基于傾向性匹配對(duì)比LTPRA與PTED治療LDH的效果

吉 喆

天津第一醫(yī)院疼痛科 (天津 300232)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是以腰腿疼痛、腰椎功能衰退為很重要表現(xiàn)的骨科疾病之一，患者可從保守、介入以及外科治療中獲益，差異性治療手段效果截然不同，且以外科治療效果尤為顯著[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的日益發(fā)展，低溫等離子射頻消融術(shù)(low temperature plasma radiofrequency ablation，LTPRA)與經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous interforaminal endoscopic discectomy，PTED)在LDH患者中得到廣泛應(yīng)用[2]，然而關(guān)于上述兩種手術(shù)的效果差異的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。另有研究表明[3]，TF1細(xì)胞凋亡相關(guān)基因19(TF1 cell apoptosis related gene 19，TFAR19)、凋亡蛋白酶激活因子-1(apoptotic protease activator-1，Apaf-1)可能參與了LDH的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，故此對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行調(diào)控可能有助于患者病情康復(fù)。鑒于此，本文通過(guò)研究對(duì)比LTPRA與PTED治療LDH的療效及對(duì)血清TFAR19以及Apaf-1水平的影響。以期為L(zhǎng)DH提供一種更為安全有效的手術(shù)治療方案，現(xiàn)結(jié)論及報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取天津第一醫(yī)院2020年5月-2021年4月實(shí)施LTPRA治療的48例LDH患者記作A組。以傾向性匹配法按照1:1匹配選取同期實(shí)施PTED治療的48例LDH患者為B組。各組上述資料差異較小(P＞0.05)，可比性較高，見(jiàn)表1。

表1 PSM 匹配前后患者臨床資料比較

入組標(biāo)準(zhǔn)：所有人員均和《腰椎間盤(pán)突出癥診療指南》[4]相符；入組前3年無(wú)脊柱或(和)四肢手術(shù)；均經(jīng)半年保守治療病情無(wú)緩解，甚至加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：神志異常；合并惡性病變；合并重要臟器功能不全；手術(shù)禁忌證?；颊呔押炌鈺?shū)，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法B組開(kāi)展PTED治療，首先以X光明確病灶部位，隨后以18號(hào)穿刺針完成穿刺，置入造影針完成椎間盤(pán)造影。選擇縱行切口，妥善固定工作通道，置入椎間孔鏡，明確病變髓核組織，之后切除取出。最后以生理鹽水重復(fù)沖洗，縫合。A組開(kāi)展LTPRA治療，在CT引導(dǎo)之下將射頻等離子刀頭置入病變椎間盤(pán)，進(jìn)行時(shí)長(zhǎng)為60s的髓核消融處理。退針之后進(jìn)行15s的熱凝。術(shù)后局部加壓3min，予以無(wú)菌貼進(jìn)行覆蓋。兩組術(shù)后均開(kāi)展常規(guī)抗生素預(yù)防感染處理以及相關(guān)術(shù)后康復(fù)鍛煉，且術(shù)后康復(fù)鍛煉方案一致。對(duì)所有受試者均開(kāi)展為期6個(gè)月的隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比兩組療效，日本矯形外科協(xié)會(huì)腰椎治療評(píng)分(japanese orthopaedic association，JOA)評(píng)分，手術(shù)效果，血清TFAR19、Apaf-1水平。療效的評(píng)估借助改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)[5]：無(wú)疼痛，且日常生活和工作無(wú)影響即為優(yōu)；輕微疼痛，日?；顒?dòng)受限但不明顯即為良；明顯疼痛，需鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)，且日常活動(dòng)嚴(yán)重受限即為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。JOA內(nèi)容共有自覺(jué)癥狀、臨床檢查及常生活能力3個(gè)維度，總分29分，得分高即療效好[6]。手術(shù)效果指標(biāo)涵蓋手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量以及住院天數(shù)。血清TFAR19、Apaf-1檢測(cè)參照試劑盒(選用深圳晶美生物科技有限公司產(chǎn)品)說(shuō)明書(shū)完成，檢測(cè)方案均選用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果指標(biāo)中療效以[n，(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。其余指標(biāo)均以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效對(duì)比A組改良MacNab法優(yōu)良率為91.67%，高于B組的75.00%(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效對(duì)比(例%)

2.2 兩組JOA 評(píng)分對(duì)比 術(shù)后6個(gè)月A組JOA評(píng)分高于B組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組JOA評(píng)分對(duì)比(分)

2.3 兩組手術(shù)效果對(duì)比A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)均短于B組，且術(shù)中失血量少于B組(均P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)效果對(duì)比(例)

2.4 兩組TFAR19、Apaf-1水平對(duì)比隨訪結(jié)束時(shí)A組血清TFAR19、Apaf-1水平均短于B組(均P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組TFAR19、Apaf-1水平對(duì)比(例)

3 討 論

目前，臨床上針對(duì)LDH患者的治療以外科手術(shù)為主，既往傳統(tǒng)手術(shù)因創(chuàng)傷明顯，加之并發(fā)癥較多，從而導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)周期較長(zhǎng)，存在一定的局限性[7]。隨著微創(chuàng)理念的普及以及微創(chuàng)技術(shù)的日益完善，多種微創(chuàng)術(shù)式開(kāi)始在LDH的治療中大放異彩。其中PTED可精準(zhǔn)穿刺定位，內(nèi)窺鏡下對(duì)椎間病灶進(jìn)行處理，可一定程度減輕患者痛苦，雖然屬于微創(chuàng)治療，但仍不可避免存在一定的創(chuàng)傷[8]。由此可見(jiàn)，尋求一種效果更佳的LDH微創(chuàng)術(shù)式成為醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的難題。傾向性匹配法是廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法之一[9]。本研究通過(guò)借助上述方式進(jìn)行患者的匹配，可在最大限度上減少相關(guān)混雜變量對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)產(chǎn)生的影響，確保本研究結(jié)果、結(jié)論的真實(shí)性以及可靠性更佳。

本研究結(jié)果展示：A組改良MacNab法優(yōu)良率以及術(shù)后6個(gè)月的JOA評(píng)分均高于B組。提示了LTPRA治療LDH的療效優(yōu)于PTED。推敲原因，PTED雖可實(shí)現(xiàn)對(duì)椎間突出物的有效摘取，從而有效緩解疼痛，可獲得較為理想的短期療效，但至今為止關(guān)于摘除的髓核組織體積并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而可能導(dǎo)致摘除不徹底或過(guò)度情況的發(fā)生，進(jìn)而使得術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加或不利于脊柱穩(wěn)定性，最終對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。LTPRA則可借助射頻能量分解蛋白分子，并借助手術(shù)通道將其迅速排出，調(diào)節(jié)疼痛信息傳遞以及處理通路，進(jìn)而有利于患者疼痛感的減輕，同時(shí)可有效保證脊柱的穩(wěn)定性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，最終獲得較為理想的中遠(yuǎn)期療效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：A組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)均短于B組，且術(shù)中失血量少于B組。這與姜超的研究報(bào)道相吻合，反映了LTPRA創(chuàng)傷更小，更有效促進(jìn)患者康復(fù)?？紤]原因，PTED手術(shù)過(guò)程中不可避免會(huì)對(duì)椎旁軟組織及肌肉造成損傷，且會(huì)增加患者術(shù)中失血，進(jìn)而促使患者術(shù)后康復(fù)周期延長(zhǎng)[11-12]。LTPRA則具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，且手術(shù)過(guò)程中的低溫射頻能量對(duì)纖維環(huán)損傷較輕，幾乎不會(huì)對(duì)椎旁軟組織及肌肉造成損傷，可為患者術(shù)后恢復(fù)起到促進(jìn)作用[13]。

本研究結(jié)果顯示：隨訪結(jié)束時(shí)A組血清TFAR19、Apaf-1水平均短于B組。說(shuō)明了LTPRA可顯著下調(diào)TFAR19、Apaf-1水平。其中TFAR19、Apaf-1均可通過(guò)調(diào)控椎間盤(pán)下?lián)艿蛲鐾緩浇閷?dǎo)LDH的發(fā)生、發(fā)展，因此兩者在LDH患者血清中存在異常升高[14-15]。LTPRA可有效減輕腰椎間盤(pán)退變，減少椎間盤(pán)細(xì)胞的凋亡，從而使得上述兩項(xiàng)指標(biāo)水平下調(diào)。

綜上所述，在LDH患者的治療中，LTPRA療效明顯優(yōu)于PTED，可促進(jìn)患者早日康復(fù)，同時(shí)有效下調(diào)血清TFAR19以及Apaf-1水平，值得推廣普及。然而，本研究仍存在有待完善之處，如本研究屬于單中心對(duì)照試驗(yàn)，可能使得研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚。故此，為了獲取更為真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)，在今后研究中應(yīng)開(kāi)展多中心對(duì)照試驗(yàn)。