］。研究證實，QTd可反映心室肌之間復極化的差異程度［17-18］。QT間期、QTc是心室除極的總時間，而JT間期消除了心室除極的影響，可以更準確地反映心室復極情況［19］。本研究結果顯示，CAD組和CMVD組QT間期、QTc、QTd、JT間期、JTc長于對照組，CAD組與CMVD組QT間期、QTc、QTd、JT間期、JTc比較差異無統(tǒng)計學意義，提示CMVD與CAD對心肌能量代謝的影響相似，分析原因為：心肌缺血時，心肌能量代謝障礙通過影響心肌細胞膜鈉-鉀泵離子轉運而導致缺血心肌復極延遲，形成正常心肌先復極、缺血心肌后復極的現(xiàn)象［20］。本研究結果顯示，CMVD組JTd長于CAD組和對照組，分析原因為：CAD一般為單支血管病變較多，僅影響局限心肌供血區(qū)，其對心肌復極的影響相對較小；而CMVD常是多支血管病變，影響更大范圍的心肌供血區(qū)，所以CMVD可導致大部分缺血心肌復極化延遲。但本研究未納入心外膜冠狀動脈狹窄＞90%的患者，未能檢測嚴重血流阻塞對心室復極的影響，這也可能是造成CMVD組JTd比CAD組更長的原因。

4 結論

綜上所述，CMVD患者心電圖表現(xiàn)為QT間期、QTc、QTd、JT間期、JTc及JTd延長。但本研究尚存在一定局限性：納入病例數(shù)少，結果可能出現(xiàn)偏差；本研究沒有調(diào)整藥物治療對心臟復極產(chǎn)生的影響；未比較其他電生理參數(shù)。今后可擴大樣本量進一步研究其他指標，如QRS波群和T波持續(xù)時間、透壁復極化梯度、心室晚期電位和潛在心臟事件與CMVD的關系。

作者貢獻：蔣紅英進行文章的構思與設計，文獻/資料收集、整理，撰寫及修訂論文；程功、王依陽、任園園、趙慧、梁宸源、陳亮進行文章的可行性分析；許百靈負責技術指導；程功負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。