DRG付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響研究

摘要：在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷深化改革的背景下，DRG付費(fèi)方式作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，正逐漸被各大醫(yī)院所采納。這一改變不僅促使醫(yī)院在內(nèi)部管理上進(jìn)行了大刀闊斧的革新，更是推動(dòng)了績(jī)效改革制度的建立與完善。然而，在這場(chǎng)旨在提升醫(yī)療水平和工作效率的改革進(jìn)程中，仍面臨諸多挑戰(zhàn)，面對(duì)這些挑戰(zhàn)，本文將從醫(yī)保DRG付費(fèi)方式下的改革管理現(xiàn)狀出發(fā)，深入剖析其中的各種問(wèn)題，并結(jié)合實(shí)際情況提出切實(shí)可行的改革策略，以期能為相關(guān)醫(yī)院提供寶貴的意見(jiàn)和參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付；DRG付費(fèi)；改革；醫(yī)院管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20243441

基金項(xiàng)目：甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目

項(xiàng)目名稱：基于Kaiser模型的甘肅省綜合性三甲醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備能力評(píng)估及其管理對(duì)策研究

項(xiàng)目編號(hào)：24JRRA407

隨著黨的二十大勝利召開(kāi)，大會(huì)不僅重申了推進(jìn)“健康中國(guó)”的建設(shè)戰(zhàn)略目標(biāo)，而且對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)行了新的謀劃和規(guī)劃。其中著重強(qiáng)調(diào)了對(duì)藥品價(jià)格結(jié)構(gòu)的深入調(diào)整，確保其合理性與公平性，使之更好地服務(wù)于廣大人民群眾的健康需求。同時(shí)，改革方案還提出了實(shí)施醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，旨在通過(guò)整合資源、優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量。同時(shí)，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，這些都是為了構(gòu)建一個(gè)全方位的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓每一位公民無(wú)論身處城市還是鄉(xiāng)村，都能享受到公平、可及的醫(yī)療資源和服務(wù)[1]。值得一提的是，疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)方式在國(guó)內(nèi)外已有廣泛應(yīng)用，它通過(guò)將患者按照病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)，以此為依據(jù)支付醫(yī)療費(fèi)用，這樣不僅能夠有效控制醫(yī)療成本，還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。對(duì)于醫(yī)院而言，采用DRG付費(fèi)方式意味著他們需要重新審視自己的成本管理策略，創(chuàng)新管理理念，優(yōu)化管理內(nèi)容，并改進(jìn)管理方法。醫(yī)院只有不斷適應(yīng)新的付費(fèi)模式，不斷提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，最終才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[2]。

一、醫(yī)保DRG付費(fèi)方式概述

（一）概念

在現(xiàn)代醫(yī)療體制改革的大潮中，一種新的醫(yī)療付費(fèi)方式——診斷相關(guān)分組付費(fèi)模式，逐漸成為眾多國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分。這一模式不僅源于美國(guó)，更是作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)代化進(jìn)程中的一個(gè)重要里程碑，代表了對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療付費(fèi)模式的深刻變革和優(yōu)化[3]。DRG付費(fèi)模式的核心在于其基于患者疾病嚴(yán)重程度、治療難度以及醫(yī)療費(fèi)用消耗等多維度數(shù)據(jù)進(jìn)行病例分組的方法。這種方式通過(guò)科學(xué)的編碼系統(tǒng)將患者按照相似的臨床特征進(jìn)行分類(lèi)，從而確保了付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的一致性和公平性。醫(yī)院在面對(duì)每一位患者時(shí)，都會(huì)根據(jù)預(yù)先設(shè)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向他們收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，這不僅使得收費(fèi)更加透明，也為醫(yī)保基金的管理提供了精確的依據(jù)。與傳統(tǒng)按項(xiàng)目或按服務(wù)量付費(fèi)相比，DRG付費(fèi)模式最顯著的特點(diǎn)就是其固定費(fèi)用結(jié)構(gòu)。這樣的機(jī)制有效地防止了醫(yī)院之間因競(jìng)爭(zhēng)而導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療行為，同時(shí)也減少了不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出[4]。

（二）特點(diǎn)

醫(yī)保DRG付費(fèi)方式，作為一種創(chuàng)新的醫(yī)保支付模式，其核心理念在于通過(guò)科學(xué)合理地分配醫(yī)療費(fèi)用，來(lái)確保患者能夠得到最優(yōu)質(zhì)的治療和服務(wù)[5]。這種付費(fèi)方式的精髓在于它并不單純依賴于患者的診療過(guò)程，而是更注重治療效果以及患者在接受治療后身體的恢復(fù)狀態(tài)。換言之，DRG付費(fèi)系統(tǒng)通過(guò)將醫(yī)療服務(wù)流程細(xì)分為多個(gè)不同的工作小組，每個(gè)小組負(fù)責(zé)特定的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，然后根據(jù)這些小組的工作內(nèi)容、所需技術(shù)難度、醫(yī)療成本消耗等因素來(lái)確定每項(xiàng)服務(wù)對(duì)應(yīng)的固定費(fèi)用。在DRG付費(fèi)模式下，醫(yī)院可以更加精準(zhǔn)地規(guī)劃其資源配置，優(yōu)化人力物力投入，從而達(dá)到節(jié)約成本、提高效益的目的。此外，這種付費(fèi)方式還能鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)新服務(wù)模式，提升服務(wù)質(zhì)量，以滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。通過(guò)這種方式，醫(yī)院能夠更好地應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，提供更為個(gè)性化和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)也為患者創(chuàng)造了更為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的醫(yī)療體驗(yàn)。

二、DRG付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響分析

（一）對(duì)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)職能定位的影響

在當(dāng)今的醫(yī)療行業(yè)中，經(jīng)濟(jì)目標(biāo)對(duì)于管理決策和方法有著不可忽視的影響。在當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)不斷演變的時(shí)代背景下，醫(yī)院管理者面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。為了確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展和服務(wù)品質(zhì)的提升，必須深刻理解并積極實(shí)施一種策略：將醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)緊密結(jié)合起來(lái)。這種做法不僅是一個(gè)關(guān)于管理效率的問(wèn)題，更是涉及到醫(yī)院各個(gè)層面，包括運(yùn)營(yíng)部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)乃至整個(gè)組織文化的綜合性問(wèn)題。在DRG付費(fèi)方式的改革浪潮中，這一關(guān)系變得更加復(fù)雜。DRG付費(fèi)模式要求醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，還要考慮成本控制和收入分配的公平性。這意味著管理者們需要從根本上重新評(píng)估醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程，優(yōu)化資源配置，并且提高患者滿意度。這不只是對(duì)個(gè)別部門(mén)提出了新的要求，而是對(duì)整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)進(jìn)行全面革新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。因此，醫(yī)院管理層必須具備前瞻性思維，以適應(yīng)這些變化，確保在未來(lái)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持競(jìng)爭(zhēng)力[6]。隨著支付方式改革的實(shí)施，這種狀況得到了顯著改善。通過(guò)對(duì)DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與評(píng)估，使醫(yī)院能夠清楚了解對(duì)各病種在人力、物力等方面的投入與支出狀況，并且對(duì)患者所獲得的服務(wù)成本與收益進(jìn)行評(píng)估[7]。由此可見(jiàn)，DRG付費(fèi)方式的改革將為我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)單位及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)效率評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。

（二）對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理的影響

在當(dāng)前醫(yī)療體制改革的大潮中，醫(yī)院管理者面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)保支付方式的徹底變革，醫(yī)院管理正處于一個(gè)關(guān)鍵時(shí)期，必須有效深入探討相關(guān)的三個(gè)領(lǐng)域?qū)用妫菏紫仁窃卺t(yī)院管理層面上，如何有效地貫徹實(shí)施“健康中國(guó)”這一重大戰(zhàn)略規(guī)劃。這不僅要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量上做出改進(jìn)，更需要在整個(gè)流程管理中強(qiáng)化患者安全的保障措施，以確?；颊呙恳粋€(gè)就醫(yī)環(huán)節(jié)都能達(dá)到預(yù)期的安全性標(biāo)準(zhǔn)。其次，在新的醫(yī)療付費(fèi)模式下，醫(yī)院應(yīng)該考慮自身的發(fā)展，并提高自己的競(jìng)爭(zhēng)能力。最后，必須致力于構(gòu)建一個(gè)基于科學(xué)和合理原則的微觀評(píng)價(jià)機(jī)制評(píng)估體系。隨著醫(yī)保支付制度的不斷革新，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的監(jiān)管機(jī)構(gòu)提出了更為嚴(yán)格和細(xì)致的要求。因此，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為的規(guī)范化質(zhì)量管理，必須通過(guò)信息化手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、過(guò)程的有效監(jiān)督。與此同時(shí)，在診斷和治療的全過(guò)程中，也需要信息技術(shù)的支持，以實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，保證診療過(guò)程的透明和公正。

（三）對(duì)病案管理的影響

當(dāng)前的支付方式的革新，正不斷推動(dòng)著醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。其中，病案管理工作作為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅影響著患者治療費(fèi)用的支付，也是保障醫(yī)療質(zhì)量和效率的關(guān)鍵因素之一。為了適應(yīng)這一變革，病案管理部門(mén)必須構(gòu)建現(xiàn)代化的電子病歷系統(tǒng)，以提高患者及其家屬對(duì)病歷信息的利用價(jià)值，同時(shí)確保病歷書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)謹(jǐn)性與準(zhǔn)確性。病案首頁(yè)作為記錄患者就診全過(guò)程的核心文件，其信息填報(bào)的準(zhǔn)確性直接關(guān)聯(lián)到DRG付費(fèi)系統(tǒng)能否高效運(yùn)作。加強(qiáng)醫(yī)院編碼員與臨床醫(yī)生之間的編碼培訓(xùn)顯得尤為重要，特別是對(duì)于病案編碼，可以借助先進(jìn)的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)智能化審核，這樣不僅能節(jié)省人力資源，還能提高審核的效率和質(zhì)量[8]。

（四）對(duì)信息管理的影響

在當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)中，DRG支付方式的全面推廣是一個(gè)龐大而復(fù)雜的工作。它不僅需要醫(yī)院管理層具備遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)，更要求每一位員工對(duì)細(xì)節(jié)保持一絲不茍的態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。該支付方式的核心在于各個(gè)地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際情況，制定出精準(zhǔn)的疾病診斷分類(lèi)工具以及手術(shù)操作分類(lèi)工具，這些工具的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到患者的治療效果及費(fèi)用支出。然而，在這一切得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ)上，離不開(kāi)信息系統(tǒng)管理的有力支撐。信息系統(tǒng)不僅能夠高效地調(diào)取信息，并將其整合為一套完整的數(shù)據(jù)流，還能使得醫(yī)療服務(wù)提供者、管理人員乃至財(cái)務(wù)部門(mén)等能夠?qū)崟r(shí)了解到最新的病人病情、治療過(guò)程以及成本效益等關(guān)鍵信息。隨著DRG支付方式的不斷深入實(shí)施，建立與之相匹配的信息系統(tǒng)成為了必然趨勢(shì)。這種系統(tǒng)的構(gòu)建不能僅僅停留在表面的技術(shù)層面，而是需要從根本上提升整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)作效率。

三、醫(yī)保DRG付費(fèi)方式下醫(yī)院管理有效提升措施

（一）做好頂層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

在當(dāng)前的醫(yī)療改革浪潮中，DRG付費(fèi)方式的改革無(wú)疑是醫(yī)院管理者面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。這項(xiàng)改革不僅僅關(guān)乎財(cái)務(wù)層面的調(diào)整，更是對(duì)醫(yī)院管理架構(gòu)、醫(yī)療流程以及醫(yī)療質(zhì)量等方面提出了新的要求。因此，它的實(shí)施需要在醫(yī)院內(nèi)部形成一個(gè)全面而深入的協(xié)作體系。為了確保DRG付費(fèi)方式改革的順利進(jìn)行，醫(yī)院的管理架構(gòu)必須得到相應(yīng)的優(yōu)化。這意味著各個(gè)職能部門(mén)之間要有更緊密的合作與協(xié)調(diào)。醫(yī)務(wù)部門(mén)、質(zhì)控部門(mén)、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、醫(yī)保部門(mén)以及財(cái)務(wù)管理部門(mén)、價(jià)格控制部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)和績(jī)效管理團(tuán)隊(duì)、信息管理部門(mén)等多個(gè)職能部門(mén)都應(yīng)參與到改革工作中來(lái)，每個(gè)部門(mén)都應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的職責(zé)范圍，為DRG支付方式的改革提供支持和配合。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理

隨著醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，醫(yī)院管理者需要通過(guò)改革績(jī)效管理，以精細(xì)化的方式推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提高，從而減少不必要的資源消耗。DRG作為一種全面、高效能的醫(yī)療服務(wù)管理工具，為醫(yī)院提供了一系列具有針對(duì)性的指標(biāo)，這些指標(biāo)能夠有效衡量醫(yī)療服務(wù)的能力和質(zhì)量。具體來(lái)說(shuō)，可以通過(guò)CMI值、DRG組數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)和每權(quán)重費(fèi)用值以及時(shí)間消耗指數(shù)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。將這些與績(jī)效評(píng)價(jià)體系相結(jié)合，無(wú)疑將極大地促進(jìn)醫(yī)院朝著更高效的方向改革。在考核績(jī)效時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)將成本管理納入考量范圍，與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，從而增強(qiáng)科室和個(gè)人之間的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)和危機(jī)意識(shí)。通過(guò)這樣一種全方位、多層次的管理策略，醫(yī)院能夠在復(fù)雜多變的醫(yī)療市場(chǎng)中保持競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)保障醫(yī)?；鸬陌踩头€(wěn)定。只有這樣，醫(yī)院才能在改革的浪潮中穩(wěn)健前行，贏得患者的信任，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（三）建立DRG管理與結(jié)算系統(tǒng)

DRG支付模式在現(xiàn)代醫(yī)院管理中扮演著至關(guān)重要的角色，它涉及到了病例分組、數(shù)據(jù)傳輸、病案質(zhì)量控制以及反饋申請(qǐng)等一系列復(fù)雜環(huán)節(jié)。由于這些流程環(huán)節(jié)不但關(guān)系到醫(yī)院各部門(mén)的協(xié)作，而且還關(guān)系到每個(gè)病人的病歷報(bào)告的質(zhì)量性與準(zhǔn)確性。因此，構(gòu)建一套能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息無(wú)障礙、跨科室流暢溝通的機(jī)制成為了提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。在結(jié)算系統(tǒng)階段可以實(shí)現(xiàn) DRG付費(fèi)和醫(yī)保結(jié)算界面的自動(dòng)轉(zhuǎn)化，并且還可以使數(shù)據(jù)處理過(guò)程更加簡(jiǎn)單。與此同時(shí)，還將從多個(gè)方面來(lái)分析醫(yī)療服務(wù)能力效能和費(fèi)用質(zhì)量保障等方面的數(shù)據(jù)，從而為醫(yī)院的管理決策提供科學(xué)依據(jù)。

（四）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

在DRG改革的時(shí)代背景這一體系下，各大醫(yī)院面臨著前所未有的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，而提升單病種質(zhì)量無(wú)疑成為了他們工作的重中之重。隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，醫(yī)院管理也在不斷地向更加精細(xì)化和系統(tǒng)化的方向演進(jìn)。然而，這種轉(zhuǎn)變并非一蹴而就，它需要醫(yī)院信息系統(tǒng)的全面升級(jí)作為支撐。這就要求醫(yī)院必須建立符合我國(guó) DRG改革要求且滿足臨床與行政部門(mén)之間數(shù)據(jù)集成的信息管理系統(tǒng)。通過(guò)這樣一個(gè)系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的有效整合和分析，從而優(yōu)化資源配置、提高服務(wù)效率以及降低成本?？梢灾酪劳杏谝粋€(gè)完善的信息記錄系統(tǒng)（HIS），是可以有效解決傳統(tǒng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)可能存在的隱私性和冗余性問(wèn)題，同時(shí)確保數(shù)據(jù)處理既精確又安全。利用這些技術(shù)，重點(diǎn)可以放在費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析、臨床診療分析以及時(shí)間周期分析等方面，以此來(lái)指導(dǎo)臨床決策并提高醫(yī)療服務(wù)的信息系統(tǒng)的整體質(zhì)量。

四、結(jié)論

在推進(jìn)醫(yī)療改革的進(jìn)程中，公立醫(yī)院積極響應(yīng)并實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組支付方式，這一變革無(wú)疑是對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療體系的重大挑戰(zhàn)與機(jī)遇。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，不僅需要醫(yī)保局發(fā)揮主導(dǎo)作用，還需要衛(wèi)生主管部門(mén)以及醫(yī)院管理層的緊密合作。在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作還需要進(jìn)行重新定位，使各項(xiàng)工作更加符合新的政策、新的任務(wù)。通過(guò)做好頂層結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)、加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效精細(xì)化管理、建立DRG管理與結(jié)算系統(tǒng)和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)這些綜合措施的實(shí)施，DRG改革才能穩(wěn)步推進(jìn)，公立醫(yī)院的發(fā)展方向也將變得更加清晰和明確。

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