中醫(yī)藥對頸椎病的認識及治療進展

王曉東 熊桂華

【摘要】頸椎病是臨床較為常見的疾病之一，嚴重影響患者健康，目前尚缺乏特效療法，中醫(yī)認為頸椎病屬于“痹證”“項強”等范疇，其認為頸椎病的發(fā)病是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，外邪乘虛侵入機體，影響頸部氣血運行，造成局部筋脈失養(yǎng)，外邪閉阻筋脈，是本虛標實之證。治療多采用中藥湯劑內(nèi)服、針灸、推拿等手段，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療或多種手段聯(lián)合應(yīng)用，在改善臨床癥狀、促進疾病康復(fù)等方面確具良效，可起到明顯的“增效”作用。但目前中醫(yī)藥治療的具體機制尚集中在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和血流流變學(xué)兩方面，未能全面闡明作用機制，手法治療仍以臨床醫(yī)師經(jīng)驗為主，療效判斷多依賴主觀量表，不利于中醫(yī)藥治療的推廣。故本文針對頸椎病的病因病機、中醫(yī)藥治療方法兩大方面進行綜述，旨在為今后臨床治療頸椎病提供參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】頸椎病 ; 針灸 ; 推拿 ; 中醫(yī)治療 ; 研究進展

【中圖分類號】R323.1【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.045

頸椎病是一種以椎間盤退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病，患者由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生或椎間盤脫出、韌帶增生等，導(dǎo)致頸脊髓、神經(jīng)根、椎動脈等受到壓迫，交感神經(jīng)受到刺激，出現(xiàn)一系列功能障礙的臨床綜合征。當前頸椎病的治療仍以保守治療為主，西醫(yī)治療以非甾體類鎮(zhèn)痛藥物為主，以緩解癥狀，特別是伴隨頸椎生理曲度改變的患者，單純藥物治療并不能逆轉(zhuǎn)病理改變，而手術(shù)治療適用于嚴重壓迫神經(jīng)根或脊髓的患者，但對手術(shù)指征和時機把握、預(yù)后尚缺乏確切依據(jù)，患者接受程度較低，上述治療手段并不能完全滿足臨床需要^[1-2]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將頸椎病歸屬于“痹證”范疇，并累積了豐富的診療經(jīng)驗，給頸椎病的治療帶來了新的方向。故本文針對頸椎病的病因病機、中醫(yī)藥治療方法兩大方面進行綜述，旨在為今后臨床治療頸椎病提供有價值的參考依據(jù)。

1 頸椎病的病因病機分析

根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，西醫(yī)將頸椎病分為神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、交感型頸椎病、椎動脈型頸椎病4型，其中以神經(jīng)根型頸椎病最為多見，占所有分型的60%～70%，中醫(yī)則根據(jù)臨床表現(xiàn)，均歸屬于“痹證”“項強”“痙證”等范疇，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“異病同治”的診療思想^[3]。中醫(yī)認為，頸椎病是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行，導(dǎo)致頸椎部筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等發(fā)生疼痛、重著、麻木或僵硬、變形等，如《素問·痹論》記載：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹…濕氣勝者為著痹也?！辈∏檩^輕者病位主要在頸部關(guān)節(jié)肌肉，重者則可內(nèi)達臟腑。病因可分為內(nèi)因、外因兩大部分，內(nèi)因責之于勞逸不當、年老或久病體虛等。長期勞逸不當，則精氣虧損，衛(wèi)外不固，外邪易趁虛而入，如《濟生方·痹》記載：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！蹦I主骨、生髓，髓生血，血養(yǎng)筋，久病或年老者，臟腑虧虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)，不榮則痛^[4]。

在致病因素的作用下，風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣留滯于頸部筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉，則經(jīng)脈痹阻，這是頸椎病的基本病機。邪氣入侵機體在患者體質(zhì)及后天環(huán)境的作用下，又可發(fā)生寒熱轉(zhuǎn)化，陽勝者，即便感受風寒濕邪，亦易從陽熱化，陽氣虛者，寒自內(nèi)生，外邪多從陰化寒^[5]。陳日裕等^[6]認為，督脈不通導(dǎo)致的陽虛是神經(jīng)根型頸椎病的核心病機，督脈不通，陽虛而寒凝，寒勝則痛，凝滯于頸椎關(guān)節(jié)，則頸項疼痛不適，陽虛失于溫煦，則血液運行不暢，瘀滯于頸椎關(guān)節(jié)，導(dǎo)致上肢放射痛，陽虛衛(wèi)表不固，風、寒、濕等邪氣趁虛而入，加重筋脈凝滯，故病情呈進行性加重。雷群輝等^[7]研究中提出，頸椎病的發(fā)生發(fā)展既與筋骨關(guān)系密切，又與風、寒、濕等外邪有關(guān)，筋骨經(jīng)脈損傷為外邪入侵提供了內(nèi)在條件，風、寒、濕等外邪又加重了筋骨損傷，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致頸椎氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，不通則痛，肝腎氣血不足、筋衰骨損是發(fā)病之本，風寒濕邪侵襲、經(jīng)脈瘀阻為發(fā)病之標。中醫(yī)認為，脊髓與骨髓統(tǒng)稱為髓，為奇恒之腑，由先天腎精和后天水谷精微所化生，脊髓型頸椎病與肝、脾、腎等臟腑密切相關(guān)，病位在脊髓，受稟賦不足、飲食不節(jié)、六淫外邪侵襲、慢性勞損等誘因作用下，導(dǎo)致督脈瘀阻、髓?？萁?、氣血不和^[8]?！额愖C治裁·痹證》云 ：“諸痹…良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲。正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。劉軍等^[9]根據(jù)周福貽教授的研究結(jié)果得出，頸椎病是肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，外感風寒濕邪為標，外邪襲絡(luò)，氣血不通，經(jīng)脈痹阻，為本虛標實之證。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)合現(xiàn)代生物力學(xué)，相關(guān)報道顯示，在傳統(tǒng)認識觀念上繼承創(chuàng)新，認為頸椎病病機為頸部“筋出槽、骨錯縫，氣血不通、筋骨失和”是頸椎病發(fā)生發(fā)展的根本，這與頸椎生理曲度改變的觀念具有一致性^[10]。中醫(yī)理論重視筋與骨的關(guān)系，筋束骨，骨張筋，共同維持著頸部動態(tài)平衡，頸部有豐富的血管和神經(jīng)，保持頭部血供與營養(yǎng)，筋骨得以濡養(yǎng)，則頸部靈活自如，頸椎生理曲度的改變可導(dǎo)致筋骨失衡，是頸椎病發(fā)生、發(fā)展一大因素^[11]。中醫(yī)認為，頸椎病的發(fā)生、發(fā)展是在內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)上，風、寒、濕等外邪乘虛侵入機體，影響頸部氣血運行，造成局部筋脈失養(yǎng)，外邪閉阻筋脈，是本虛標實之證，頸椎生理曲度可導(dǎo)致頸部筋骨失衡，加重了上述病理變化過程，是促進頸椎病發(fā)生、發(fā)展的一大誘因，也為今后治療提供了新的方向。

2 中醫(yī)藥治療頸椎病

2.1 中藥湯劑治療頸椎病 中藥湯劑是中醫(yī)治療疾病的主要手段，在辨證論治思想的指導(dǎo)下，通過藥物糾正機體偏頗，使陰平陽秘，疾病自除。頸椎病疼痛癥狀會刺激機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)因子又可誘導(dǎo)神經(jīng)根髓鞘損傷，加重疼痛，形成惡性循環(huán)。相關(guān)研究報道，經(jīng)獨活寄生湯加減治療后，頸型頸椎病患者在肢體麻木、眩暈、頭痛等伴隨癥狀及整體療效方面獲益更多，其機制可能與獨活寄生湯可降低白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平有關(guān)^[12]。風寒濕證是頸型頸椎病的常見證型，肖勇等^[13]研究中，選取了98例風寒濕證頸椎病患者，其中將常規(guī)牽引、營養(yǎng)神經(jīng)治療的49例患者歸為對照組，將常規(guī)牽引、營養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合薏苡仁湯加味治療的49例患者歸為聯(lián)合組，均經(jīng)過2周治療，結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合薏苡仁湯加味治療風寒濕證頸椎病患者的療效更優(yōu)，能進一步減輕疼痛，改善患者的癥狀體征和中醫(yī)證候，整體有效率得到提升。在塞來昔布、甲鈷胺治療的基礎(chǔ)上，有研究針對陽虛寒凝型神經(jīng)根性頸椎病患者加用加味葛根湯治療，結(jié)果顯示，加用加味葛根湯治療，患者頸椎功能障礙、中醫(yī)證候顯著緩解，頸椎疼痛明顯減輕，機體炎癥反應(yīng)得到有效抑制，遠期療效更加穩(wěn)定，減輕了對傳統(tǒng)止痛藥物的依賴^[14]。與單純使用鹽酸氟桂利嗪膠囊、尼莫地平片相比，加用解痙散瘀湯治療，可明顯升高椎動脈型頸椎病患者左椎動脈、右椎動脈、基底動脈收縮期峰值血流速度、舒張期血流速度及平均腦血流量，臨床癥狀改善更明顯，臨床療效得到提高^[15]。自擬舒頸通督湯也可通過改善左右椎動脈、基底動脈收縮期峰值血流速、舒張期峰值血流速、血管搏動指數(shù)等發(fā)揮治療椎動脈型頸椎病的作用，同時可降低全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、血漿比黏度等血液流變學(xué)指標^[16]。中醫(yī)湯劑是治療頸椎病的有效方式之一，臨床一般多與非甾體類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用，可以有效改善患者頸椎病癥狀及伴隨癥狀，療效顯著，其作用機制可能與降低機體炎癥反應(yīng)、改善血液流變學(xué)指標等有關(guān)，但具體機制尚未能明確。

2.2 針灸治療頸椎病 針灸是針法和灸法的總稱，是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過針具或艾灸作用于特定穴位，是中醫(yī)學(xué)特有的治療方式，是“內(nèi)病外治”思想的具體體現(xiàn)，是通過經(jīng)絡(luò)、腧穴的傳導(dǎo)作用以及特殊操作法治療疾病^[17]。關(guān)于針灸治療頸椎病的記載歷史悠久，如《素問·病能論》所言：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之而皆已，”說明古人已經(jīng)認識到針灸治療頸椎病的可行性。隨著中醫(yī)學(xué)的不斷傳承發(fā)展，當前針灸已經(jīng)成為治療頸椎病的有效手段之一，可以避免口服藥物對肝臟及胃腸道的壓力，適用范圍更廣。運動療法是治療神經(jīng)根型頸椎病的方式之一，但起效較慢。侯建鵬等^[18]研究在此基礎(chǔ)上加用針刺治療，通過刺激雙側(cè)風池穴、雙側(cè)天柱穴、雙側(cè)完骨穴以及風府穴等穴位，經(jīng)過2周的治療，患者臨床癥狀改善明顯，且全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏度等血液流變學(xué)指標明顯下降，臨床總有效率也明顯提高，說明聯(lián)合針刺治療可以明顯改善神經(jīng)根型頸椎病的臨床癥狀，改善血液流變學(xué)指標?，F(xiàn)代影像學(xué)證實，針刺天柱、頸百勞、肩中俞等穴位可有效緩解頸椎病患者疼痛癥狀，針刺通過降低頸椎病患者丘腦 - 前扣帶回疼痛的上傳通路，加強腹內(nèi)側(cè)前額葉 - 前扣帶回下行抑制通路，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用^[19]。循經(jīng)針刺可降低C-反應(yīng)蛋白和血沉水平，改善椎動脈、基底動脈收縮期和舒張期峰值血流速度，有效改善頸椎病引起腦供血不足癥狀，患者獲益更多^[20]。隨癥取特定穴針刺相較于單純牽引治療可顯著改善癥狀及生活質(zhì)量，療效明顯，其中李明偉等^[21]研究選取了106例神經(jīng)根型頸椎病患者，以隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（針灸常規(guī)取穴）和觀察組（據(jù)經(jīng)絡(luò)癥狀取患側(cè)手三陽經(jīng)俞穴及絡(luò)穴為主穴），兩組都采取同樣的頸椎牽引治療，結(jié)果顯示，觀察組在頸椎病疼痛、頸部功能等方面改善更明顯，且臨床總有效率也高于對照組；而選擇頸部穴位針刺治療椎動脈型頸椎病，也可減輕患者疼痛程度，提高收縮期峰值血流速度、椎動脈 - 基底動脈血流速度，降低血管搏動指數(shù)、阻力指數(shù)，穩(wěn)定血液流變學(xué)指標。小針刀是現(xiàn)在臨床在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上改良而來，與傳統(tǒng)針刺和溫針灸比較，針刀治療在改善頸椎功能、提高頸椎活動度，減輕疼痛、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)水平等方面則更具優(yōu)勢^[22]。

艾灸通過局部刺激、經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)、溫熱效應(yīng)等綜合作用，可以調(diào)節(jié)人體機能，促進自愈能力，達到治療疾病的效果。在頸椎鍛煉的基礎(chǔ)上加用艾灸療法，可通過加強局部皮膚新陳代謝，調(diào)節(jié)頸部肌肉表面肌電信號。艾灸的治療效果與艾條的選擇具有相關(guān)性，與清艾條相比，在風寒濕證神經(jīng)根型頸椎病的治療中，藥艾條在提高臨床療效、緩解疼痛，改善頸部功能等方面更具優(yōu)勢，是艾灸治療時需要考慮的因素之一。艾灸的治療效果除與艾條的選擇有關(guān)，還存在量效關(guān)系，研究認為，隔姜灸5壯的效果要優(yōu)于3、7壯，患者在頸椎病癥狀及伴隨癥狀等方面改善更明顯，疼痛緩解更顯著^[23]。針灸治療頸椎病既可以單獨應(yīng)用，也可以聯(lián)合連他治療方式，相比于藥物治療，可以降低對胃腸道及肝臟的壓力，在改善頸椎病癥狀及伴隨癥狀方面具有一定優(yōu)勢，但治療結(jié)果多以主觀量表評分為主，結(jié)果可能存在一定偏移，治療方案以醫(yī)師臨床經(jīng)驗為主，缺乏客觀標準，在推廣上存在一定難度。

2.3 推拿治療頸椎病 頸椎生理曲度變直模型在活動范圍方面要比正常值減少24%～33%，并出現(xiàn)活動范圍再分配現(xiàn)象，導(dǎo)致頸椎力學(xué)結(jié)構(gòu)的紊亂，受力方向受到干擾，出現(xiàn)應(yīng)力異常集中，致使頸椎活動節(jié)段受限，椎體變形增生、椎間盤退變突出，鉤椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，進而引起頸椎失穩(wěn)、繼發(fā)性椎管狹窄等病理改變，以致壓迫脊髓、神經(jīng)根、椎動脈等造成頸椎器質(zhì)性和功能性損傷^[24]。推拿根據(jù)“骨病治筋”“筋為骨用”原理，在頸椎病的治療中發(fā)揮“理筋”的關(guān)鍵作用，以“理筋”為先，亦重視脊柱微調(diào)手法和關(guān)節(jié)力線微調(diào)手法等“微調(diào)骨”技術(shù)，改善椎小關(guān)節(jié)紊亂，緩解軟組織痙攣，減少炎癥刺激和機械性壓迫，在改善頸椎生理曲度改變和頸椎病臨床癥狀等方面具有一定優(yōu)勢。將推拿治療與曲度牽引治療相結(jié)合，與單純曲度牽引治療比較，臨床療效更加顯著，可更好地糾正生理曲度異常，改善頸肩背疼痛、肌肉僵硬、頭痛頭暈等癥狀，提高治療效果^[25]。與坐位枕頜布帶間歇牽引法比，“三步五法”推拿治療可以改善頸型頸椎病，可以起到舒筋活血、強脊通督、解痙止痛、整復(fù)錯位的作用，通過調(diào)控椎間盤細胞外基質(zhì)系統(tǒng)而延緩椎間盤退變，降低血液內(nèi)P物質(zhì)含量，提高痛閾，減輕頸部疼痛，有效改善頸型頸椎病患者疼痛癥狀，降低復(fù)發(fā)率^[26]。與單純藥物治療相比，聯(lián)合推拿治療頸椎病患者，在治療1周后患者疼痛程度明顯降低，且起效迅速，而治療3個月后，患者頸椎前屈、后伸、左旋及右旋活動度均明顯增加，說明推拿可通過改善頸部活動范圍，有效放松頸椎周圍肌肉，從而減輕疼痛，發(fā)揮治療作用^[27]。筋骨平衡推拿可以有效降低神經(jīng)根型頸椎病患者白細胞介素-6、白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α水平，改善頸椎生理曲度，通過減輕炎癥反應(yīng)的作用機制，來改善頸椎功能障礙指數(shù)表、頸椎病臨床評估量表及伴隨癥狀。伸筋推拿法與常規(guī)推拿、針灸治療、物理治療比較，神經(jīng)根型頸椎病患者在疼痛癥狀、頸椎功能等方面改善效果更佳。頸部肌群作為維持頸部外源性穩(wěn)定的因素之一，對頸椎病的發(fā)病影響較大，各類推拿療法均能在較大程度上減輕頸椎病患者臨床癥狀，改善體征，減輕局部肌肉水腫、痙攣、炎癥等，進而恢復(fù)頸椎關(guān)節(jié)力學(xué)穩(wěn)定，為臨床治療頸椎病提供了理論依據(jù)。但手法操作、評價指標等受諸多因素影響，對不同推拿手法操作要點和作用機制的研究缺乏系統(tǒng)性，尚未形成客觀、統(tǒng)一的標準，后續(xù)還需要深入研究。

2.4 中醫(yī)療法綜合治療頸椎病 中醫(yī)藥治療頸椎病較少采用單一治療方式，常以多種方式聯(lián)合應(yīng)用為主。將針灸與推拿相結(jié)合，患者全血黏度、血漿黏度、頸動脈收縮峰值血流速度、平均血流速度等指標改善更顯著，可更好地促進頸部血液循環(huán)，改善頸椎功能，提高日常生活質(zhì)量。也有研究認為，針推結(jié)合的治療方式可以通過降低血清細胞介素-8、白細胞介素-4、腫瘤壞死因子-α、P物質(zhì)等炎癥因子水平，發(fā)揮治療頸椎病的作用^[28]。將推拿與藥物結(jié)合用于治療椎動脈型頸椎病，患者全血高切黏度、低切黏度、血漿黏度、紅細胞聚集指數(shù)、纖維蛋白原等血液流變學(xué)指標均下降更加顯著，通過促進椎基底動脈結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，降低血液黏度，發(fā)揮治療頸椎病的作用。臨床將中藥湯劑、針灸、推拿“三合一”應(yīng)用于頸椎病的治療，能夠整體調(diào)節(jié)，內(nèi)外合治，患者臨床癥狀明顯改善，生活質(zhì)量得到提高，療效顯著^[29]。將中醫(yī)藥療法綜合用于頸椎病的治療中，整體效果得到明顯提高，但在治療過程中，也尊重患者的真實病情，選擇合適的治療方法。

3 小結(jié)與展望

頸椎病是當前臨床較為常見的疾病之一，中醫(yī)藥是治療頸椎病的有效手段之一，其認為該疾病的發(fā)展病機是內(nèi)傷積損，外加風、寒、濕等外邪乘虛侵入機體，當前中醫(yī)藥治療頸椎病以中藥湯劑、針灸、推拿等方式為主，常在西藥治療的基礎(chǔ)上加載治療或多手段聯(lián)合應(yīng)用，相比于單一治療手段，其臨床療效得到顯著提升，患者疼痛、頸部功能障礙等頸椎病癥狀及伴隨癥狀得到緩解，但臨床評價指標仍有主觀量表為主，客觀實驗室指標研究相對較少，主要集中在炎癥反應(yīng)和血液流變學(xué)指標兩方面，這與當前對頸椎病發(fā)病機制的認識有一定相關(guān)性。治療手法上，中藥湯劑多以經(jīng)典方劑為主，結(jié)合臨床實際辨證加減。針灸、推拿則更多以臨床醫(yī)師經(jīng)驗為主，針灸選穴具有一般規(guī)律性，以局部穴位、循經(jīng)取穴為主，推拿治療以頸部生理曲度改變?yōu)橹笇?dǎo)，通過推拿改善頸部生理曲度、緩解局部肌肉緊張等。多手法聯(lián)合應(yīng)用時效果較單一手法更好，起效快，療效穩(wěn)定，但作用機制難以明確闡述，可能是影響中醫(yī)藥治療推廣的客觀因素。近年來，隨著生物力學(xué)的發(fā)展和計算機與生物醫(yī)學(xué)的結(jié)合，將現(xiàn)代技術(shù)與傳統(tǒng)外治法相結(jié)合的應(yīng)用逐漸增多。未來可借助現(xiàn)代化儀器的優(yōu)勢，如影像學(xué)、生物力學(xué)，探究中醫(yī)治療頸椎病的作用機制，逐步完善針灸、推拿等手法治療的精準性。

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基金項目：吉林省科技發(fā)展計劃項目（編號：20200201392JC）

作者簡介：王曉東，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：針灸推拿。

通信作者：熊桂華，碩士研究生，主任護師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)。E-mail：13001953603@163.com