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    改良足外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足背側(cè)皮膚缺損12例療效觀察

    2013-03-24 03:26:05隋永強(qiáng)
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年11期
    關(guān)鍵詞:跖骨供區(qū)植皮

    隋永強(qiáng)

    前足是指跖跗關(guān)節(jié)及其以遠(yuǎn)的部位,前足背側(cè)皮膚較薄其下即是肌腱和骨骼[1],創(chuàng)傷后局部皮膚壞死,常伴有深部組織外露。2009年10月~2011年10月鞍山市第三醫(yī)院手外科采用足外側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)前足背缺損 12 例,皮瓣全部成活,效果滿意,具有轉(zhuǎn)移方便,供受區(qū)組織相近修復(fù)后外觀良好,無(wú)需二次修形等優(yōu)點(diǎn)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組共 12 例(男 9 例,女 3 例),年齡 18~50 歲,平均 34 歲。前足背側(cè)創(chuàng)傷范圍 4.5 cm×2.5 cm~6 cm×4.5 cm,均為碾壓傷。其中一期修復(fù) 8 例,二期修復(fù) 4 例。其中左足 5 例,右足 7 例,皮瓣切取范圍 5 cm×3 cm~6.5 cm×5 cm,供區(qū)采用全厚皮片植皮修復(fù)。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前應(yīng)用多普勒探明足背動(dòng)脈及跗外側(cè)動(dòng)脈走行并標(biāo)記[1],采用腰麻聯(lián)合持續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,先行清創(chuàng),再骨折固定,肌腱修復(fù)或肌腱移植。足外側(cè)皮瓣以附外側(cè)動(dòng)脈為主要血供,以附外側(cè)血管體表投影線為皮瓣縱軸,以足背動(dòng)脈足底穿支處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣大小應(yīng)較創(chuàng)面大 0.5 cm。足背動(dòng)脈走行做弧形切口,找出跗外側(cè)動(dòng)脈起點(diǎn),并向趾短伸肌深面游離,明確跗外側(cè)血管走行及位置,切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣,向外分離至趾短伸肌外緣,將趾短伸肌牽開(kāi),解剖其下方后跗外側(cè)動(dòng)脈及皮支血管后,切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣并向皮支穿出點(diǎn)處游離皮瓣,在深筋膜與骨膜之間解剖,將跗外側(cè)動(dòng)脈及其皮支連同其周?chē)M織一起包含在皮瓣內(nèi)。在趾短伸肌深面進(jìn)行游離時(shí),將趾短伸肌向上提起,將跗外側(cè)動(dòng)脈后肌皮支,骨膜支全部結(jié)扎,游離跗外側(cè)動(dòng)脈至足背動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)部位,將皮瓣由趾短伸肌下方穿過(guò)。向遠(yuǎn)端游離足背動(dòng)脈足底穿支處[2-3],于跗外側(cè)動(dòng)脈發(fā)出處以近阻斷足背動(dòng)脈,見(jiàn)皮瓣血運(yùn)良好。并于此處結(jié)扎足背動(dòng)靜脈,形成以足背動(dòng)脈足底穿支為蒂的逆行皮瓣并覆蓋缺損部。供區(qū)采用髂腹股溝區(qū)全厚皮片植皮。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝及對(duì)癥等藥物治療,石膏托制動(dòng)患肢 2 周。

    2 結(jié)果

    術(shù)后半個(gè)月拆線,植皮處成活良好。1~6 個(gè)月隨訪,皮瓣色澤良好、質(zhì)地柔軟、外觀無(wú)臃腫、無(wú)破漬,患者步態(tài)正常。

    3 典型病例

    某男,38 歲,汽車(chē)碾壓傷至右足趾背及第Ⅰ、Ⅱ跖骨間,皮膚及肌腱缺損 20 d由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入。入院時(shí)右足背于踇趾背、第Ⅰ、Ⅱ跖骨間可見(jiàn) 4.5 cm×6 cm皮膚缺損,可見(jiàn)外露并缺損踇長(zhǎng)伸肌健。入院后完善檢查,于第 3 d行以逆行跗外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)右足背缺損。同時(shí)肌腱移植重建伸踇功能,供區(qū)全厚皮片植皮,術(shù)后皮瓣,植皮全部成活,傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨診 3 個(gè)月,皮瓣外形、質(zhì)地均良好,無(wú)增生性瘢痕。

    4 討論

    4.1 足外側(cè)皮瓣逆行皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 起于足背動(dòng)脈外側(cè)的跗外側(cè)動(dòng)脈,斜行經(jīng)足舟骨外緣,穿趾伸短肌深面,緊貼骰骨背側(cè)面行至第 5 跖骨底附近,分出前行支后行支兩終支,在踝間連線下 2.6 cm處足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)至第 5 跖骨底連線相當(dāng)于跗外側(cè)血管的體表投影。跗外側(cè)動(dòng)脈沿途發(fā)出外徑 0.2~0.7 mm后肌骨支外。還發(fā)出直接皮動(dòng)脈和肌皮穿支,直接皮動(dòng)脈在跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線上距足背動(dòng)脈 1.2 cm處。肌皮動(dòng)脈穿支在跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線上距足背動(dòng)脈 2.7 cm處,靜脈有深組伴行靜脈和淺組小隱靜脈。皮瓣設(shè)計(jì)要點(diǎn):(1)以跗外側(cè)動(dòng)脈體表投影線作為皮瓣軸線;(2)以跗外側(cè)血管及足背動(dòng)脈為蒂;(3)以足背動(dòng)脈足底穿支處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)[4];(4)面積 6 cm×5 cm。

    4.2 足外側(cè)皮瓣逆行皮瓣優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)

    4.2.1 優(yōu)點(diǎn) (1)皮瓣位于足背外側(cè)面,皮質(zhì)地好與前足受區(qū)皮膚接近;(2)皮瓣薄厚適中,不臃腫,無(wú)需二期整形;(3)血管蒂解剖恒定,血供相對(duì)充分,改良后以足背動(dòng)脈足底穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),增大了皮瓣旋轉(zhuǎn)范圍,使轉(zhuǎn)移更方便;(4)皮瓣內(nèi)有足背外側(cè)皮神經(jīng)可供吻合,可恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué);(5)皮瓣供區(qū)相對(duì)掩蔽,為足非負(fù)重區(qū),對(duì)足的干擾少,患者恢復(fù)快[5]。

    4.2.2 缺點(diǎn) (1)該皮瓣雖然增大了血管蒂的長(zhǎng)度,轉(zhuǎn)移更方便了,但犧牲了足背動(dòng)脈,切取面積有限;(2)切取足背外側(cè)皮神經(jīng)重建皮瓣感覺(jué)時(shí),可造成足外側(cè)感覺(jué)障礙;(3)供區(qū)處理不當(dāng)時(shí)可造成貼骨瘢痕。

    總之,足外側(cè)皮瓣逆行皮瓣是在足外側(cè)皮瓣解剖基礎(chǔ)上形成的,其特點(diǎn)是增加了皮瓣蒂的長(zhǎng)度,使旋轉(zhuǎn)更加方便,是修復(fù)前足背側(cè)中小缺損的理想選擇,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]王增濤,王一兵,丁自海.顯微外科臨床解剖圖譜[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009:690-700.

    [2]鐘世鎮(zhèn),鄭和平,張發(fā)惠,等.顯微外科解剖學(xué)實(shí)物圖譜--四肢組織瓣分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:121-123.

    [3]鄭和平,林建華,林海濱,等.中國(guó)人皮瓣血管[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:167-168.

    [4]付勝?gòu)?qiáng),丁勝軍,孫明,等.吻合附外側(cè)動(dòng)脈的足背外側(cè)皮瓣修復(fù)手部皮膚缺損[J].中華手外科雜志,2009,25(1):62.

    [5]朱金強(qiáng),沈柏曉,楊文峰,等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部大面積軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2010,24(1):116-117.

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