經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣在治療嬰幼兒重癥肺炎方面的臨床應用

李懷營 張世昌 莊方莉 李 征 胡廣樂 黃曉展 李 萍 劉永興 賈 楠

河南科技大學附屬許昌市中心醫(yī)院NICU (河南 許昌 461000)

在嬰幼兒疾病中，除急性呼吸窘迫綜合征，胎糞吸入綜合征等常見的危重疾病外，嬰幼兒重癥肺炎也是嬰幼兒時期患兒主要的死亡原因之一。嬰幼兒重癥肺炎常常合并呼吸衰竭，充血性心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，?？晌＜吧瑧糜袆?chuàng)機械通氣治療，往往能防治患兒臟器衰竭，治療成功率較高，但是有創(chuàng)通氣不良反應較大，往往合并呼吸機相關肺炎，慢性損傷等，影響預后[1]。為盡量呼吸機相關的并發(fā)癥，近年來，多種無創(chuàng)通氣模式已廣泛應用于臨床，但是對于早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，應用無創(chuàng)通氣改為有創(chuàng)通氣的仍高達40-44%[2]，原因是肺部疾病較重時無創(chuàng)通氣模式難以有效改變二氧化碳的氣體交換，導致呼吸性酸中毒，對于日齡較大的新生兒重癥肺炎，上述無創(chuàng)模式往往也難以改善呼吸衰竭的狀況。近年來一種較新的無創(chuàng)通氣模式—經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣(nHFOV)逐漸在臨床呼吸窘迫綜合征或重癥肺炎患兒方面得到應用，使患兒臨床肺損傷的情況得到較大的改善[3]。該模式通過高頻振蕩模式，具有雙向通氣，將振蕩壓力波作用到肺泡，促進呼吸膜對二氧化碳的彌散，通過臨床血氣分析驗證，可以降低人體血中PaCO2水平，且可防止肺泡萎限，改善氧合功能[4],在一定程度上可以避免氣管插管。目前國內(nèi)該模式主要應用于拔管后的呼吸支持方式，在嬰幼兒重癥肺炎初始治療方面相關研究較少，本研究將該模式應用于嬰幼兒肺炎合并呼吸衰竭方面的初始治療，并與nCPAP模式相比較，進一步了解該模式的臨床效果及應用指征，為臨床廣泛應用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020.06-2022.06入住NICU的診斷為嬰幼兒重癥肺炎的患兒為研究對象。將其隨機分為nHFOV組(27例)及nCPAP組(30例)；nHFOV組中，平均齡為(38.08±1.71)周，平均出生體重為(3.38±0.53)Kg，其中男孩18例，女孩9例，分娩方式：剖宮產(chǎn)17例，順產(chǎn)10例；nCPAP組中，平均齡為(39.25±1.62)周，平均出生體重為(4.09±0.70)Kg，其中男孩19例，女孩11例，分娩方式：剖宮產(chǎn)18例，順產(chǎn)12例；兩組患兒在性別，年齡，體質(zhì)量及生產(chǎn)方式等一般資料具有可比性，比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

入組標準：年齡14天-3月，體重2500g-5000g；符合肺炎的標準：有咳嗽，喘息的臨床表現(xiàn)，嚴重者出現(xiàn)呼吸急促，吸氣三凹征，經(jīng)皮血氧飽和度＜92%或呼吸暫停；普通吸氧4小時呼吸困難不能改善；胸片檢查具有輻射劑量低的優(yōu)點，是肺炎的首選確診方式[5]胸片提示支氣管肺炎或喘息性支氣管炎；血氣分析提示PO2＞45mmHg,PCO2＞45mmHg; Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準為PO＜50mmHg,PCO2＞mmHg[6]。排除標準：因缺氧引起的呼吸衰弱，頻繁呼吸暫停，意識障礙或難以糾正的酸中毒者；合并頜面畸形，復雜性心臟病，嚴重的低氧血癥(PO2＜45mmHg)。本研究為隨機對照臨床研究，并獲得許昌市中心醫(yī)院倫理委員會批準(審批號LHGJ20200984)。無創(chuàng)通氣失敗的標準：應用無創(chuàng)通氣治療2-4小時，F(xiàn)IO2＞60%，經(jīng)皮血氧飽和度＜90%;或出現(xiàn)嚴重的呼吸暫停24h＞6次，或＞1次的氣囊復蘇正壓通氣；血氣分析提示PH＜7.2,PCO2＞60mmHg,PO2＜50mmHg。撤機標準：FIO2＜25%,經(jīng)皮血氧飽和度＞90%,自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸暫停及呼吸困難的表現(xiàn)。收集符合條件的患兒臨床資料包括胎齡、出生體重、性別、基礎疾??；上機前血氣分析的參數(shù)(PH,PO2,PCO2),上機6小時，12小時及72小時的呼吸機參數(shù)，血氣分析參數(shù)；二氧化碳變化率(1-治療后PaCO2/治療前PaCO2)，氧指數(shù)(OI:即PaO2/FiO2)觀察患兒腹脹，鼻中隔損失及顱內(nèi)出血并發(fā)癥情況。

1.2 治療方法觀察組與對照組的兩組患兒均在常規(guī)治療的基礎上，在保溫箱內(nèi)，維持穩(wěn)定溫度，進行心電監(jiān)護，經(jīng)口插胃管喂養(yǎng)等等。nHFOV組：儀器為高頻呼吸機[型號SLE 5000 infant Ventilator,英國，HFO模式，以下簡稱為SLE 5000，采用雙鼻孔鼻塞式通氣管，在患兒的呼吸機管路產(chǎn)生高頻振蕩通氣壓力。根據(jù)患兒的情況設定相關參數(shù)，呼吸機頻率為6-12 Hz。當MAP＜6 cmH20, FiO2＜ 0.30且血氧飽和度＞90%、患兒呼吸平穩(wěn)時，血氣分析正常，試著撤離鼻塞，無明顯呼吸困難，根據(jù)患兒情況改為高流量頭函吸氧或直接撤機。

nCPAP組：采用STEPHAN CHAP呼吸機，初始參數(shù):呼氣末正壓4-6 cmH20，氧流量為8-10 L/min，F(xiàn)iO2為0.3-0.4。設置呼吸機參數(shù):PEEP 4-10 cmH20，F(xiàn)iO2＜0.5。當PEEP為2cmH20,FiO2＜0.3時，SPO2＞90 %，患兒無呼吸困難可以撤機。

1.3 對比觀察指標對比兩組無創(chuàng)通氣模式治療前后的主要血氣分析指標，兩組血氣中治療前后二氧化碳分壓的變化率，上機時間，成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，當P＜0.05,認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒血氣分析指標中，治療前氧分壓，氧指數(shù)比較，P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義，治療后，兩組氧分壓統(tǒng)計學分析，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學意義;氧指數(shù)＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義；兩組二氧化碳分壓治療前統(tǒng)計學分析P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，治療后統(tǒng)計學分析，P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義，進一步比較治療后二氧化碳的變化率，P＜0.01,差異具有統(tǒng)計學意義。(見表1)。

表1 兩組患兒血氣分析指標治療前后比較

2.2 兩組患兒治療中常見并發(fā)癥發(fā)生率比較喂養(yǎng)不耐受及心動過速的發(fā)生率，P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義；消化道出血及鼻中隔損傷，P＞0.05,差異無統(tǒng)計學意義；無創(chuàng)呼吸機應用時間及成功率比較，P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。(見表2)。

表2 兩組患兒并發(fā)癥，上機時間及成功率比較

3 討 論

在無創(chuàng)通氣模式中，nCPAP是最常用的模式，具有操作簡單，患兒及醫(yī)護人員易接受的特點，具有持續(xù)的正壓氣流，保持穩(wěn)定的呼氣末正壓，從而防止肺泡萎限，改善通氣。但是無法使潴留的二氧化碳順利排出，在國外的一些臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，nCPAP并不能改善肺泡通氣或CO2的清除[7]。nHFOV作為一種相對較新的無創(chuàng)通氣模式，被證實可以降低PCO2水平，促進肺泡復張、改善氧合功能，通過高頻率振蕩波將生理通氣和正壓氣流進行交換的通氣模式。該模式通過經(jīng)鼻通氣管、面罩或鼻咽管替代氣管插管連接高頻呼吸機產(chǎn)生通氣[8]。通過高頻振蕩波清除呼吸道無效腔殘氣，且在一定程度上誘發(fā)患兒的主動呼吸，加快肺泡二氧化碳的排出。該模式最初在NICU主要作為呼吸窘迫綜合征患兒的撤機后的無創(chuàng)通氣支持模式[9]，Mukerji A等發(fā)現(xiàn)nHFOV能夠促進肺泡復張，更有效地降低動脈血PCO2，減少再次插管的幾率[10]。

Van der Hoeven等[11]于1988第一次發(fā)現(xiàn)nHFOV用于新生兒RDS治療中，可能有效地降低動脈血PCO2,改善酸中毒，減少再次插管的幾率；近年來國內(nèi)也有nHFOV用于NRDS患兒作為拔管后無創(chuàng)呼吸支持或者其他無創(chuàng)呼吸機治療失敗后的治療手段，都發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣是一種較新的無創(chuàng)通氣模式，劉穎等[12]研究結果顯示，使用nHFOV作為NRDS的初始治療，成功率明顯高于nCPAP組；能夠迅速改善呼吸性酸中毒，減少呼吸機的應用時間。

本研究項目收治新生兒及3個月內(nèi)的嬰幼兒，在治療重癥嬰幼兒肺炎的過程中，發(fā)現(xiàn)nHFOV模式同樣能夠改善患兒的氧合狀態(tài)，促進二氧化碳排出，避免了氣管插管，機械通氣的概率。通過前瞻性隨機對照方法，(表2)對比27例應用nHFOV模式及30例應用nCPAP模式的患兒，觀察治療6小時內(nèi)患兒血氣分析中PCO2,PO2及OI的變化，發(fā)現(xiàn)氧分壓明顯升高，二氧化碳治療前后有明顯下降，氧分壓及二氧化碳變化率(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義，OI兩種通氣模式無明顯差異。分析原因可能是因為nHFOV具有NCPAP及HFOV的雙重優(yōu)勢，具有無創(chuàng)、氣道損傷小，保持持續(xù)呼氣末正壓及小潮氣量的優(yōu)點[13],通過持續(xù)性擴張肺泡，減少了肺泡萎限，改善了肺泡通氣血流比，提高了氧分壓，同時通過振蕩波動，促進痰液排除，降低二氧化碳濃度，而nCPAP并不能改善肺泡通氣或CO2的清除[14]；nHFOV組能夠迅速改善二氧化碳潴留，明顯改善肺部通氣狀況，降低吸氧濃度[15]，提高氧分壓，減輕肺部氣壓傷及氧損傷。

(表2)顯示無創(chuàng)呼吸機應用時間明顯縮短，治療成功率明顯提高(P＜0.05)成功率為96.3%,最大程度減少了有創(chuàng)機械通氣帶來的并發(fā)癥及對肺組織的損傷[16]，減少了呼吸衰竭的患兒氣管插管的風險。發(fā)生腹脹，嘔吐等喂養(yǎng)不耐受及心動過速的發(fā)生率，觀察組的發(fā)生率為11.1%，明顯降低，P＜0.05,差異有統(tǒng)計學意義。消化道出血及鼻中隔損傷，兩組相比無差異。分析原因這兩種無創(chuàng)呼吸機通氣模式均采取鼻塞式，在通氣過程中，患兒躁動及呼吸機的振蕩對鼻腔粘膜及鼻中隔可造成一定的機械損傷，另外持續(xù)的通氣可造成胃部充氣，可引起腹脹，嘔吐，重癥者可出現(xiàn)消化道出血；另外，nHFOV的通氣模式，頭部固定容易，無需外力壓迫，可避免聲門下肌肉痙攣，從而減少氣流對胃腸道功能的影響[17]。目前我們采取人工皮鼻間隔貼服，乳膠胃管間斷胃腸減壓，排除胃內(nèi)空氣，減少腹脹發(fā)生率，本文不足之處，研究病例數(shù)量偏少，在后續(xù)的科研課題中，將持續(xù)改進。

綜上所述，nHFOV這種無創(chuàng)通氣模式，是具有創(chuàng)傷小，患兒依從性高等特點，采用分子彌散方法可促使肺內(nèi)氣體充分彌散[18]，可用于治療各種急慢性呼吸衰竭。nHFOV與nCPAP相比，能更好地清除CO2潴留且不增加副作用發(fā)生率[19]。本研究應用nHFOV模式治療重癥嬰幼兒肺炎，可快速改善肺泡氧氣彌散障礙，提高氧合，降低血氣二氧化碳分壓的水平，降低了患兒呼吸機應用時間，提高了治療的成功率，減少喂養(yǎng)不耐受和心律失常等發(fā)生率，在肺炎合并呼吸衰竭的治療中，具有廣闊的應用前景。