外陰汗管瘤的臨床病理分析

楊 敬 趙帥華,* 郭 梅

1.河南省濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院病理科 (河南 安陽(yáng) 455000)

2.河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院病理中心 (河南 安陽(yáng) 455000)

汗管瘤是一種向末端汗腺導(dǎo)管分化的良性腫瘤，是臨床較常見(jiàn)的皮膚附屬器腫瘤，一般分為三型，眼瞼型、發(fā)疹型和局限型。局限型好發(fā)于女性外陰、男性陰莖等，相對(duì)較為罕見(jiàn)，與普通汗管瘤相比，外陰型常伴有瘙癢癥狀，病變通常為雙側(cè)對(duì)稱性，結(jié)節(jié)較大時(shí)可融合成斑塊，因臨床及病理醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的不足，易導(dǎo)致漏診及誤診。

1 材料與方法

1.1 一般資料例1：患者女性，56歲，因外陰瘙癢、燒灼感，就診于本院婦科，臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)雙側(cè)大陰唇及外側(cè)，多發(fā)白色至蠟樣斑丘疹，診斷“鮑溫氏病”，活檢病變組織，病理確診為外陰汗管瘤。例2：患者女性，49歲，因發(fā)現(xiàn)外陰多發(fā)黃白色丘疹，伴有輕微瘙癢等癥狀，就診于本院皮膚科，臨床診斷“軟纖維瘤”，進(jìn)行手術(shù)切除，送檢病理診斷為外陰汗管瘤。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)取材，石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，分別進(jìn)行HE染色和免疫組織化學(xué)(Envision法)全自動(dòng)染色機(jī)染色?？贵w癌胚抗原(CEA)、上皮膜抗原(EMA)、細(xì)胞角蛋白7(CK7)、SOX10、S-100、Ki-67均購(gòu)自河南賽諾特生物技術(shù)有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 大體表現(xiàn)例1：灰白色小組織兩塊，直徑3mm-5mm，質(zhì)中。例2：梭形皮膚組織一塊，大小13mm×8mm×5mm，皮面中央見(jiàn)一灰白灰黃色突起，大小3mm×2mm×1mm，切面實(shí)性，灰白質(zhì)中。

2.2 鏡下觀察表皮大致正常或者輕度反應(yīng)性增生，真皮淺層硬化的背景中可見(jiàn)較多嗜堿性上皮細(xì)胞聚集成條索、小團(tuán)塊，也可見(jiàn)聚集成導(dǎo)管及小囊腔，部分囊腔內(nèi)見(jiàn)嗜伊紅無(wú)定型物質(zhì)。見(jiàn)圖1～圖3。

圖1～圖3 外陰汗管瘤的鏡下組織學(xué)形態(tài)(HE, ×100)。圖1：示腫瘤位于真皮淺層，與表皮不相連，表皮呈反應(yīng)性增生；圖2：示嗜堿性的腫瘤上皮細(xì)胞聚集成導(dǎo)管及小囊腔，部分囊腔內(nèi)見(jiàn)嗜伊紅無(wú)定型物質(zhì)；圖3：腫瘤細(xì)胞可聚集成條索、小團(tuán)塊。圖4A～圖4F 外陰汗管瘤免疫組織化學(xué)染色(Envision法)。圖4A：CEA(+)；圖4B：EMA(外層上皮細(xì)胞+)；圖4C：CK7(內(nèi)層上皮細(xì)胞+)；圖4D：SOX-10(-)；圖4E：S-100(-)，圖4F：Ki-67(5%)。

2.3 免疫組化CEA呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)，EMA外層上皮細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)，CK7內(nèi)層上皮細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)，SOX-10陰性；S-100陰性；Ki-67很低。見(jiàn)圖4A～圖4F。

3 討 論

3.1 臨床特點(diǎn)汗管瘤是臨床常見(jiàn)的皮膚附屬器腫瘤，1876年由kaposi[1]首次以多發(fā)性結(jié)節(jié)狀淋巴管瘤描述本病，此后隨著電鏡、單克隆抗體及免疫組織化學(xué)的深入研究，發(fā)現(xiàn)此瘤來(lái)自表皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管。汗管瘤多發(fā)于女性，臨床上表現(xiàn)為小而多發(fā)，膚色至淡黃色丘疹，質(zhì)地中等，直徑約數(shù)毫米，巨大者可達(dá)10mm。Friedman和Butler[2]根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及合并癥將汗管瘤分為四型，局限型、泛發(fā)型、家族型和合并唐氏綜合癥型。目前，臨床主要分為眼瞼型、發(fā)疹型和局限型，局限型少見(jiàn)，好發(fā)于女性外陰、男性陰莖、肛周或者手指伸面。普通汗管瘤一般無(wú)癥狀，外陰型通常伴有不同程度的不適或瘙癢癥狀，月經(jīng)期、妊娠期或使用女性激素時(shí)癥狀加重，故考慮與內(nèi)分泌有關(guān)[3]，然而有學(xué)者已證實(shí)外陰汗管瘤并不表達(dá)雌激素受體和孕激素受體[4]，兩者之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

3.2 組織病理學(xué)鏡下表現(xiàn)，表皮大致正常,間質(zhì)硬化的背景下，真皮中上部可見(jiàn)較多嗜堿性上皮細(xì)胞聚集成條索、小團(tuán)塊，有時(shí)可見(jiàn)聚集成導(dǎo)管及小囊腔，若一端與細(xì)胞條索相連，則形似蝌蚪或球拍狀，這是最具有特征的組織學(xué)表現(xiàn)；導(dǎo)管及囊腔均有兩層上皮細(xì)胞，外層細(xì)胞扁平，內(nèi)層細(xì)胞立方或空泡狀，有的囊腔內(nèi)見(jiàn)嗜伊紅無(wú)定型物質(zhì)，而部分細(xì)胞可向復(fù)層鱗狀上皮化生，可見(jiàn)細(xì)胞間橋及出現(xiàn)灶狀角化。

汗管瘤有兩種常見(jiàn)的變異型，即栗丘疹樣汗管瘤和透明細(xì)胞汗管瘤[5-6]。栗丘疹樣汗管瘤表現(xiàn)為汗管瘤的基礎(chǔ)上出現(xiàn)真皮淺層的角化囊腫。所謂的“栗丘疹”的皮損，可能來(lái)自具有角化能力的汗腺導(dǎo)管上皮[7]；也可能源于導(dǎo)管的堵塞而擴(kuò)張，引起的角質(zhì)聚集[8]。透明細(xì)胞汗管瘤是在汗管瘤的結(jié)構(gòu)上出現(xiàn)細(xì)胞胞質(zhì)透明或蒼白變，可累及整個(gè)腫瘤或部分瘤細(xì)胞。目前很多研究表明其與糖尿病密切相關(guān)[9]，細(xì)胞透明化的原因可能是糖原堆積所致[10]；也可能與瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)磷酸化酶的缺失有關(guān)[11]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 臨床醫(yī)師易誤診為鮑溫氏病或鮑溫樣丘疹病、軟纖維瘤、扁平苔蘚、淋巴管瘤、尖銳濕疣、其他皮膚附屬器腫瘤等，以上病變組織學(xué)特征不同，所以臨床上外陰部的丘疹應(yīng)想到此病，行病理檢查是診斷及鑒別診斷的關(guān)鍵。

3.3.2 病理醫(yī)師易誤診為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、軟骨樣汗管瘤、微囊性皮膚附屬器癌、轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌等。(1)腺癌：細(xì)胞的異型性大，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，破壞周圍組織等特點(diǎn)；(2)鱗狀細(xì)胞癌：可見(jiàn)鱗狀上皮的原位病變，細(xì)胞異型性較大，可見(jiàn)角化珠、壞死及核分裂，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)等特點(diǎn)；(3)基底細(xì)胞癌：基底樣細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀，腫瘤周邊柵欄狀排列，間質(zhì)粘液樣，癌結(jié)節(jié)與周圍間質(zhì)可形成裂隙，常見(jiàn)核分裂像等特點(diǎn)；(4)腺樣囊性癌：腫瘤細(xì)胞主要為內(nèi)襯上皮細(xì)胞和變異的肌上皮細(xì)胞，排列呈腺性篩狀、管狀、實(shí)性結(jié)節(jié)，間質(zhì)常有玻璃樣變性，腫瘤細(xì)胞常浸潤(rùn)神經(jīng)等特點(diǎn)；(5)軟骨樣汗管瘤(皮膚混合瘤)：腫瘤主要有上皮和間質(zhì)成分組成，上皮細(xì)胞為基底樣細(xì)胞，呈條索、巢狀分布在間質(zhì)中，間質(zhì)豐富，可呈黏液軟骨樣及纖維化等；(6)微囊性皮膚附屬器癌：邊界不清，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，真皮淺表見(jiàn)小至中等大小的角囊腫、實(shí)性條索及管腔結(jié)構(gòu)，深部出現(xiàn)浸潤(rùn)性實(shí)性條索并局部間質(zhì)玻璃樣改變，可見(jiàn)神經(jīng)及骨的侵犯[12]；(7)轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌：細(xì)胞異型性明顯，形態(tài)不規(guī)則，其胞質(zhì)透明系因含豐富的脂質(zhì)，油紅O染色強(qiáng)陽(yáng)性，可與透明細(xì)胞汗管瘤相鑒別。在診斷及鑒別診斷困難的情況下，EMA、CK7、S-100、SOX10等免疫組化指標(biāo)是一種重要的輔助診斷手段。

3.4 治療與預(yù)后外陰汗管瘤屬于良性腫瘤，一般不需要治療。由于病程較長(zhǎng)，發(fā)展緩慢且不易消退，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神壓力，主要依賴于物理治療[13]，尤其是對(duì)于有瘙癢或其他不適等頑固性癥狀患者，二氧化碳激光是一種有效的治療手段[14]。