低劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓龑?duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者行含鈣透析液血液透析的影響研究＊

王靜靜

安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科 (河南 安陽(yáng) 455000)

血液透析為腎臟替代治療方式，作為終末期腎病常見的干預(yù)手段，血液透析的治療原理是半透膜原理，通過溶質(zhì)轉(zhuǎn)換清掃血液中的代謝廢物，維持血液內(nèi)酸堿平衡，同時(shí)達(dá)到去除體內(nèi)多余水液目的，消除癥狀并延長(zhǎng)生存期[1]。然而保證血透順利進(jìn)行的關(guān)鍵在于選擇合適的抗凝劑[2]，目前臨床上對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的患者通常選擇肝素抗凝，但對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者一般使用無(wú)肝素的方式，雖能在一定程度上避免出血發(fā)生，但容易導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，無(wú)法保證患者得到充分透析，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。枸櫞酸鈉作為近年來出現(xiàn)的一種新型抗凝劑，以其抗凝效果明確、可控性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)成為臨床優(yōu)先選擇的藥物，并隨之出現(xiàn)了枸櫞酸兩段法抗凝，取得滿意效果。但實(shí)踐中有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于患者在透析過程中的血流量較低，常規(guī)劑量下的枸櫞酸負(fù)荷量過重，導(dǎo)致超濾受限，極易出現(xiàn)透析充分性不足的情況[4-5]。為解決上述問題，筆者研究中，在抗凝方案選擇中采取低劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓F(xiàn)對(duì)我院2020.7-2022.7收治的80例高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者行含鈣透析液血液透析患者進(jìn)行研究，內(nèi)容分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取納入我院2020.7-2022.7收治的80例高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者行含鈣透析液血液透析患者進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《腎臟病學(xué)》[6]診斷；均出現(xiàn)明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)因素癥狀；能夠正常溝通；自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不完整；皮膚嚴(yán)重潰瘍感染者；護(hù)理配合度低下者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者。拒絕或中途因特殊原因退出研究者。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象均分為兩組，40例/組，分別采用常規(guī)劑量與低劑量枸櫞酸抗凝。研究獲得倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法兩組均行血液透析。使用相同血管通路，設(shè)備選用費(fèi)森尤斯4008S Version V10型血液透析機(jī)(批號(hào)：國(guó)械注進(jìn)20173456253)，透析液均選擇標(biāo)準(zhǔn)的含鈣透析液，且不在靜脈回路補(bǔ)充鈣劑，主要成分為：HCO: 22～26 mmol·L-1，Ca2+1.5 mmol·L-1 ，Na+135.mmol·L-1，K+ 3.01mmool·L-1，pH值為7.10。泵控血流量控制在200～250mL/min，透析液流量設(shè)定為500mL/min。采用兩段法4%枸櫞酸鈉抗凝劑(8g/200mL，四川南格爾生物醫(yī)藥股份有限公司 生產(chǎn)批號(hào)：160123)，分別于透析液濾器前動(dòng)脈端和靜脈壺兩個(gè)部位采用230mL·h-1和60mL·h-1輸注枸櫞酸鈉液，記錄輸入量計(jì)入總超濾量。對(duì)照組采用常規(guī)劑量，透析器設(shè)定前，選擇4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為血流量1.5倍；研究組采用低劑量，4%枸櫞酸鈉溶液輸注量為血流量的1.0倍。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)工具(1)收集兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比。包括性別、年齡、體重指數(shù)、病程、原發(fā)疾病、文化程度等。(2)記錄透析器、靜脈壺的凝血情況，凝血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為0～3級(jí)，其中0級(jí)表示無(wú)凝血或少量(幾絲)纖維凝血，抗凝效果滿意；1級(jí)表示部分凝血或少量(幾條)纖維凝血；2級(jí)表示有肉眼可見的凝血或纖維凝血近半；3級(jí)以上表示凝血嚴(yán)重，需立即更換透析管道。抗凝有效率是指發(fā)生1級(jí)以下的凝血，且按計(jì)劃完成血液透析定義為抗凝有效[7]。(3)采用眾馳Zonci XL1000I型全自動(dòng)血凝分析儀(批號(hào)：京械注準(zhǔn)20192220337) 測(cè)定凝血功能指標(biāo)，主要包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(ATPP)、D-二聚體(D-D)和纖維蛋白原(FIB)。(4)記錄本組患者透析器前和靜脈壺的枸櫞酸溶液輸注量以及實(shí)際血流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，治療前后自身對(duì)照數(shù)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，若總例數(shù)＜40或最小的理論頻數(shù)＜1，采用確切概率法，以n(%)形式表示；以P＜0.05代表該項(xiàng)資料有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組抗凝有效率比較在枸櫞酸抗凝不同劑量下，研究組透析器和靜脈壺的抗凝有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組抗凝有效率比較[n(%)]

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)比較兩組干預(yù)前凝血功能指標(biāo)比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)；兩組干預(yù)后凝血功能各指標(biāo)均有所改善，但組間對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.4 兩組透析輸注量和實(shí)際血流量對(duì)比研究組透析器前和靜脈壺的枸櫞酸溶液輸注量以及實(shí)際血流量均高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組透析輸注量和實(shí)際血流量對(duì)比

2.5 安全性觀察兩組患者透析期間均未發(fā)生嚴(yán)重出血、低血壓、心律失常或低鈣血癥等不良反應(yīng)，對(duì)照組僅出現(xiàn)1例口周麻木，于后端枸櫞酸加量加速時(shí)出現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥處理后明顯好轉(zhuǎn)，研究組未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

3 討 論

近年來隨著國(guó)民生活水平的提高，慢性腎臟病人群數(shù)量趨于升高，呈現(xiàn)出年輕化發(fā)展趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率為10.8%[8-9]。而診斷終末期腎病的治療手段也隨著臨床醫(yī)療科技的不斷發(fā)展也頻繁更新，目前在干預(yù)手段中，腎臟移植、血液透析及灌流等依然為醫(yī)學(xué)常見的治療方式，經(jīng)腎臟移植能根本上解決問題，但目前國(guó)內(nèi)腎臟來源匱乏，同時(shí)，耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)及操作復(fù)雜程度高，在臨床上推廣難度較高[10]。在終末期腎病患者中，有效及重要的治療方式中，可選擇血液透析干預(yù)，又被稱之為“人工腎替代療法”，解決了眾多腎臟問題，延長(zhǎng)患者的生命線[11-12]。

目前，血液透析在治療之中，最為重要環(huán)節(jié)為抗凝干預(yù)，其方法的使用至今仍是臨床備受爭(zhēng)議的話題。若抗凝不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重凝血，影響治療進(jìn)展，高危出血風(fēng)險(xiǎn)的血透患者會(huì)增加并發(fā)癥率，選擇合適的抗凝方案更加至關(guān)重要[13]。為此，臨床上兩段法局部枸櫞酸抗凝措施問世，主要是在患者血液透析治療時(shí)，通過自動(dòng)脈端輸入枸櫞酸鈉，以此達(dá)到體外血液內(nèi)游離的鈣離子重合，阻斷內(nèi)外源性凝血途徑，產(chǎn)生抗凝效果，但在實(shí)踐過程中，仍然發(fā)現(xiàn)其無(wú)法避免體外循環(huán)凝血的現(xiàn)象[14]，既往對(duì)此主要選擇增加抗凝劑劑量來處理，但使用的效果并不理想，不僅增加超濾量的要求，也加大不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故此筆者認(rèn)為，在治療之中，總枸櫞酸輸注量處于不便的前提，在透析器前、靜脈壺部位采取兩段法的方式，是否可破除這一難題[15]。結(jié)果顯示：在枸櫞酸抗凝不同劑量下，研究組透析器和靜脈壺的抗凝有效率均高于對(duì)照組(P＜0.05)，且研究組透析器前和靜脈壺的枸櫞酸溶液輸注量以及實(shí)際血流量均高于對(duì)照組(P＜0.05)。由此可見，目前對(duì)局部枸櫞酸抗凝之中，含鈣透析液應(yīng)用簡(jiǎn)化后，避免了鈣劑的補(bǔ)充，便于臨床使用，靜脈壺凝血現(xiàn)象依然存在，此時(shí)，抗凝中，開展兩段法，已不再局限于緩慢的低效透析抗凝，同時(shí)在透析器與靜脈壺兩處補(bǔ)充低劑量枸櫞酸，有效防止嚴(yán)重凝血的發(fā)生[16]。相比朱淑華等[17]研究中采用15%的枸櫞酸三鈉(TSC)，本文之中，4%枸櫞酸鈉抗凝劑在應(yīng)用期間，優(yōu)勢(shì)多，不僅使用簡(jiǎn)單，且濃度更低，預(yù)防高鈉血癥的效果更佳。但筆者前期研究中認(rèn)為，若4%枸櫞酸溶液輸注量過大，此時(shí)超濾負(fù)荷會(huì)增加近200ml/h。另外兩組干預(yù)后凝血功能各指標(biāo)均有所改善，但組間對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，說明不同劑量的枸櫞酸抗凝不會(huì)對(duì)凝血指標(biāo)造成影響，且透析過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)枸櫞酸抗凝是安全且有效的[18]。

綜上所述，基于兩段法局部枸櫞酸抗凝作為依據(jù)，選擇低劑量抗凝，不僅能夠達(dá)到理想的抗凝效果，同時(shí)也明顯提高透析充分性，是一種安全有效可行的抗凝方案，為臨床高危出血風(fēng)險(xiǎn)人群中可選擇一類方式。但本次研究中依舊有一定的不足之處，例如采用的橫斷面調(diào)查研究，僅調(diào)查至患者出院，研究時(shí)間不長(zhǎng)，未對(duì)兩組進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，可能會(huì)與術(shù)后其他時(shí)間的調(diào)查結(jié)果有所差別；因樣本量較小，最終結(jié)果有選擇偏倚，研究結(jié)果是否準(zhǔn)確有待于未來的研究進(jìn)一步講行驗(yàn)證。下一步還應(yīng)在日后研究中擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，涵蓋多課程甚至多專業(yè)，進(jìn)一步加強(qiáng)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)密性，深入分析低劑量?jī)啥畏ň植胯蹤此峥鼓龑?duì)血液透析患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，使其更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使該研究在臨床應(yīng)用時(shí)更具可靠性。