經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)腎及上段輸尿管結(jié)石患者排石效果及腎功能的影響

陽王磊 孔令韜 李 珍

1.南京市高淳中醫(yī)院泌尿外科 (江蘇 南京 211300)

2.南京市高淳中醫(yī)院超聲科 (江蘇 南京 211300)

腎及上段輸尿管結(jié)石均是泌尿系統(tǒng)常見結(jié)石類型，該疾病近年來呈現(xiàn)出明顯的增加趨勢(shì)[1]。腎結(jié)石主要發(fā)生于腎盂和腎盞，其發(fā)生與晶體物質(zhì)在腎內(nèi)的過度沉積有關(guān)[2-3]。上段輸尿管結(jié)石主要發(fā)生于上段輸尿管的結(jié)石。腎及上段輸尿管結(jié)石對(duì)患者腎臟功能有一定影響，患者可能伴隨尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀[4]。該疾病的治療隨著醫(yī)學(xué)手段的不斷迭代而更新[5]。輸尿管軟鏡具備微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)，在腎及上段輸尿管結(jié)石的治療中發(fā)揮了重要作用[6]。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(Flexible Ureterosc opic Holmium Laser Lithotripsy，F(xiàn)URS)可發(fā)揮良好的碎石作用[7]。但FURS干預(yù)后，患者可能伴隨一定程度的腎損傷。因此，本研究對(duì)經(jīng)尿道FURS對(duì)腎及上段輸尿管結(jié)石患者的排石效果及腎功能的影響進(jìn)行分析，以明確該手術(shù)對(duì)腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究數(shù)據(jù)源于2021年9月-2023年10月內(nèi)本院收治的84例腎及上段輸尿管結(jié)石患者病歷資料。84例患者中男性50例(59.52%)，女性34例(40.48%)，年齡范圍：23-81歲，平均年齡(65.89±13.25)歲，體質(zhì)量指數(shù)：18-23kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.71±1.25)kg/m2，合并基礎(chǔ)疾病：高血壓24例(28.57%)，高血脂20例(23.81%)，糖尿病17例(20.24%)，結(jié)石直徑：1-2.5cm，平均結(jié)石直徑(2.03±0.40)cm，腎結(jié)石51例(60.71%)，上段輸尿管結(jié)石11例(13.10%)，腎結(jié)石合并上段輸尿管結(jié)石22例(26.19%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：于我院確診為腎結(jié)石或上段輸尿管結(jié)石；臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病或認(rèn)知障礙者；存在心、肝等異常損傷者；其他疾病引起的腎功能異常；存在血液相關(guān)疾病或消化系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；既往輸尿管手術(shù)史；伴隨髖關(guān)節(jié)畸形者；截石位困難者。

1.2 方法經(jīng)尿道FURS治療。所有患者實(shí)施麻醉后，取截石位，消毒。先以F8/9.8輸尿管硬鏡探查輸尿管，如輸尿管管腔狹窄，留置雙J管二期手術(shù)，如已一期置雙J管后，取出雙J管，輸尿管鏡探查輸尿管后，逆行置入斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，隨后沿導(dǎo)絲將軟鏡鞘置于腎盂，取出鞘芯、導(dǎo)絲，建立尿道外口至腎盂的通道，置入storz或沃克輸尿管軟鏡，采用無錫大華鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石，參數(shù)設(shè)置：200μm光纖，能量及頻率分別為1.0～1.5 J、15～25Hz，置入激光光纖實(shí)施碎石，較大結(jié)石碎塊予取石網(wǎng)籃抓取，術(shù)后留置雙“J”管及導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)排石效果。記錄患者術(shù)后半月及術(shù)后1月的結(jié)石清除率。結(jié)石清除有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以KUB平片或CT或超聲進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果顯示，患者結(jié)石大?。?mm，則說明結(jié)石清除有效。(2)術(shù)后及術(shù)后情況。記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，置鞘成功率，術(shù)中、術(shù)后碎石情況。(3)腎功能損害相關(guān)指標(biāo)水平。分別于治療前后收集患者靜脈血，以說明書中詳細(xì)步驟測(cè)定肌酐、尿素氮、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C，Cys-C)的含量。(4)并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后發(fā)生腎實(shí)質(zhì)損傷、發(fā)熱、出血、撕脫、輸尿管穿孔以及尿源性膿毒血癥的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 26.00分析數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、肌酐、尿素氮、Cys-C等計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)描述，t檢驗(yàn)，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較以F檢驗(yàn)，結(jié)石清除率、置鞘成功率、并發(fā)癥等分類變量以[n(%)]描述，c2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 排石效果術(shù)后半月結(jié)石清除例數(shù)為62例，結(jié)石清除率為(62/84)73.81%；術(shù)后1月結(jié)石清除例數(shù)為71例，結(jié)石清除率為(71/84)84.52%。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況所有患者手術(shù)時(shí)間為40min～100min，平均手術(shù)時(shí)間(76.85±10.85)min。全部病例軟鏡鞘的置鞘成功率為(84/84)100%。本組84例患者中僅2例為鑄型結(jié)石，實(shí)施二次碎石后取凈，其他患者均一次碎石成功。84例患者中33例輸尿管上段結(jié)石均一次取凈結(jié)石?；颊咦≡簳r(shí)間為4～6d，平均住院時(shí)間(4.24±0.55)d。

2.3 腎功能指標(biāo)比較與治療前相比，經(jīng)尿道FURS治療12h后患者的肌酐、尿素氮、Cys-C水平均升高，差異顯著(P＜0.05)，與治療后12h相比，治療后72h各指標(biāo)水平均降低，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 腎功能指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥經(jīng)尿道FURS治療后，術(shù)后2例患者發(fā)熱，經(jīng)過對(duì)癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%，無其他并發(fā)癥。

3 討 論

腎及上段輸尿管結(jié)石的形成及進(jìn)展機(jī)制暫不明確。截至目前，主要將該疾病的發(fā)生歸結(jié)于腎內(nèi)結(jié)晶沉積、性激素水平異常變化、微生物群的改變、巨噬細(xì)胞分化等[8-11]。結(jié)石類型以鈣結(jié)石為主[12]。經(jīng)尿道FURS是腎及上段輸尿管結(jié)石的有效治療手段。但其可能引起的腎損害還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

本研究將經(jīng)尿道FURS應(yīng)用于腎及上段輸尿管結(jié)石的治療中，結(jié)果顯示，經(jīng)尿道FURS干預(yù)后手段的排石效果良好，術(shù)后半月及1月的結(jié)石清除例數(shù)分別為73.81%、84.52%，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間也較短，并發(fā)癥發(fā)生率低。這可能是由于FURS通過建立直達(dá)腎臟的干預(yù)通道，并在鈥激光碎石術(shù)的處理下，取出部分結(jié)石，下盞結(jié)石或者碎石存在難度的腎盂結(jié)石，可以石網(wǎng)籃抓取，輸尿管上段結(jié)石可通過碎石沖至腎上中盞后實(shí)施碎石，從而有效清除患者的腎內(nèi)及上段輸尿管結(jié)石，提升患者的結(jié)石清除率，獲得較好的治療效果。同時(shí)，F(xiàn)URS未進(jìn)行腎造瘺管，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短。同時(shí)，F(xiàn)URS術(shù)中不需大幅度調(diào)整患者體位，對(duì)患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，可降低不良事件的發(fā)生率[13-14]。另外，F(xiàn)URS的治療主要通過全身麻醉發(fā)揮作用，其經(jīng)過自然腔道，無需建立人工通道，對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷程度較小，患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較低。本研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后12h，患者肌酐、尿素氮、Cys-C明顯升高，術(shù)后72h，患者肌酐、尿素氮、Cys-C呈現(xiàn)出一定程度的降低。肌酐、尿素氮、Cys-C的異常變化可能參與腎損傷的發(fā)生發(fā)展，Cys-C水平隨著腎損傷的加重而增加。當(dāng)腎小管發(fā)生損傷時(shí)，患者腎功能相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)異常，腎小球?yàn)V過率降低，患者肌酐、尿素氮過量堆積。由于FURS無需建立腎臟通道，對(duì)腎功能的損傷較輕，且是可逆的，肌酐、尿素氮、Cys-C可在短期內(nèi)逐漸恢復(fù)[15]。肖召強(qiáng)等人研究顯示，經(jīng)尿道FURS對(duì)腎結(jié)石患者有良好的結(jié)石清除作用，其對(duì)腎功能損傷程度較輕，炎癥反應(yīng)較輕，患者恢復(fù)較快[16]。李思寧等人研究也顯示，經(jīng)尿道FURS具有較好的排石作用，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)[17]。這與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，經(jīng)尿道FURS對(duì)腎及上段輸尿管結(jié)石患者有良好的排石效果，對(duì)患者腎功能損傷較小，并發(fā)癥少，安全有效。但本研究具有一定局限性，研究的樣本量有限，且尚缺乏對(duì)照研究，研究結(jié)果及結(jié)論還有待進(jìn)一步納入對(duì)照患者進(jìn)行驗(yàn)證。另外對(duì)于經(jīng)尿道FURS對(duì)機(jī)體炎性因子及氧化應(yīng)激的影響還暫不明確，后續(xù)可進(jìn)行針對(duì)性研究，以明確該手術(shù)的作用機(jī)制。