腦鈉肽及尿素氮與急性上消化道出血并發(fā)心肌損傷的相關(guān)性研究

俞聞博 阮李 陸冬斌

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinalbleeding，AUGIB）是消化內(nèi)科常見急癥，雖然隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，AUGIB 患者的治療效果提升，但死亡率仍無明顯下降，合并其他疾病的AUGIB 患者死亡率與經(jīng)濟負擔(dān)甚至仍在增加[1-2]。急性心肌損傷（myocardial damage，MD）是AUGIB 患者的常見合并癥，但由于無典型胸痛癥狀，常被患者與醫(yī)生忽視，導(dǎo)致救治不及時[3]。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是利鈉肽系統(tǒng)的一個重要成員，由心室細胞合成與分泌且具有較強的舒張血管作用，相關(guān)研究表明心室超負荷情況下會增加BNP 的釋放[4-5]。血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）被認為與AUGIB嚴重程度有關(guān)，高水平的BUN 可能會在一定程度上誘發(fā)MD[6-7]。本研究探討B(tài)NP、BUN 水平與AUGIB患者并發(fā)MD 的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020 年2 月至2022 年2 月在浙江省榮軍醫(yī)院接受治療的AUGIB 患者231 例，根據(jù)是否發(fā)生MD 分為MD 組與非MD 組；另擇同期本院健康體檢者100 名為對照組。納入標準：符合2020 年版《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中關(guān)于AUGIB 的相關(guān)診斷標準[8]；年齡＞18 歲；接受心電圖檢查；測定肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白T 水平。排除標準：合并下消化道出血；非病理原因?qū)е碌纳舷莱鲅ㄈ畿嚨溁蚓凭卸镜龋?；精神狀態(tài)異常；伴有惡性腫瘤；伴有冠心病或心力衰竭；本研究調(diào)查時間段內(nèi)參與其他臨床研究。MD 組、非MD 組以及對照組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準文號：研2023-082）。3 組對象或家屬均知情同意。

表1 3 組對象一般資料比較

1.2 方法 兩組患者入院當(dāng)日采集靜脈血3 mL，對照組體檢當(dāng)日抽取靜脈血3 mL，離心處理，3 000 r/min，10 min 后取上清液。采用酶聯(lián)免疫法測定血清BNP 水平。采用美國貝克曼庫爾特有限公司的AU 5800 型全自動生化分析儀測定BUN 水平。同時收集AUGIB 患者入院24 h 后的MD 發(fā)生情況。將滿足以下任一條件的兩組患者判定為并發(fā)MD[9]：（1）肌酸激酶同工酶＞25 U/L；（2）肌鈣蛋白T＞0.014 ng/mL；（3）心電圖結(jié)果提示連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST 抬高或T 波倒置。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0 與MedCalc 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman 秩相關(guān)分析BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 的相關(guān)性，采用Pearson 相關(guān)分析BNP 與BUN 的相關(guān)性。采用ROC 曲線評估BNP、BUN 水平對AUGIB 患者并發(fā)MD 的預(yù)測效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組對象BNP、BUN 水平比較 3 組對象BNP、BUN 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。MD 組、非MD 組BNP、BUN 水平高于對照組，MD 組BNP、BUN 水平高于非MD 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表2。

表2 3 組對象BNP、BUN 水平比較

2.2 BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 的相關(guān)性 Spearman 秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，BNP、BUN水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 均呈正相關(guān)（rs=0.648、0.591，均P＜0.001）。Pearson 相關(guān)分析顯示，BNP 與BUN 有一定相關(guān)性，但相關(guān)程度較低（r=0.387，P＜0.001）。多因素logistic 分析結(jié)果顯示，BNP、BUN 水平越高，AUGIB 患者并發(fā)MD 的風(fēng)險越高（均P＜0.01），見表3。

表3 BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 的多因素logistic 分析

2.3 AUGIB 患者并發(fā)MD 的ROC 曲線分析 ROC曲線分析顯示，BNP、BUN 兩者聯(lián)合預(yù)測AUGIB 患者并發(fā)MD 的AUC 高于BNP、BUN 單獨的AUC（Z=3.317、4.240，均P＜0.001），見表4 與圖1。

圖1 AUGIB 患者并發(fā)MD 的ROC 曲線分析

表4 AUGIB 患者并發(fā)MD 的ROC 曲線分析

3 討論

失血是AUGIB 患者的主要癥狀。隨著血容量的減少，患者機體血流動力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致冠狀動脈灌注不足，MD 風(fēng)險增加[10]。AUGIB 起病急，病情發(fā)展迅速，但由于患者MD 早期癥狀缺乏典型性，臨床醫(yī)生在對AUGIB 患者進行救治時不易察覺，常導(dǎo)致MD 的相關(guān)檢查被忽視。據(jù)報道，約有10%～25%的AUGIB 患者并發(fā)MD，而由于未能早期診斷與治療導(dǎo)致這些患者中發(fā)展為急性心肌梗死或死亡的比例超過20%[11-12]。目前國內(nèi)關(guān)于AUGIB 并發(fā)MD 的相關(guān)研究較少，對相關(guān)預(yù)測指標的研究更少見。尋找能夠早期評估AUGIB 并發(fā)MD 風(fēng)險的指標，仍是AUGIB 診治研究中的重要課題。

本研究經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，3 組對象BNP、BUN 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。MD 組、非MD 組BNP、BUN 水平高于對照組，MD 組BNP、BUN 水平高于非MD 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Spearman 秩相關(guān)分析顯示，BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD均呈正相關(guān)。Pearson 相關(guān)分析顯示，BNP 與BUN 之間也有一定相關(guān)性，但相關(guān)程度較低。多因素logistic 分析結(jié)果顯示，BNP、BUN 水平越高，AUGIB患者并發(fā)MD 的風(fēng)險越高。這些結(jié)果均提示BNP、BUN 水平的升高與AUGIB 患者并發(fā)MD 有一定聯(lián)系。張偉鋒等[13]也在研究中指出，BUN 與患者MD 標志物成正比。李毅賢[14]根據(jù)患者的預(yù)后情況將AUGIB患者分為死亡組與生存組，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，死亡組患者的腦鈉肽水平在入院24h 內(nèi)均高于生存組。本研究在進一步探討B(tài)NP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，將BNP、BUN 水平用于預(yù)測AUGIB 患者MD 風(fēng)險時的截斷值分別為152.09 pg/mL 與11.70 mmol/L，以此截斷值作為預(yù)測依據(jù)時，BNP、BUN 的AUC 分別為0.909 與0.873。此結(jié)果提示BNP、BUN 水平對AUGIB 患者并發(fā)MD 有一定預(yù)測效能。

本研究發(fā)現(xiàn)，失血激活了AUGIB 患者交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加了包括BNP 在內(nèi)的多肽類神經(jīng)激素的釋放量，導(dǎo)致心肌收縮力增強；心肌收縮力增強會增加心肌耗氧量，但由于舒張期并未延長，導(dǎo)致供需失衡，進而增加MD 發(fā)生風(fēng)險[15-16]。MD 發(fā)生后心室負荷與室壁張力改變又會刺激BNP 的釋放，進而形成惡性循環(huán)。孫景玉等[17]也發(fā)現(xiàn)，BNP 對急性心肌梗死有一定預(yù)測價值。因此，筆者認為在AUGIB 患者診治時若發(fā)現(xiàn)BNP 水平明顯上升，則提示MD 可能發(fā)生，醫(yī)護人員要對此類患者給予重視并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。BUN 是反映心腎功能狀態(tài)的重要標志物，張照龍等[18]研究發(fā)現(xiàn)，MD 的發(fā)生會顯著提高膿毒癥患者BUN 水平，并認為BUN 水平可作為膿毒癥患者心功能狀態(tài)的預(yù)測指標。BUN 對患者心功能的預(yù)測機制可能與神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活有關(guān)，尤其是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，神經(jīng)激素系統(tǒng)過度激活易導(dǎo)致腎內(nèi)皮功能障礙，滯留的鈉和水使全身血管阻力增加，造成心室重構(gòu)，進而引起MD[19]。因此，本研究結(jié)果認為BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 相關(guān)，或可作為AUGIB 患者并發(fā)MD 的預(yù)測指標。但本研究屬于單中心研究，樣本代表性不足，今后需進行多中心研究，以增強結(jié)果的可靠性。

綜上所述，BNP、BUN 水平與AUGIB 患者并發(fā)MD 呈正相關(guān)，將BNP、BUN 水平作為AUGIB 患者并發(fā)MD 的預(yù)測指標有一定臨床實用價值。