血流儲備分數與血管內超聲對冠狀動脈狹窄70%的心絞痛患者治療方案選擇的影響

李惠彬 黃建振 彭俊 高世龍 李國銘 翁奇峰

冠狀動脈（下稱冠脈）造影目前仍是診斷冠心病的主要方法，在臨床上冠脈直徑狹窄＞70%考慮行經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），對于冠脈狹窄70%的臨界病變，現(xiàn)階段處理策略仍存在爭議，這也反映出冠脈造影存在一定局限性，需采用其他方法進一步評估PCI 指征[1]。血管內超聲（intravascular ultrasound，IVUS）可從組織學角度進一步判斷冠脈管腔的狹窄度、斑塊性質、穩(wěn)定度；血流儲備分數（fractional flow reserve fraction，F(xiàn)FR）則從功能學角度判斷心肌缺血程度。這兩種檢查方法可精確指導PCI，避免過度PCI 帶來的支架內再狹窄、血栓形成等風險。本研究比較這兩種方法對冠脈狹窄70%心絞痛患者治療方案選擇的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年12 月至2022 年4 月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院心內科收治的穩(wěn)定型心絞痛患者80 例，男39 例，女41 例，年齡42～84（67.7±10.5）歲，合并高血壓56 例，糖尿病21 例，高血脂20例，吸煙22 例。納入標準：3 組患者均行冠脈造影術，提示冠脈狹窄70%。排除標準：左主干病變、彌漫性長病變、冠狀動脈搭橋術后、慢性閉塞性病變、嚴重心力衰竭、惡性心律失常、嚴重肝腎功能不全；呼吸衰竭、嚴重肺部感染；風濕免疫系統(tǒng)疾病；嚴重電解質紊亂；凝血功能障礙等。根據治療方法不同將患者分為IVUS 組、FFR 組和對照組，3 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：蕭一醫(yī)倫審字2023（科）第027 號]，患者或家屬均知情同意。

表1 3 組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3 組患者均完成各項術前檢查及行冠脈造影術。IVUS 組患者采用美國Boston Scientific ILAB2207C27 型血管內超聲儀檢查冠脈狹窄部位，將超聲導管送至狹窄部位遠端，回撤導管，測量狹窄部位。最小管腔面積≤4 mm2、斑塊負荷≥70%行PCI 術，最小管腔面積＞4 mm2、斑塊負荷＜70%予藥物保守治療。FFR 組患者采用美國ST.Jude Medical 公司C12787 型FFR 測量系統(tǒng)，壓力導絲與分析儀器連接，將壓力導絲頭端送至冠脈口，校正調零后送至冠脈遠端，靜脈泵入三磷酸腺苷（規(guī)格2 mL∶20 mg，批號：H20013207，國藥集團榮生制藥有限公司100 μg-1·kg-1·min-1，使冠脈充血達到最佳狀態(tài)時記錄FFR 值，F(xiàn)FR 值≤0.8 行PCI 術，F(xiàn)FR 值＞0.8予藥物保守治療。3 組患者均予雙重抗血小板、調脂、β 受體阻滯劑等藥物治療，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）均要求降至1.8 mmol/L 以下。

1.2.2 隨訪方法 患者出院后1、3、6、9 個月門診隨訪或者電話對其隨訪，記錄心肌梗死、心絞痛、心源性死亡、靶血管重建等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。分析3 組患者冠脈病變分布情況，比較FFR 組與IVUS 組行PCI患者占比及3 組患者MACE 發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者冠脈病變分布情況及PCI 治療患者占比比較 3 組冠脈病變分布情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。IVUS 組PCI 治療患者比例高于FFR 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 3 組患者冠狀動脈病變分布情況及行PCI 比較[例（%）]

2.2 3 組患者MACE 隨訪結果 3 組患者均無心肌梗死及心源性死亡發(fā)生，IVUS 組、FFR 組患者MACE 發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=6.254、8.059，P=0.012、0.005），IVUS 組與FFR 組MACE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.162，P=0.640），見表3。

表3 3 組患者MACE 隨訪結果[例（%）]

3 討論

冠脈造影顯示冠脈狹窄50%～70%被稱作臨界病變[2]。冠脈有自我調節(jié)和儲備功能，其在狹窄＞70%以上時才會對心臟供血造成影響，需行PCI[3]。對于冠脈狹窄70%存在心絞痛癥狀的臨界病變，其PCI 指征臨床尚無定論。因為臨界病變僅是根據冠脈造影圖像上冠脈狹窄程度予以定義，為影像學上的評價，并不能有效地反映狹窄處斑塊性質、判斷狹窄病變的組織學形態(tài)特征、病理變化以及對狹窄遠端心肌功能影響等信息[4]。

臨床上30%的穩(wěn)定型心絞痛可能存在不穩(wěn)定因素，因此對于冠脈狹窄70%病變處理更需謹慎，目前一些新技術如IVUS、FFR 在臨床上被廣泛采用，對PCI 中支架植入策略提供更好的依據[5]。有專家建議對冠脈臨界病變需采用IVUS 評價斑塊性質，存在不穩(wěn)定性斑塊時，行支架植入治療策略[6]，通過IVUS 指導冠脈臨界病變血運重建的標準為最小管腔面積≤4.0 mm2、斑塊負荷≥70%。但IVUS 并不能從生理學角度判斷心肌是否存在缺血情況，臨床上發(fā)現(xiàn)有些臨界病變藥物治療癥狀未再發(fā)作，行PCI 未必能完全獲益。

Piroth 等[7]通過薈萃分析表明利用FFR 對穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變處于臨界值的患者在功能學上進行評估，不僅支架植入率明顯減少，而且與對照組相比其MACE 減少了20%。根據FAME-Ⅱ研究結果，存在至少有一處病變血管FFR 值≤0.8，單純口服藥物治療MACE 風險增加超過4 倍，相比之下，F(xiàn)FR值＞0.8 的患者單純口服藥物臨床轉歸良好，提示FFR 對指導穩(wěn)定性冠心病治療方案的選擇可提供可靠依據[8]。IVUS 與FFR 指導冠脈狹窄70%臨界病變治療預后的差異仍需臨床進一步驗證。

本研究中IVUS 組、FFR 組MACE 發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，說明冠脈狹窄70%的這類臨界病變行介入治療遠期獲益高于單純藥物治療。IVUS 組與FFR 組MACE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但IVUS 組PCI 治療患者較FFR 組多，說明FFR 在冠脈狹窄70%的臨界病變治療中指導作用要優(yōu)于IVUS，可降低支架植入率，減輕患者手術風險及經濟負擔。

綜上所述，由于IVUS、FFR 在臨床上普及應用，冠脈狹窄70%的心絞痛患者MACE 發(fā)生率有所下降，遠期預后提高。IVUS、FFR 兩者各有所長，介入治療中可綜合應用，既可以識別不穩(wěn)定斑塊，又可以從功能學角度判斷心肌缺血狀況，減少支架植入帶來的風險。