腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥的影響＊

牛其新 吳爭(zhēng)光 牛建廣

河南省項(xiàng)城市中醫(yī)院普外科 (河南 項(xiàng)城 466200)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石膽屬于臨床高發(fā)性的膽道疾病，調(diào)查顯示，在全國(guó)范圍內(nèi)，膽囊結(jié)石發(fā)病率在成人群體中占比為10%，其中15%并發(fā)膽總管結(jié)石[1]。以上兩種疾病合并多見于老年群體，原因是受生活水平提升、飲食結(jié)構(gòu)多樣化、社會(huì)老齡化發(fā)展，中老年群體身體機(jī)能進(jìn)行性衰退，消化系統(tǒng)減弱，膽囊功能逐漸下降，發(fā)生膽汁滯留情況，從而引發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石。研究發(fā)現(xiàn)，在膽道系統(tǒng)中，膽囊炎與膽結(jié)石存在相互促進(jìn)、相互影響的關(guān)系[2]。臨床治療本病多實(shí)施手術(shù)方法，有效解除膽道梗阻，同時(shí)切除膽囊，需選擇一種適宜的手術(shù)治療方法。近年來，在微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展及創(chuàng)新下，腹腔鏡膽囊切除(LC)聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管探查取石術(shù)(LTCBDE)受到臨床廣泛關(guān)注，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯，如膽總管無需切開、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性低、疼痛輕等，其具體療效、安全性以及康復(fù)等方面仍需深入探討，與傳統(tǒng)開腹膽囊切除膽總管探查術(shù)(OCBDE)做出對(duì)比研究[3]。本研究結(jié)合2020年8月-2022年8月收治96例膽囊合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料，分析LC+LTCBDE的臨床療效及安全性，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究參與對(duì)象為96例膽囊并膽總管結(jié)石患者，源自2020年8月至2022年8月醫(yī)院所收治，以隨機(jī)數(shù)字表法為原則規(guī)范化分2組，病例數(shù)各組一致均48例，對(duì)照組：男性/女性=28例/20例；年齡32-75歲，均齡(55.52±10.48)歲；體質(zhì)量21.52-25.14kg/m2,平均值(23.15±1.25)kg/m2。觀察組：男性/女性=26例/22例；年齡32-74歲，均齡(54.68±10.66)歲；體質(zhì)量21.12-25.54kg/m2,平均值(23.42±1.47)kg/m2。兩組患者的基線資料比較(P＞0.05)。在醫(yī)院倫理機(jī)構(gòu)審批后開展此研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究參與者經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查得以確診；手術(shù)指征明確；此研究征得患者及家屬的認(rèn)同及知情，在其支持下開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能不全；并發(fā)惡性腫瘤疾?。幻鞔_腹腔鏡手術(shù)禁忌，如并發(fā)嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重腹腔粘連；合并其他嚴(yán)重胰腺、膽囊疾??；既往消化系統(tǒng)外科手術(shù)；處于特殊階段女性，如妊娠或哺乳。

1.2 方法對(duì)照組：實(shí)行OCBDE治療，選用全身麻醉，手術(shù)切口部位選擇右上腹肋下緣處，根據(jù)手術(shù)常規(guī)將膽囊切除，膽總管探查切口另選膽總管前壁部位，縱行切口，進(jìn)行探查取出結(jié)石，再進(jìn)行膽總管沖洗，留置引流管。使用可吸收線對(duì)膽總管進(jìn)行縫合處理，于溫氏孔留置腹腔鏡引流管。進(jìn)行膽總管引流操作，于術(shù)后一段時(shí)間進(jìn)行T管造影，如果患者無異常情況，允許其出院(帶管)，術(shù)后1個(gè)月實(shí)施復(fù)查，保證結(jié)石徹底清除且無炎癥反應(yīng)，拔除T管。

觀察組：實(shí)行LC+LTCBDE治療，手術(shù)觀察孔選擇患者臍下緣處，作一個(gè)小切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，然后在腹腔鏡下置入Trocar，切口分別位于劍突下、右側(cè)肋緣下，進(jìn)入腹腔后先游離膽囊管、動(dòng)脈，切開干肝十二指腸韌帶前膜處。另在與膽總管垂直的腹壁處做手術(shù)第四操作孔，進(jìn)行膽囊管擴(kuò)張，使用分離鉗，動(dòng)作緩慢，根據(jù)腹腔鏡經(jīng)膽囊管置入膽道鏡至膽總管，取出結(jié)石，確保徹底清除結(jié)石后做膽囊剝離，取出膽囊時(shí)需借助標(biāo)本袋，通道選擇劍突下切口。部分患者的膽總管離膽囊近，可借助膽囊管鏡實(shí)施膽囊管的縫合及夾閉操作。肝下常規(guī)留置引流管，術(shù)后對(duì)患者體征及病情進(jìn)展嚴(yán)密檢測(cè)，給予常規(guī)抗感染措施，并注意引流情況密切監(jiān)測(cè)，觀察引流量及顏色變化，確保引流通暢。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②觀察對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，分別有感染、膽漏、高淀粉酶血癥、出血。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：以術(shù)前1d、術(shù)后3d作為觀察時(shí)間點(diǎn)實(shí)施檢測(cè)，包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、淀粉酶(AMY)指標(biāo)；檢測(cè)前需在以上觀察點(diǎn)時(shí)采集患者靜脈血，通過離心(控制轉(zhuǎn)速和時(shí)間分別為3000r/min、10min)得到血清，檢測(cè)工具為全自動(dòng)生化分析儀，具體方法為酶聯(lián)免疫吸附法[4]。④肝功能指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3d，采集患者靜脈血5mL，檢測(cè)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBiL)、堿性磷酸酯(ALP)，檢測(cè)工具為使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 24.0(SPSS公司，美國(guó))統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入以及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)均統(tǒng)一表示為(±s)，呈正態(tài)分布，通過t檢驗(yàn)計(jì)算差異，定性數(shù)據(jù)均統(tǒng)一表示為率[n(%)]，通過χ2檢驗(yàn)計(jì)算差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，手術(shù)用時(shí)短于對(duì)照組，術(shù)后下床活動(dòng)、肛門排氣及住院時(shí)間均更短(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥率計(jì)算結(jié)果，觀察組更低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n/%]

2.3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較術(shù)后3d，兩組CRP、IL-6、TNF-α、AMY水平均升高，其中觀察組較對(duì)照組相對(duì)低(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較術(shù)后，兩組AST、ALT、TBiL、ALP水平均升高，且術(shù)后3d觀察組以上指標(biāo)均較對(duì)照組低(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組肝功能指標(biāo)比較

3 討 論

LC+LTCBDE具有手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中利用天然管道膽囊管進(jìn)入膽總管，無需實(shí)施切開膽總管操作，可避免膽總管切開引發(fā)切口感染、膽漏，減少并發(fā)癥。同時(shí)該術(shù)式可最大限度降低對(duì)乳頭及膽道的刺激，避免術(shù)后發(fā)生乳頭水腫、膽道水腫及AMY升高等情況[6]。相較OCBDE而言，開展LC+LTCBDE時(shí)T管留置環(huán)節(jié)無需進(jìn)行，有利于維持膽道結(jié)構(gòu)的完整及正常，避免術(shù)后因LC+LTCBDE留置而發(fā)生膽漏，同時(shí)大大減輕術(shù)后疼痛[7]。

本次研究結(jié)果：觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，患者恢復(fù)更快，且住院時(shí)間明顯縮短，且術(shù)后并發(fā)癥率顯著低?？梢?，LC+LTCBDE具有住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥幾率小等突出優(yōu)勢(shì)。此種術(shù)式臨床適用范圍廣，一般10個(gè)以下膽總管結(jié)石且直徑不超過10mm的患者均適用。尤其是LTCBDE下如果發(fā)生取石失敗，也可以實(shí)施OCBDE或中轉(zhuǎn)開腹，更有甚者可實(shí)行逆行膽道造影取石術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低[8]。通過上述研究進(jìn)一步證實(shí)治療，膽囊合并膽總管結(jié)石開展LC+LTCBDE具有良好的安全性及有效性[9]。相比于傳統(tǒng)OCBDE治療，實(shí)施LC+LTCBDE具有更為明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、并發(fā)癥等方面，可加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，兩種微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)融合，可發(fā)揮更為顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[10]。

手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛作為應(yīng)激性刺激會(huì)引起機(jī)體應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，機(jī)體大量合成及釋放炎癥因子，其中TNF-α由單核巨噬細(xì)胞分泌，其進(jìn)入血液后會(huì)引發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)，進(jìn)一步升高CRP、IL-6等炎癥因子水平，引發(fā)瀑布效應(yīng)[11]。在炎癥刺激及作用下，可造成機(jī)體靶器官損害，并造成病理性變化，病情變得更為嚴(yán)重。AMY分泌細(xì)胞為胰腺，在消化道中具有生物活性，大部分被單核巨噬細(xì)胞吞噬清除，少部分經(jīng)尿液系統(tǒng)從機(jī)體內(nèi)排出，人體正常生理狀態(tài)下其在血液中低表達(dá)，在機(jī)體損傷病理狀態(tài)時(shí)會(huì)進(jìn)入血液中引起血液中AMY含量明顯上升[12-14]。研究結(jié)果顯示：術(shù)后3d，觀察組CRP、IL-6、TNF-α、AMY水平均低于對(duì)照組。不論何種手術(shù)均為創(chuàng)傷性操作，將誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，加重炎癥因子釋放，同時(shí)導(dǎo)致血清AMY水平提高，發(fā)生高AMY血癥、胰腺炎等[15]。但與OCBDE相比，開展聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)，可最大限度控制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，以減少炎癥因子表達(dá)，因此對(duì)血清AMY影響相對(duì)小[16]。究其原因，聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)大大減小手術(shù)創(chuàng)傷，且術(shù)后疼痛刺激小，進(jìn)一步降低應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)術(shù)中實(shí)施胰管與膽管口分離可便于后續(xù)開展球囊擴(kuò)張時(shí)集中壓力向膽囊方向產(chǎn)生作用，從而實(shí)現(xiàn)胰管內(nèi)液體充分引流，使得胰管乳頭與括約肌水腫得到顯著改善，進(jìn)一步降低高AMY血癥及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生幾率[16-17]。此外，研究顯示：觀察組術(shù)后3d的AST、ALT、TBiL、ALP水平均低于對(duì)照組。兩種手術(shù)均對(duì)患者肝臟造成一定影響，實(shí)施兩種微創(chuàng)術(shù)式可以減小對(duì)肝功能的影響，以便于患者術(shù)后更快恢復(fù)。血清ALP水平不僅是判定肝功能的重要指標(biāo)，同時(shí)在梗阻早期其呈高表達(dá)狀態(tài)，故可作為判定結(jié)石殘留情況的指標(biāo)[18-20]。研究可見，實(shí)施LC+LTCBDE可促進(jìn)術(shù)后肝功能盡快恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者開展LC+LTCBDE治療，具有恢復(fù)快、住院時(shí)間短的突出優(yōu)勢(shì)，減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥幾率，取得良好預(yù)后。