含砷中藥復(fù)方為主治療骨髓增生異常綜合征中醫(yī)證型及用藥規(guī)律研究

毛悅 ，靳楠 ，劉健 ，唐旭東

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞（HSC）的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點(diǎn)是髓系細(xì)胞發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為無(wú)效造血、難治性血細(xì)胞減少及向急性髓系白血病轉(zhuǎn)化[1]。本病主要發(fā)生于老年人，而我國(guó)患者發(fā)病中位年齡約56歲[2]，西醫(yī)治療主要包括支持治療、免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑及去甲基化藥物等[1]。異基因HSC移植為MDS唯一治愈性療法，但由于MDS異質(zhì)性、患者特征及移植后并發(fā)癥，大部分患者可能在移植后出現(xiàn)移植相關(guān)性死亡與復(fù)發(fā)[3]。本病屬中醫(yī)學(xué)“髓毒勞”，主要病位在脾腎，病機(jī)主要為正氣虛損而感受邪毒，邪毒伏于骨髓且因毒致瘀、毒瘀互結(jié)，屬正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，治療多以補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)陰活血、解毒化瘀為治療法則[4-5]。中藥復(fù)方是適應(yīng)現(xiàn)代藥物學(xué)認(rèn)識(shí)范疇對(duì)多組分化學(xué)特征中藥方劑的通稱，現(xiàn)在方劑學(xué)復(fù)方有以二方或數(shù)方結(jié)合使用的含義[6]。砷制劑指含As2O3的砒霜及含As2S2、As4S4的雄黃[7]。青黃散始載于《奇效良方》，是由青黛、雄黃組成的含砷中藥古方[8]，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科治療MDS應(yīng)用多年，并在聯(lián)合健脾補(bǔ)腎中藥中取得良好療效[9]。除以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)外，病情不同，具體用藥也不同，但均屬青黃散與一方或二方加減變化而成，故可稱含砷中藥復(fù)方。本研究探索門診中含青黛、雄黃與其他中藥組合的含砷復(fù)方治療MDS的中醫(yī)證型與組方規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2014年4月2日－2021年10月31日就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科門診并明確診斷為MDS的患者病案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)參考《骨髓增生異常綜合征診斷與治療專家共識(shí)》[10]與《骨髓增生異常綜合征中國(guó)診斷與治療指南（2019年版）》[1]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中西醫(yī)結(jié)合治療骨髓增生異常綜合征專家共識(shí)》[11]與《骨髓增生異常綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)（2018年）》[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中西醫(yī)診斷明確，按《骨髓增生異常綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)（2018年）》[4]辨證為氣陰兩虛、毒瘀阻滯證，脾腎兩虛、毒瘀阻滯證與邪熱熾盛、毒瘀阻滯證3種證型。②規(guī)律用院內(nèi)制劑青黃散。③連續(xù)就診于本科室，其中2014－2019年就診次數(shù)≥60次且記錄明確者納入首末次處方2首；2020－2021年就診次數(shù)≥36次，若處方≥18首則納入首末處方2首，若處方記錄＜18首或就診次數(shù)≥36次但僅有2～3首處方則納入末次就診處方1首。④藥物組成及劑量明確。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①診斷中包含其他疾?。虎谒幬锝M成＜4味；③患者、年齡、性別等基礎(chǔ)信息不全。

1.5 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及整理

按照以上納排標(biāo)準(zhǔn)篩選處方，對(duì)2次納入證候一致者只記錄一次。采取雙人錄入，提取信息包含：①患者就診ID、性別、年齡、出生年月等基礎(chǔ)信息；②患者住院信息，如入院診斷、出院診斷、住院時(shí)長(zhǎng)、住院用藥、住院次數(shù)、血型等；③患者就診于本院的心臟超聲、頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、肝功能等檢驗(yàn)及檢查結(jié)果；④門診處方、就診次數(shù)、就診時(shí)間、開具處方醫(yī)師等。將以上信息錄入Excel2019，并根據(jù)2020年版《中華人民共和國(guó)藥典》[12]對(duì)藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，“藥典”中未收錄者則參考《中華本草》[13]、《中藥大辭典》[14]及《中藥學(xué)》[15]進(jìn)行規(guī)范，如生菟絲子規(guī)范為菟絲子，紅參片規(guī)范為紅參，北敗醬草規(guī)范為敗醬草。對(duì)炮制后藥物功效差異明顯者分別錄入，如生地黃、熟地黃，甘草、炙甘草，白術(shù)、麩炒白術(shù)，山萸肉、酒萸肉等。

1.6 數(shù)據(jù)規(guī)范及分析

將規(guī)范數(shù)據(jù)批量導(dǎo)入古今醫(yī)案云平臺(tái)2.3.5，將中藥處方導(dǎo)入“分析池”，對(duì)年齡、性別、中醫(yī)證候、中藥頻次、性味歸經(jīng)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)。設(shè)置支持度≥0.5、置信度≥0.8，對(duì)中藥-中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；設(shè)置支持度≥0.05、置信度≥0.6，對(duì)證型-中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。選擇lance距離，以最長(zhǎng)距離法對(duì)頻次前30位中藥進(jìn)行聚類分析。設(shè)置邊權(quán)重為418，進(jìn)行中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，并應(yīng)用Cytoscape3.8.0軟件進(jìn)行可視化。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

2.1.1 性別與年齡

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入患者457例，其中男性207例、女性250例，未見(jiàn)明顯差異。年齡＜10歲1例，10～19歲14例，20～29歲19例，30～39歲67例，40～49歲65例，50～59歲74例，60～69歲91例，70～79歲67例，80～89歲57例，≥90歲2例，中位年齡為58歲，以60～69歲占比最大。

2.1.2 中醫(yī)證型

457例患者證型結(jié)果為脾腎兩虛、毒瘀阻滯證413例，氣陰兩虛、毒瘀阻滯證44例。

2.2 方劑分析

2.2.1 高頻中藥分布

819首治療MDS處方中涉及346味中藥，統(tǒng)計(jì)排名前20位中藥，青黛與雄黃共列首位，其后為茯苓、麩炒白術(shù)、熟地黃、菟絲子、山藥，見(jiàn)表1。

表1 819首治療MDS處方高頻中藥頻次（前20位）

2.2.2 性味歸經(jīng)分析

346味中藥藥性以平、溫、寒為主，藥味以甘、辛、苦為主，歸經(jīng)多屬腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)，見(jiàn)表2～表4。

表2 819首治療MDS處方中藥藥性分布

表3 819首治療MDS處方中藥藥味分布

表4 819首治療MDS處方中藥歸經(jīng)分布

2.2.3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)819首處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，支持度≥0.5、置信度≥0.8，得到中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則51條，其中提升度排名前20位組合為菟絲子-補(bǔ)骨脂、山藥-酒萸肉、鎖陽(yáng)-熟地黃、山藥-熟地黃、熟地黃-酒萸肉等，見(jiàn)表5、圖1。

圖1 819首治療MDS處方中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（支持度≥0.5，置信度≥0.8）

表5 819首治療MDS處方中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥0.5，置信度≥0.8）

2.2.4 證型-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置支持度≥0.05、置信度≥0.6，得到證型-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則9條，其中脾腎兩虛證代表脾腎兩虛、毒瘀阻滯證，氣陰兩虛證代表氣陰兩虛、毒瘀阻滯證，提升度前3位的組合為氣陰兩虛證-茯苓、脾腎兩虛證-菟絲子、脾腎兩虛證-熟地黃，見(jiàn)表6、圖2。

圖2 819首治療MDS處方證型-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表6 819首治療MDS處方證型-中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥0.05，置信度≥0.6）

2.2.5 高頻藥物聚類分析

對(duì)使用頻次前30位中藥進(jìn)行聚類分析，距離類型選擇Lance距離，聚類方法選擇最長(zhǎng)距離法，得到4個(gè)處方組合，組1：炙黃芪、當(dāng)歸、陳皮；組2：炙淫羊藿、黨參、炙甘草、桂枝、白芍；組3：生姜、大棗。組4所含藥味多，進(jìn)一步分為3個(gè)小類，類1：太子參；類2：澤瀉、菟絲子、補(bǔ)骨脂、熟地黃、麩炒白術(shù)、茯苓、雄黃、青黛；類3：鎖陽(yáng)、巴戟天、枸杞子、何首烏、生地黃、桑葚、綿萆薢、女貞子、牡丹皮、山藥、酒萸肉，見(jiàn)圖3。從聚類分析結(jié)果看，組成為青黃散、四君子湯、六味地黃湯等的類方。

圖3 819首治療MDS處方高頻藥物聚類分析

2.2.6 中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

設(shè)置邊權(quán)重為418，網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)代表中藥，“節(jié)點(diǎn)度”表示各節(jié)點(diǎn)中藥相連邊的數(shù)目，生成中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，得到1個(gè)核心處方，包含青黛、雄黃、熟地黃、麩炒白術(shù)等22味中藥，見(jiàn)表7。利用Cytoscape3.8.0進(jìn)行可視化，見(jiàn)圖4。

圖4 819首治療MDS處方中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)（邊權(quán)重≥418）

表7 819首治療MDS處方中藥-節(jié)點(diǎn)度

3 討論

3.1 正氣為本，助體抗邪

MDS以脾腎兩虛為本，正虛無(wú)以抗邪使邪毒內(nèi)侵伏于骨髓，虛、毒、瘀并存，基本病機(jī)以正虛為主、毒瘀互結(jié)，表現(xiàn)出脾腎兩虛、氣陰兩虛、邪毒熾盛的不同證型。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故扶正固本為治療MDS的重要策略。從中藥頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見(jiàn)，以麩炒白術(shù)、熟地黃、菟絲子、山藥、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)脾益腎類中藥應(yīng)用為多，從用藥性味可見(jiàn)，以補(bǔ)益之甘味居首，且多歸腎經(jīng)、肝經(jīng)及脾經(jīng)，前30位中藥聚類所得4類組方以六味地黃湯、四君子湯類方為主，體現(xiàn)了治療MDS重視補(bǔ)益脾腎、扶助正氣。地黃經(jīng)炮制后生熟異治，生地黃性寒，長(zhǎng)于清熱涼血、養(yǎng)陰生津，熟地黃則寒性減弱，偏于溫補(bǔ)，長(zhǎng)于滋陰補(bǔ)血、益精填髓。藥理研究表明，二者雖存在功效差異，但均可起到調(diào)節(jié)免疫、改善外周血象的作用[16-17]。白術(shù)可益氣健脾、燥濕利水、止汗安胎，臨床中常以麩炒后入藥，可減弱燥濕作用而增強(qiáng)健脾功效。藥理研究發(fā)現(xiàn)，麩炒白術(shù)可增加白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ含量，且以白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ含量升高最為明顯[18]，而在白血病細(xì)胞中白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ可發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，又可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡與分化[19]。

3.2 辨病辨證，整體調(diào)節(jié)

含砷中藥包括雄黃與砒霜兩類，MDS 為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，雖正虛為本，但毒邪與瘀血貫穿疾病全程，且是病機(jī)演變的關(guān)鍵因素，是治療本病的關(guān)鍵切入點(diǎn)。青黃散可針對(duì)MDS毒邪用雄黃以毒攻毒，用青黛涼血、解毒、化瘀，兩藥合用共奏解毒祛瘀之效[8]，切合MDS毒瘀互結(jié)的病機(jī)。藥理研究表明，青黃散可改善MDS異常甲基化[20]，聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)脾益腎中藥可通過(guò)影響DACT1基因甲基化及缺氧誘導(dǎo)因子-1α水平產(chǎn)生臨床療效[21-22]。用藥頻次中青黛與雄黃共居首位，中藥與證型關(guān)聯(lián)規(guī)則中青黛與雄黃分別與脾腎兩虛、毒瘀阻滯證及氣陰兩虛、毒瘀阻滯證密切相關(guān)，中藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析中青黛與熟地黃共為核心節(jié)點(diǎn)，也驗(yàn)證了青黃散治療MDS的重要作用。氣血以通調(diào)為和，聚類中可見(jiàn)桂枝、白芍、炙甘草等，其中以桂枝-白芍經(jīng)典藥對(duì)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血、通達(dá)血管內(nèi)外[23]，解毒化瘀兼調(diào)和氣血、整合內(nèi)外。

MDS存在多種基因突變共同作用驅(qū)動(dòng)，由此導(dǎo)致異質(zhì)性克隆性HSC疾病，而HSC主要存在于由破骨細(xì)胞、骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、交感神經(jīng)元、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞及腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等多種成分組成的高度有序化，且處于穩(wěn)態(tài)的骨髓微環(huán)境（BMME）中，炎癥在其病程中起重要作用。在衰老、感染、化療等多種因素作用下引起B(yǎng)MME炎癥穩(wěn)態(tài)的破壞，骨髓內(nèi)形成炎癥微環(huán)境可引起功能受損HSC數(shù)量增加、自我更新減少及偏向于髓系分化[24-25]，在BMME中NLRP3炎癥小體復(fù)合物、半胱氨酸蛋白酶-1與Wnt/β-catenin誘導(dǎo)增殖等多種炎癥因素的激活也成為MDS形成的重要驅(qū)動(dòng)因素[26]。整體微環(huán)境變化增加了單靶點(diǎn)治療MDS的難度，中藥多靶點(diǎn)則具有重要優(yōu)勢(shì)。用藥頻次統(tǒng)計(jì)中茯苓居第3位，且關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中與不同證型均存在較強(qiáng)相關(guān)性，藥理研究中，經(jīng)茯苓酸b處理的細(xì)胞內(nèi)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β與白細(xì)胞介素-6可產(chǎn)生劑量依賴性減少現(xiàn)象而產(chǎn)生抗炎作用[27]。此機(jī)制可能與中藥多靶點(diǎn)治療MDS有關(guān)。故在用藥中除針對(duì)毒瘀阻滯以青黃散解毒散瘀外，又多與補(bǔ)脾益腎、健脾化濕、益氣養(yǎng)血、調(diào)和氣血中藥配伍，多角度治療MDS。