微創(chuàng)與開顱術(shù)式治療自發(fā)性腦出血的療效與安全性比較

左文博 楊志剛 羅鵬羽

【摘要】目的 分析微創(chuàng)術(shù)式與開顱術(shù)式治療自發(fā)性腦出血患者的臨床療效及對患者血流動力學(xué)參數(shù)、炎癥因子、神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）、日常生活能力量表（ADL）及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法 回顧性分析北京大望路急診搶救醫(yī)院2020年6月至2022年6月收治的63例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，按照治療方法不同分為開顱組（31例，開顱血腫清除術(shù)治療）和微創(chuàng)組（32例，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療）。兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，治療后臨床療效，術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后7 d NDS、ADL評分、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3 d血流動力學(xué)參數(shù)的變化情況。結(jié)果 微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、住院時間、呼吸機(jī)使用時間較開顱組縮短，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量比開顱組少，氣管切開發(fā)生率比開顱組低（均P<0.05），兩組患者血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；微創(chuàng)組患者總有效率高于開顱組（P<0.05）；微創(chuàng)組患者術(shù)后7 d并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組（均P<0.05）；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后7 d NDS評分下降，且微創(chuàng)組低于開顱組；ADL評分上升，且微創(chuàng)組高于開顱組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者收縮壓（SBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及術(shù)后7 d兩組患者血清皮質(zhì)醇（COR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平均降低，且微創(chuàng)組低于開顱組（均P<0.05）。結(jié)論 微創(chuàng)術(shù)式與開顱術(shù)式均能明顯清除自發(fā)性腦出血患者血腫，但微創(chuàng)術(shù)式的手術(shù)時間更短，氣管切開發(fā)生率更低，患者術(shù)后炎癥、應(yīng)激反應(yīng)輕微，手術(shù)安全性較高，患者預(yù)后更好。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)術(shù)式 ; 開顱術(shù)式 ; 自發(fā)性腦出血 ; 神經(jīng)功能缺損 ; 血腫清除

【中圖分類號】R651.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.01.0032.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.01.011

非外傷情況下自發(fā)性腦出血的發(fā)病原因是各種原因引起的腦大、小動脈，靜脈和毛細(xì)血管自發(fā)性破裂引起的腦內(nèi)出血。有關(guān)研究顯示，自發(fā)性腦出血致殘率和致死率高，需采取有效的治療方法，才能保證患者的生命安全和生活質(zhì)量^[1]。臨床以往常用開顱血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者，開顱血腫清除術(shù)能夠在直視下觀察自發(fā)性腦出血患者的血腫情況，從而達(dá)到理想的去除血腫效果，但該術(shù)式創(chuàng)傷明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是一種微創(chuàng)治療方法，創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且手術(shù)時間較短，對出血部位進(jìn)行精確判斷之后，可以有效避免損害相關(guān)組織，有利于患者預(yù)后^[2]。鑒于此，本文旨在分析微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北京大望路急診搶救醫(yī)院2020年6月至2022年6月收治的63 例自發(fā)性腦出血患者的臨床資料，按照治療方法不同分為兩組。開顱組（31例）患者中男性20例，女性11例；年齡52～78歲，平均（65.56±7.28）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）^[3]3～10分，平均（7.25±0.88）分；血腫量20～46 mL，平均（33.75±1.28） mL；血腫部位：腦葉10例，背側(cè)丘腦以及基底核區(qū)21例。微創(chuàng)組（32例）患者中男性22例，女性10例；年齡50～82歲，平均（66.18±6.73）歲；GCS評分3～11分，平均（7.26±0.82）分；血腫量21～43 mL，平均（32.88±1.02） mL；血腫部位：腦葉11例，背側(cè)丘腦以及基底核區(qū)21例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》^[4]中自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備手術(shù)相關(guān)指征；③所有患者入院后行頭顱CT檢查，出血部位明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并精神疾病；③合并重要器質(zhì)性疾病。本研究經(jīng)北京大望路急診搶救醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均在手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)頭部備皮、經(jīng)CT對血腫進(jìn)行定位，明確手術(shù)位置。開顱組患者應(yīng)用開顱血腫清除術(shù)，全麻后進(jìn)行氣管插管，根據(jù)血腫部位作額顳頂問號形切口或者馬蹄形切口；逐層分離腦組織以及蛛網(wǎng)膜，充分暴露血腫腔，單極電極止血后進(jìn)行頭皮夾止血，充分暴露患側(cè)額顳部，電動顱鉆鉆孔，使用銑刀離斷骨瓣；去除骨瓣，電凝止血，在顳底使用海綿填塞，術(shù)區(qū)無活性出血后置入顯微鏡（Carl Zeiss Meditec AG，型號：OPMI Vario）；使用腦壓板牽拉皮質(zhì)層，充分暴露血腫，再在手術(shù)顯微鏡下對血腫進(jìn)行清除，最大限度清除血腫并止血；留置引流管。微創(chuàng)組患者應(yīng)用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，在頭顱CT輔助下，顯示血腫最大層面的中心，將其作為靶點(diǎn)（靶點(diǎn)距離顱骨最近點(diǎn)標(biāo)記為穿刺點(diǎn)）；測量靶點(diǎn)與穿刺點(diǎn)的距離，常規(guī)消毒和局部麻醉后，根據(jù)患者病情，選擇合適的穿刺針；使用硬腦膜穿刺針刺破硬腦膜，穿刺針進(jìn)入血腫腔，反復(fù)抽吸；抽吸結(jié)束后拔出穿刺針，使用生理鹽水沖洗，逐層縫合。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，靜脈滴注注射用頭孢呋辛鈉，250 mg/次，2次/d，且合理降壓。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者呼吸機(jī)使用時間、圍術(shù)期手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、血腫清除率及氣管切開發(fā)生率。②臨床療效。采用神經(jīng)功能缺損程度評分（NDS）^[5]評估，顯效：意識恢復(fù)，且神經(jīng)功能缺損癥狀消失；有效：意識有所恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損癥狀有所緩解；無效：癥狀無緩解甚至嚴(yán)重^[6]?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。③術(shù)后并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后7 d顱內(nèi)感染、肺部感染、傷口感染的發(fā)生情況。④NDS評分、日常生活能力量表（ADL）評分^[7]。于術(shù)前和術(shù)后7天評估兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動度，NDS評分滿分45分，分?jǐn)?shù)與神經(jīng)功能損傷程度成正比；ADL評分滿分100分，分?jǐn)?shù)與日常生活能力成正比。⑤血流動力學(xué)與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。分別于術(shù)前及術(shù)后3 d使用便捷式多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：MEC-1000）測量兩組患者收縮壓（SBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP），分別于術(shù)前與術(shù)后7 d采集患者外周肘靜脈血5 mL，以3 500 r/min離心10 min，取血清，采用放射免疫法測定患者血清皮質(zhì)醇（COR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、呼吸機(jī)使用時間、住院時間比開顱組短；微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量比開顱組少，氣管切開發(fā)生率比開顱組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組患者血腫清除率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 微創(chuàng)組患者總有效率高于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 微創(chuàng)組患者術(shù)后7 d并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者NDS、ADL比較 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者NDS評分下降，ADL評分上升，微創(chuàng)組上述評分變化幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者血流動力學(xué)參數(shù)與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者SBP、HR、MAP及術(shù)后7 d兩組患者血清COR、CRP、PCT水平均降低，微創(chuàng)組低于開顱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表5。

3 討論

自發(fā)性腦出血是一種多因素疾病，受環(huán)境和遺傳因素共同作用，患者腦出血時出現(xiàn)會血腫癥狀，在30 min之后周圍的組織會出現(xiàn)海綿狀變性，6 h之后出現(xiàn)壞死層、海綿樣變性等病理表現(xiàn)，具有較高的致死率與致殘率。

開顱血腫清除術(shù)具有較為寬闊的手術(shù)視野，可讓醫(yī)生在直視下觀察自發(fā)性腦出血患者的顱內(nèi)血腫情況并進(jìn)行清除^[8]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)無需進(jìn)行創(chuàng)傷較大的開顱式操作，最大限度避免損傷腦組織與神經(jīng)纖維，保持平穩(wěn)清除血腫效果，術(shù)后顱內(nèi)感染、肺部感染、傷口感染發(fā)生率低，并發(fā)癥較少^[9]。本研究中，微創(chuàng)組患者手術(shù)時間、住院時間、呼吸機(jī)使用時間較開顱組均縮短，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量與氣管切開發(fā)生率明顯少于開顱組，提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)可有效地避開相關(guān)損傷，且術(shù)中的出血量較少，可以避免損傷患者的腦部組織，患者恢復(fù)更快。在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清術(shù)中能夠現(xiàn)快速、準(zhǔn)確止血，使患者顱內(nèi)血腫情況能在更短時間內(nèi)改善，疾病對患者機(jī)體傷害更小。

本研究中，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者SBP、HR、MAP及術(shù)后7 d兩組患者COR、CRP、PCT水平均降低，且微創(chuàng)組低于開顱組，提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)夠在短時間內(nèi)清除患者的腦血腫情況，在清除血腫的同時會在一定程度上降低自發(fā)性腦出血患者的顱內(nèi)壓，促使血流動力學(xué)有關(guān)指標(biāo)趨于正常，并降低各種并發(fā)癥發(fā)生概率，最終提高生活質(zhì)量。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療自發(fā)性腦出血其穿刺方向和穿刺深度兼顧人體結(jié)構(gòu)和血腫位置變化，未損傷患者的顱腦，繼而可以加速其神經(jīng)功能恢復(fù)^[10]。本研究中，與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者NDS評分均降低，且微創(chuàng)組低于開顱組；ADL評分升高，且微創(chuàng)組高于開顱組，提示微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能夠提高自發(fā)性腦出血患者的臨床療效，改善臨床癥狀，并提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與開顱血腫清除術(shù)在血腫清除方面均有良好效果，但微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)較開顱血腫清除術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)神經(jīng)功能并提高患者生活能力，顯著改善預(yù)后，值得臨床推廣。

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作者簡介：左文博，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)。