后交叉韌帶保留型假體全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形的療效分析

吳炳友，萬(wàn) 千，馬海魚，趙 強(qiáng)

信陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，河南 信陽(yáng) 464000

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)病率較高且以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性改變及骨質(zhì)增生為主要病理表現(xiàn)的骨科疾病。現(xiàn)代臨床研究指出，肥胖、外部創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)及遺傳等因素與膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生存在密切聯(lián)系，隨著年齡的增長(zhǎng)也會(huì)增加該疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［1］。膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)作后可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，且常存在不同程度的活動(dòng)障礙，隨著病情的發(fā)展可引起膝關(guān)節(jié)外翻畸形［2］。對(duì)于膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，目前臨床上主要采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）進(jìn)行治療，能夠緩解患者臨床癥狀，矯正膝關(guān)節(jié)外翻，使患者膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)。但是膝關(guān)節(jié)外翻畸形容易導(dǎo)致股骨髁發(fā)育不良、外側(cè)軟組織緊縮等一系列骨和軟組織解剖變異，使TKA 實(shí)施難度大幅上升，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，應(yīng)用TKA 時(shí)需要全面考慮多方面事項(xiàng)，如假體選擇、軟組織平衡等，其中假體選擇對(duì)TKA的實(shí)施及治療效果的影響尤為明顯。后方穩(wěn)定型假體及后交叉韌帶保留型假體是目前臨床上應(yīng)用較多的假體，近些年來(lái)的臨床實(shí)踐顯示后交叉韌帶保留型假體能夠保留更多的本體感覺(jué)，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，促使患者步態(tài)恢復(fù)正常［4］?；诖耍瑸檫M(jìn)一步驗(yàn)證后交叉韌帶保留型假體TKA 效果，本研究選取2019 年1 月—2021 年12 月信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的92 例膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年12 月信陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的92例膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形患者作為研究對(duì)象，根據(jù)術(shù)中所用假體的不同分為兩組。其中，A組46例，男20例，女26例；年齡55～79歲，平均年齡（68.97±6.38）歲；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 18～27 kg/m2，平均BMI （22.85±1.09）kg/m2；Krackow 分型：Ⅰ型42 例，Ⅱ型4 例。B 組46 例，男18 例，女28 例；年 齡57～79 歲，平 均 年 齡（69.23±6.56） 歲；BMI 18～26 kg/m2，平均BMI （22.69±1.20）kg/m2；Krackow 分型：Ⅰ型40 例，Ⅱ型6 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床體征評(píng)估診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎；合并膝外翻畸形；主要臟器功能正常；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膝內(nèi)翻畸形；合并手術(shù)禁忌證；合并急慢性感染；精神異常；內(nèi)外側(cè)副韌帶不穩(wěn)定；凝血異常；未全程參與本次研究。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)麻醉后取仰臥位進(jìn)手術(shù)治療，于患膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作一切口，從髕骨內(nèi)側(cè)將關(guān)節(jié)囊切開，用吸引器將關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液清理干凈，使患膝關(guān)節(jié)充分暴露。用手由內(nèi)向外輕輕翻轉(zhuǎn)髕骨，將游離體清除，取咬骨鉗將增生骨贅清除，并將部分滑膜、半月板等組織結(jié)構(gòu)切除。A 組保留后交叉韌帶，給予后交叉韌帶保留型假體。B 組不保留后交叉韌帶，給予后方穩(wěn)定型假體。股骨遠(yuǎn)端截骨以骨髓腔內(nèi)定位法進(jìn)行處理，在外翻5°～7°、外旋3°的狀態(tài)下行股骨截骨。以脛骨髓腔外定位法進(jìn)行脛骨平臺(tái)截骨處理，使垂直桿平行于脛骨長(zhǎng)軸，后傾5°取擺鋸行脛骨截骨，完成后對(duì)患肢肢體軸線進(jìn)行測(cè)量，合理調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲張力，使患膝周圍軟組織保持平衡。之后掃除骨質(zhì)碎片，進(jìn)行試模后確定假體型號(hào)，用骨水泥適時(shí)固定股骨假體及脛骨假體。手術(shù)過(guò)程中不進(jìn)行髕骨置換，髕骨周圍增生骨質(zhì)用咬骨鉗清除，對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整，之后取電刀對(duì)髕骨周圍軟組織進(jìn)行去神經(jīng)支配處理。關(guān)節(jié)腔用生理鹽水徹底沖洗，放置負(fù)壓引流管，將切開組織逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)治療指標(biāo)：術(shù)中觀察測(cè)量患者出血量，并詳細(xì)記錄患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)前及術(shù)后2 周、3 個(gè)月由同一組醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。（3）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：使用包含6 個(gè)評(píng)分維度的美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，各維度得分與患者膝關(guān)節(jié)功能障礙嚴(yán)重程度為負(fù)相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：以膝關(guān)節(jié)脫位、假體斷裂、假體周圍骨折、感染等作為判定指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)記錄。（5）生活質(zhì)量水平：使用包含8 個(gè)評(píng)分維度、各維度均為100 分的簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表（SF-36）于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，各維度得分與患者生活質(zhì)量水平為正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況

與B 組比較，A 組術(shù)中出血量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)治療指標(biāo)情況（±s）

組別A組（n=46）B組（n=46）t值P值術(shù)中出血量（mL）189.34±10.92 197.69±12.47 3.417 0.001手術(shù)時(shí)間（min）95.36±8.24 96.48±9.30 0.611 0.543住院時(shí)間（d）13.98±1.12 13.71±1.40 1.021 0.310

2.2 兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況

術(shù)后2 周，與B 組比較，A 組膝外翻角更小，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況（±s） °

表2 兩組患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況（±s） °

組別膝外翻角膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度A組（n=46）B組（n=46）t值P值術(shù)前17.96±3.21 17.65±3.39 0.450 0.645術(shù)后2周5.10±1.48 5.85±1.91 2.105 0.038術(shù)后3個(gè)月6.48±1.72 6.67±1.93 0.498 0.619術(shù)前72.14±9.21 71.92±9.47 0.113 0.910術(shù)后2周104.58±9.87 100.56±8.63 2.080 0.040術(shù)后3個(gè)月112.04±5.99 110.92±8.01 0.759 0.450

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況

術(shù)后3 個(gè)月，與B 組比較，A 組膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度及屈曲畸形評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況（±s） 分

項(xiàng)目疼痛功能穩(wěn)定性肌力活動(dòng)度屈曲畸形術(shù)前A組（n=46）14.86±2.21 13.98±2.72 7.74±1.76 7.45±1.62 10.33±2.75 6.44±1.86 B組（n=46）14.13±2.67 13.22±2.83 7.11±1.52 7.91±1.20 10.75±2.91 6.80±1.42 t值1.428 1.313 1.837 1.548 0.711 1.043 P值0.157 0.192 0.069 0.125 0.479 0.300術(shù)后3個(gè)月A組（n=46）25.36±3.08 19.55±0.63 9.31±0.45 9.06±0.51 14.93±2.89 9.79±0.20 B組（n=46）25.12±3.25 19.03±1.54 9.18±0.39 9.18±0.46 13.85±2.24 9.60±0.38 t值0.364 2.120 1.481 1.185 2.003 3.001 P值0.717 0.037 0.142 0.239 0.048 0.003

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況

術(shù)后3個(gè)月，與B組比較，A組SF-36生理機(jī)能、生命活力及社會(huì)功能評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他維度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

項(xiàng)目生理機(jī)能生理職能情感職能精神健康生命活力社會(huì)功能軀體疼痛總體健康術(shù)前A組（n=46）72.36±4.46 71.98±4.77 74.74±4.36 72.46±3.98 71.89±4.23 73.45±4.60 71.33±4.75 72.74±4.86 B組（n=46）72.13±4.57 72.52±4.69 74.11±4.52 72.95±4.09 72.27±4.14 73.91±4.29 70.95±4.84 72.80±4.53 t值0.244 0.547 0.680 0.582 0.435 0.496 0.380 0.061 P值0.808 0.585 0.498 0.562 0.664 0.621 0.705 0.951術(shù)后3個(gè)月A組（n=46）85.78±5.08 83.90±4.15 86.79±4.10 84.98±3.74 87.96±3.99 85.93±3.89 86.91±4.30 86.43±4.16 B組（n=46）82.12±4.85 83.33±4.42 87.01±3.90 83.57±3.42 85.56±4.77 84.05±3.24 87.38±4.75 86.05±4.33 t值3.534 0.638 0.264 1.887 2.617 2.519 0.498 0.429 P值0.001 0.525 0.793 0.062 0.010 0.014 0.620 0.669

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形多發(fā)于中老年人群，TKA是治療該疾病的常用方法，能夠使患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到有效緩解，對(duì)關(guān)節(jié)畸形具有較好的矯正效果，治療后可使膝關(guān)節(jié)功能明顯恢復(fù)，有利于改善患者生活質(zhì)量。但由于疾病本身的復(fù)雜性，導(dǎo)致TKA實(shí)施難度較高，且容易引起一系列并發(fā)癥，這就要求臨床上在實(shí)施手術(shù)時(shí)要綜合考慮多方面的影響因素，假體選擇是主要影響因素之一［5］。

后交叉韌帶保留型假體、后方穩(wěn)定型假體在TKA 治療中均較為常用，但目前臨床上對(duì)于兩種假體的治療效果孰優(yōu)孰劣尚存在爭(zhēng)論。有研究指出［6］，膝骨性關(guān)節(jié)炎并膝外翻畸形患者的后交叉韌帶經(jīng)常出現(xiàn)攣縮現(xiàn)象，若TKA治療不將后交叉韌帶切除，則會(huì)嚴(yán)重影響軟組織平衡，對(duì)患者術(shù)后屈膝活動(dòng)造成阻礙，因此在合并外翻膝患者中適合應(yīng)用后方穩(wěn)定型假體；但也有研究指出［7］，后方穩(wěn)定型假體雖然能夠使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增強(qiáng)，但對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶松弛引起的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問(wèn)題卻無(wú)法有效解決。近年來(lái)，隨著相關(guān)方面研究的不斷深入，更多的研究指出在TKA治療中不切除后交叉韌帶，使用后交叉韌帶保留型假體，能夠使相應(yīng)部位的本體感覺(jué)最大程度的保留，且在骨股后輪滾動(dòng)作下能夠使股四頭肌功能增強(qiáng)，并使髕骨關(guān)節(jié)應(yīng)力降低，從而進(jìn)一步擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，使患者恢復(fù)正常步態(tài)，骨界面與假體之間形成的剪切力進(jìn)一步降低，減少假體松動(dòng)等不良事件的發(fā)生［8］。

本研究結(jié)果提示，TKA 治療中應(yīng)用后交叉韌帶保留型假體術(shù)中出血量更少，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善作用更為明顯，有利于改善患者生活質(zhì)量。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)揮著重要作用，直接關(guān)系著膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與活動(dòng)度，同時(shí)對(duì)脛骨后移、過(guò)伸及膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等也起到限制作用［9］。后交叉韌帶保留型假體的設(shè)計(jì)最大程度地保留了后交叉韌帶，能夠使患者通過(guò)自身后交叉韌帶感受器對(duì)股骨髁后滾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行控制，可對(duì)屈膝時(shí)股骨后滾機(jī)制進(jìn)行有效重建，使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性得到有效改善，同時(shí)骨界面與假體之間的剪切應(yīng)力減少，可使患者本體感覺(jué)功能進(jìn)一步提升［10］。需要注意的是，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月膝外翻角、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面的比較無(wú)明顯差異，提示后交叉韌帶保留型假體相較于后方穩(wěn)定型假體并未顯示出全面的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。鑒于本次研究時(shí)間較短，且納入病例較少，因此所得結(jié)果可能無(wú)法全面反映臨床實(shí)際情況，未來(lái)還需要進(jìn)一步延長(zhǎng)研究時(shí)間，納入更多病例開展大樣本量研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證后交叉韌帶保留型假體的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，后交叉韌帶保留型假體較后方穩(wěn)定型假體可減少術(shù)中出血量更少，進(jìn)一步改善患者膝關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量，但并未顯示出全面的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，未來(lái)還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。