炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎上進行慢病管理的臨床效果＊

譚文惠 何東紅 呂 芳 何 玲 黃 婕 張曉琴

廣東省第二人醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心 (廣東 廣州 510317)

炎癥性腸病是一種非特異性的慢性腸道炎性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，患者多表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、血便、體重減輕等癥狀，并難以徹底根治，易反復發(fā)作，存在一定的癌變風險[1-2]。雖然炎癥性腸病通常能夠通過臨床治療對疾病的發(fā)作進行一定控制，但徹底治愈難度較大，需實時關注病情變化，并進行針對性護理，避免疾病反復發(fā)作，遷延不愈，最終營養(yǎng)耗竭無法承受手術治療。因此，對患者施加合理有效的護理方法，從而鞏固前期治療成果、盡可能長時間維持緩解狀態(tài)，一直是炎癥性腸病的首要護理目標[3]。然而，目前臨床對于炎癥性腸病理想護理方案尚未達成共識，故在此領域進一步深入研究，以尋求更為科學的護理模式，對增加炎癥性腸病的治愈具有重要意義。常規(guī)護理主要針對患者疾病本身制定相應護理方案，并以患者為中心進行相關干預，是臨床常用的護理模板，但同樣雖然其具有適用性較廣的優(yōu)點，但這使其缺乏了更進一步的針對性護理措施，尤其對于會反復發(fā)作的慢性疾病而言，常規(guī)護理缺乏相應的針對性手段，質(zhì)量較差[4]。炎癥性腸病等慢性疾病均具有病程長、病因復雜、功能損害和社會危害嚴重等特點，即使接受相關治療暫時抑制病情發(fā)展，其后續(xù)仍舊需要專業(yè)護理以維持療效[5]。慢病管理既是對這類非傳染性的慢性疾病及其風險因素進行定期檢測、連續(xù)監(jiān)測、評估與綜合管理，從而減輕患者癥狀，控制疾病發(fā)展，降低醫(yī)療費用[6]。但在過往的研究中可得知，患者在臨床試驗中處于護理人員的監(jiān)督指導下往往能夠取得較好的護理效果，即使出院后，堅持隨訪跟蹤同樣也能夠起到監(jiān)督作用，而一旦脫離了試驗，也不乏由于出院后護理的缺乏或者護理不到位，導致患者出現(xiàn)各種不同的并發(fā)癥或使得病情反復，難以得到有效控制。近年來，隨著慢性病管理APP、在線醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)工具和技術的興起，慢性疾病的管理也從線下發(fā)展到線上，為破解慢性病管理難題提供了全新的方法以及思路，互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展拉近了患者與護理人員的距離，不僅能夠使患者享受線上教育、問診等服務，規(guī)避了部分患者沒有充裕的時間去進行復診、接受教育的難題，另一方面，還能夠使用APP對患者的病情進行隨時跟蹤，預防病情突變，同時還能夠匯總多方數(shù)據(jù)，為患者提供個性化生命周期的健康管理的同時，也能夠為臨床醫(yī)師提供實時診斷數(shù)據(jù)，從而為后續(xù)的治療以及護理方案的制定打下堅實基礎[7]。目前，在護理中應用互利網(wǎng)技術已成為疾病護理的新興趨勢，而將互聯(lián)網(wǎng)技術應用于慢病管理當中也是護理領域的研究重點之一。本研究旨在探討炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎上進行慢病管理的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣東省第二人醫(yī)院2020年3月至2022年1月收治的炎癥性腸病緩解期患者63例【根據(jù)試驗的精度要求，取a值為0.05；取β值為0.1；根據(jù)病人依從性情況，假設本試驗預計的病例退出率為10%；考慮了以上三個因素后，遂可按下列公式計算出本次試驗的樣本量：N=ψ2(ΣSi2/k)/[Σ(-)2/(k-1)】，按照隨機數(shù)字表法分為對照組(31例)與觀察組(32例)。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。診斷標準：參照《炎癥性腸病的診斷及治療炎癥性腸病的診斷共識》[8]中相關診斷標準。

納入標準：符合上述診斷標準者；既往無酗酒或藥物成癮史者；未合并重要器官衰竭者；未合并其他慢性疾病者；能夠進行正常交流溝通者等。排除標準：合并有其他消化疾病者；合并有臟器功能障礙者；合并有惡性腫瘤者；隨訪期間脫離者；伴有嚴重感染性疾病者等?；颊呒凹覍倬栽讣尤氡狙芯坎⒑炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法對照組患者實施常規(guī)護理管理，包括飲食指導、健康宣教、安全指導、遵醫(yī)囑用藥，并在患者出院后進行電話隨訪，了解患者近況以及用藥情況，并叮囑患者及時復診。觀察組患者則實施基于“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的慢病管理，方法如下：①成立專病健康教育小組，專家組成人員包括院內(nèi)消化科領域醫(yī)師1名、消化內(nèi)鏡領域醫(yī)師2名、護師2名、網(wǎng)絡醫(yī)師一名以及心理精神科醫(yī)師1名，組內(nèi)人員均具有至少5年及以上的相關領域的臨床工作經(jīng)驗，且均自愿參與本次咨詢，對于構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)+的慢病管理模式具有興趣以及較好的積極性。②相關工作人員在組內(nèi)成員的輔助下構(gòu)建院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)慢性疾病管理平臺，包括網(wǎng)頁以及APP版，平臺板塊包括資源庫、游戲互動以及評價等，內(nèi)含多維評測、親友共享、線上隨訪、線上簽到、互動游戲、知識教育、線上問診以及健康檔案等模塊。③組內(nèi)成員接受有關互聯(lián)網(wǎng)+的慢病管理模式的知識培訓以及技能考核，并建立一對多的患者管理模式。④診療方案由院內(nèi)治療團隊結(jié)合患者情況及院內(nèi)醫(yī)療水平綜合制定，并由護理人員監(jiān)督執(zhí)行，同時開展相應護理，指導患者或患者家屬如何使用院內(nèi)所建立的慢性疾病網(wǎng)上平臺，使其能夠獨立自主或在家屬輔助下上傳近期運動飲食情況至健康檔案模塊。⑤依據(jù)患者的臨床資料以及出院后所上傳的健康檔案對患者的日常習慣進行評估總結(jié)并推送，同時對其個人日常飲食的營養(yǎng)配比進行評估，從而篩選有可能會對疾病發(fā)展造成影響的危險因素，并提供針對性健康指導，換著還可利用手機APP對自身心理生理進行評估，從而對健康指導進行進一步完善。⑥利用院內(nèi)所建立的慢性疾病網(wǎng)上管理平臺上的知識教育模塊向患者定期推送炎癥性腸病的相關知識，同時以多維檢測模塊及時跟進患者的近期診治情況，并以線上問診模塊隨時解答患者的相關疑問，并對其進行指導。兩組患者均持續(xù)護理至出院，并持續(xù)隨訪6個月，并于3、6個月后回院復查，接受相應的問卷調(diào)查以及腸道菌群檢測，一旦發(fā)生隨訪脫離，則排除出本次研究。

1.3 觀察指標

1.3.1 于護理前及護理后6個月采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[9]評定研究對象的焦慮抑郁程度，內(nèi)含兩個分量表，每個分量表內(nèi)含7個條目，均以Likert4級評定法進行評估，總分各21分，正常：0～7分；輕度焦慮/抑郁：8～10分；中度焦慮/抑郁：11～15分；重度焦慮/抑郁：16～21分。各分量表經(jīng)臨床預實驗得知評估一致性信度Cronbach's α各為0.82、0.89，效度系數(shù)各為0.77、0.86，信效度較好，可用于本次研究。

1.3.2 于護理前以及護理后3、6個月以Morisky用藥依從性量表(MMAS)[10]對患者的用藥依從性進行評估，該量表共8條，其中1～4條與6～7條回答“否”計1分，回答“是”計0分，第5題反向計分，第8題以Likert5級評定法進行評估，總是=0分，經(jīng)常=0.25分，有時=0.5分，偶爾=0.75分，從不=1分，得分越高則用藥依從性越好。

1.3.3 于護理前及護理后6個月采用炎癥性腸病生活質(zhì)量問卷(IBDQ)[11]評估不同護理方式對于患者生活質(zhì)量的影響，該量表由加拿大學者Irvine等于1989年編制而成，經(jīng)多次修訂翻譯后，其信效度均得到了證實，能夠?qū)ρ装Y性腸病患者的生活質(zhì)量作出有效評估，本次所用量表內(nèi)包含全身癥狀(總分35分)、腸道癥狀(總分70分)、情感功能(總分84分)、社會功能(總分35分)以及總分(總分224分)，患者得分越高，則其生活質(zhì)量越好。

1.3.4 于護理前及護理后6個月使用細菌基因組DNA提取試劑盒提取糞便中的乳酸桿菌及雙歧桿菌[12]并以熒光定量法檢測初步定量結(jié)果，然后以lumina MiSeq平臺進行高通量測定，以Quanti FluorTM-ST藍色熒光定量系統(tǒng)獲取測定后數(shù)據(jù)以log拷貝數(shù)/濕便重(g)計算菌群數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 焦慮抑郁程度護理前，兩組患者焦慮抑郁程度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后6個月，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1.

表1 兩組患者不同時間點焦慮程度對比[例(%)]

2.2 用藥依從性與護理前比，護理后兩組患者用藥依從性得分呈逐漸上升趨勢，且觀察組護理后3、6個月用藥依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點用藥依從性對比(分)

2.3 IBDQ評分與護理前比較，護理后6個月兩組IBDQ各項評分均升高，觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后IBDQ評分比較(分)

2.4 腸道菌群指標與護理前比較，護理后6個月兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量均增加，觀察組均多于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后腸道菌群指標比較(LogN/g濕便)

3 討 論

炎癥性腸病便是極為典型的慢性疾病，其發(fā)病機制較為復雜，與遺傳環(huán)境、感染、腸道菌群和免疫功能等多種因素均具有一定關聯(lián)，其中腸道菌群的改變在炎癥性腸病的發(fā)病過程中具有重要作用，且由于其無法治愈的特點導致患者會有長期反復腹瀉、腹痛等癥狀，由疾病所造成的不適以及長期治療費用導致的經(jīng)濟壓力均可對患者造成嚴重的心理壓力從而引發(fā)焦慮、抑郁等癥狀，從而導致患者治療依從性下降，治療信心的缺失，且過重的心理壓力會模糊患者對于疾病的認識，嚴重影響治療效果的維持[13-14]。常規(guī)護理包括電話隨訪等線下隨訪形式，但存在患者對醫(yī)學名詞的了解及具體癥狀解釋不清、隨訪時機不確定、電話接聽有局限性等問題，在患者出院后無法形成較好的護理質(zhì)量[15-16]。

慢病管理旨在通過數(shù)據(jù)、軀體癥狀、生活方式等方面對疾病進行監(jiān)測、評估、干預與指導，從而抑制疾病發(fā)展，減輕患者癥狀，樹立患者治療信心。但以往的慢病管理多依靠線下隨訪、電話等手段進行，隨著時間的推移，患者往往會逐漸脫落，導致無法提供較為持久的健康管理服務，從而導致護理效果逐漸減退[17-18]。本研究結(jié)果顯示，護理后6個月，觀察組患者疾病不確定感評分低于對照組；自我效能感評分高于對照組；與護理前比，護理后兩組患者用藥依從性得分呈逐漸上升趨勢，且觀察組護理后3、6個月用藥依從性高于對照組，表明炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎上進行慢病管理能夠有效降低自身對于疾病的不確定感，增強自我效能感，加強用藥依從性。

無論是活動期還是在靜止期，炎癥性腸病常會導致患者發(fā)生腹痛癥狀，而疼痛的反復發(fā)作會加重患者的焦慮抑郁程度，以致于腸道蠕動異常，腹痛加劇，陷入惡性循環(huán)，且疾病的促炎細胞因子及激活的免疫系統(tǒng)介導會加重患者的疲勞感，再加上生活方式的改變以及生活節(jié)奏的加快，使得患者即使處于疾病的緩解期，其疲勞程度也會隨著時間的推移而不斷蓄積，焦慮感、疼痛感以及疲勞感多方作用下，會使得患者的生活質(zhì)量不斷下降，嚴重影響其日常工作生活[19-21]。本研究結(jié)果顯示，護理后6個月，觀察組患者焦慮抑郁程度優(yōu)于對照組；IBDQ各項評分均均高于對照組；乳酸桿菌、雙歧桿菌數(shù)量多于對照組，表明炎癥性腸病緩解期患者在“互聯(lián)網(wǎng)+”的基礎上進行慢病管理能夠改善患者焦慮抑郁程度，提高生活質(zhì)量并改善腸道菌群。