手掌腱膜攣縮癥手術(shù)治療臨床療效分析

唐加波 王 鵬 崔恒熙 林 祥 方濤濤 李 政,*

1.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷手外科 (江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

2.鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 (江蘇 鎮(zhèn)江 212002)

掌腱膜攣縮癥(DD)為一種侵犯掌腱膜，其病理表現(xiàn)為指掌心皮下掌腱膜呈持續(xù)收縮、增厚，所致掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲痙攣，手掌皮膚有硬結(jié)皺褶，為一種進(jìn)展緩解的纖維增生性疾病[1-2]。發(fā)病機(jī)制尚未明確，諸多研究表示和炎癥反應(yīng)、遺傳、先天性Krogius等存在一定關(guān)聯(lián)。對掌腱膜攣縮癥的治療手段多以手術(shù)為主，治療原則是通過分離皮瓣切除攣縮病變的腱膜，且還要避免損傷到血管神經(jīng)束，減少術(shù)后的血腫、感染等并發(fā)癥[3]。臨床術(shù)式包括掌腱膜部分切除術(shù)、掌腱膜全部切除術(shù)、臟掌腱膜皮膚移植術(shù)等，實(shí)際術(shù)式選擇需結(jié)合患者的具體病情進(jìn)展程度來對應(yīng)選擇，控制術(shù)后復(fù)發(fā)率[4]。基于此，本研究選擇本院2014年1月～2023年11月期間收治的30例手掌腱膜攣縮癥患者,分析手掌腱膜攣縮癥的手術(shù)治療療效，現(xiàn)將具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2014年1月～2023年11月期間，對收治的30例手掌腱膜攣縮癥患者均進(jìn)行手術(shù)治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整，經(jīng)過血尿常規(guī)、MRI等綜合檢查確診為手掌腱膜攣縮癥?；颊哂醒芯恐闄?quán)，并自愿簽訂知情協(xié)議書。本研究已經(jīng)過我院倫理委員會審批通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙。惡性腫瘤疾病。認(rèn)知功能異常，患有嚴(yán)重的精神疾病，無法正常溝通。不符合手術(shù)指征，其中男18例，女12例，左手有27只，右手22只。年齡在52～77歲，平均年齡在(62.17±6.28)歲，病程1～7年，平均病程(3.72±0.25)年。按照Meyerding分級：I級2例，II級20例，III級8例。分級標(biāo)準(zhǔn)：I級：一只手指有屈曲攣縮。II級屈曲攣縮累及到一個手指以上，手指之間的屈曲攣縮角度綜合不足60°，III級：有一個手指屈曲攣縮超過60°，IV級：患者的所有手指均有屈曲攣縮表現(xiàn)。

1.2 方法在術(shù)前使用血常規(guī)、尿常規(guī)和影像學(xué)檢查明確患者的關(guān)節(jié)病變范圍、性質(zhì)和皮膚受損程度等，明確病變類型，采集患者病史和基礎(chǔ)情況來評估危險(xiǎn)因素，評估皮膚關(guān)節(jié)的攣縮程度、血管神經(jīng)、肌腱等，制定適宜的手術(shù)方式。手術(shù)治療原則需徹底切除病變組織，松解攣縮皮膚再覆蓋創(chuàng)面，皮膚缺損較大的無法直接縫合做前臂皮膚游離植皮，對于切除病變位置患側(cè)的皮膚狀態(tài)不佳則需要游離脾片進(jìn)行覆蓋。

手術(shù)切口使用Z字的齒狀切口，在環(huán)指和小指攣縮待做Z字的皮膚切口達(dá)到手術(shù)中節(jié)位置，小指攣縮位置沿著Z字形和切口達(dá)到手術(shù)中節(jié)，仔細(xì)的剝離掌腱膜，避免皮瓣太薄或者太厚影響到血運(yùn)循環(huán)。為患者進(jìn)行全身麻醉，做好消毒鋪巾，切口銳性分開屈肌支持待遠(yuǎn)端的掌腱膜淺層組織，切斷皮下的縱向掌腱膜束。切斷掌腱膜朝著遠(yuǎn)端做銳性的分離，從手掌遠(yuǎn)紋切斷掌腱膜在近端分離，集在掌心位置，切斷痙攣掌腱膜和相鄰正常手掌腱膜。保護(hù)好皮下的毛細(xì)血管網(wǎng)。掌遠(yuǎn)紋橫弧形的切口做遠(yuǎn)端分離，切除超掌指關(guān)節(jié)和手指掌腱膜纖維束。在手指Z形切口內(nèi)對手指上掌腱膜側(cè)方指膜、螺旋束、中央束纖維其全部切口，松解攣縮制關(guān)節(jié)。進(jìn)行雙極電凝止血，檢查無誤后縫合切口置入引流條，做加壓包扎處理。術(shù)后抬高患肢減少血腫的形成，進(jìn)行常規(guī)的預(yù)防性抗感染、抗炎等對癥處理，術(shù)后結(jié)合患肢恢復(fù)情況合理引導(dǎo)患者進(jìn)行手功能鍛煉，，密切觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)使用Adam評定法[5]記錄患者治療后的臨床優(yōu)良率，優(yōu)為經(jīng)過治療后患者的手指伸屈活動已完全恢復(fù)，臨床癥狀和特征表現(xiàn)消失。良為手指屈曲痙攣改善程度高于75%以上。中為手術(shù)屈曲攣縮改善程度不足75%。差為癥狀特征改善不明顯，手指功能沒有改善，總治療有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。使用中華醫(yī)學(xué)會上肢部分功能評定標(biāo)準(zhǔn)和手指總主動活動度評估患者的手功能恢復(fù)情況[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所涉及到計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將患者的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析。計(jì)數(shù)資料使用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料使用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。若組間數(shù)據(jù)有明顯差異，則具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 結(jié) 果

2.1 30例手掌腱膜攣縮癥患者臨床療效經(jīng)過手術(shù)治療后，期間未損傷到患者的神經(jīng)血管，治療的總優(yōu)良率為96.67%(29/30)，有1例患者恢復(fù)不良，出現(xiàn)患側(cè)手術(shù)腫脹、異常疼痛的情況，經(jīng)過對應(yīng)血清、抗感染等對癥治療后患者的切口可得到正?；謴?fù)。治療隨訪期間患者未出現(xiàn)皮膚壞死、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪期間患者患掌指關(guān)節(jié)和近指關(guān)節(jié)可主動充分屈曲，主動伸直受限在0～10°，切口愈合良好，見表1。

表1 30例患者臨床療效占比[n(%)]

2.2 患者治療前后手功能恢復(fù)評分治療后患者的拇指對掌功能(3.58±0.49)分和手指活動度(3.81±0.53)分有所提升，前后比較差異顯著(P＜0.05)，見表2。

表2 患者手功能恢復(fù)對比[n]

3 討 論

手掌腱膜攣縮癥是一種以掌指關(guān)節(jié)與指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮為主要特征的進(jìn)行性良性疾病，以環(huán)指、小指常見，約有40%患者為雙側(cè)發(fā)病[7]。早期患者可感輕微麻木、疼痛、晨僵，病理表現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋和環(huán)指縱線相交位置有結(jié)節(jié)，隨著病情加重，逐漸可表現(xiàn)為皮膚增厚、皮下綜形攣縮帶，皮膚呈坑窩狀或皺褶狀[8-9]。掌腱膜攣縮癥最早的現(xiàn)象為屈肌上皮膚組織出現(xiàn)三角形“褶”，剛好位于手指屈肌皮褶的近端。被動伸患指會引起掌指關(guān)節(jié)處皮膚褶皺。在靠近手遠(yuǎn)端皺褶的屈肌走行路徑上，或許可見到并能觸及在結(jié)節(jié)[10]。皮下組織中存在可觸及的縱向條索時，其會使皮膚起皺并限制掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸展，結(jié)節(jié)處可能有輕微壓痛，但通常會在數(shù)月內(nèi)緩解[11-12]。結(jié)節(jié)通常會從手延伸到手指的纖維條，使掌指關(guān)節(jié)曲縮，但進(jìn)展所需時間不定，結(jié)節(jié)或條也可能起源于手指，導(dǎo)致近側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮[13]。掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮均可導(dǎo)致受關(guān)節(jié)發(fā)生永久的不可逆性進(jìn)行彎曲 。

手術(shù)是當(dāng)患指嚴(yán)重影響手功能時所考慮的介入方法，主要目的是把彎曲的手指弄直，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床會切除攣縮的皮膚和掌腱膜組織，并清創(chuàng)沾黏的組織[14]。晚期手術(shù)治療效果缺乏理想性，所以需盡早的治療，徹底清理病變組織，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[15]。對手掌腱膜攣縮癥的治療原則是通過分離皮瓣來徹底的切除攣縮腱膜及病變掌腱膜，必要時需配植皮，術(shù)中必須保護(hù)血管神經(jīng)束，選擇合適切口，防止術(shù)后出現(xiàn)血腫影響到恢復(fù)效果[16]。在本次對30例手掌腱膜攣縮癥患者治療中，總治療優(yōu)良率為96.67%，患者經(jīng)過治療或病情得到明顯的改善，隨訪觀察患者的患肢手掌皮膚觸及柔軟，無感覺麻木、減退等反應(yīng)。術(shù)后有1例恢復(fù)不良，因術(shù)后患側(cè)手掌出現(xiàn)腫脹情況，經(jīng)過血腫清除和抗炎、抗感染等對癥治療后已能得到恢復(fù)。目前在手術(shù)選擇中以掌腱膜切除術(shù)較為常用，部分掌腱膜切除術(shù)操作便捷，而掌腱膜全切除是將皮下組織脂肪、病理性掌腱膜和覆蓋病變組織皮膚均切除，雖具有改善患者的癥狀特征，但具有術(shù)后并發(fā)癥多的情況，延長了恢復(fù)時間[17]。在部分掌腱膜切除術(shù)中，切口形狀選擇主要結(jié)合患者的掌腱膜攣縮位置和病理來決定，本研究選擇的切口是攣縮掌腱膜縱束為縱軸短臂的Z形切口，在術(shù)中將攣縮掌腱膜和手術(shù)部分皮膚進(jìn)行綜述的分離，不僅會較好的切除攣縮病變組織，無法補(bǔ)面積的剝離手掌皮膚，且能避開損傷到深部組織和血管神經(jīng)組織[18]。做銳性剝離攣縮腱膜和皮下組織，在健側(cè)組織開始來保護(hù)健旁的神經(jīng)血管束。此外值得注意的是，術(shù)后復(fù)健扮演十分重要的角色，可幫助預(yù)防疤痕沾黏和關(guān)節(jié)僵硬，并促進(jìn)活動度和手部功能，盡可能最大努力的減少疾病復(fù)發(fā)[19]。

綜上所述，在對手掌腱膜攣縮癥患者的手術(shù)治療期間，為了預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)，在切除術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，通過Z字形成形切口剝離手掌皮膚和攣縮掌腱膜縱束，能更好的徹底切除攣縮病變組織，且減少對深部組織的損傷，做好術(shù)中的止血處理，維護(hù)好血管神經(jīng)束，預(yù)防血腫和感染。