快速現(xiàn)場評價(jià)在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺中的應(yīng)用研究＊

程少先 譚詩云 李 衍 胡艷玲 張曉偉

1.京山市人民醫(yī)院普外2科 (湖北 京山 431899)

2.京山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(湖北 京山 431899)

3.京山市人民醫(yī)院病理科 (湖北 京山 431899)

4.京山市人民醫(yī)院彩超室(湖北 京山 431899)

隨著健康體檢、高分辨率彩超的應(yīng)用，過去30年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈逐年增高趨勢，甲狀腺癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)穩(wěn)步上升[1]，有研究顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)占甲狀腺結(jié)節(jié)比重約5%-15%[2-3]，2020年全球甲狀腺癌發(fā)病率在所有癌癥中列第11位[4]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查方法(FNAC)成為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性識別的最基礎(chǔ)和最好方法[5-9]，已得到國內(nèi)外各種指南的明確建議，但在實(shí)際工作中仍有少部分病例由于各種原因?qū)е翭NA標(biāo)本不滿意而不能得到明確診斷?？焖佻F(xiàn)場評價(jià)(rapid on site evaluation，ROSE)，全稱為快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)病理檢查，其操作原理是在醫(yī)師對患者進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢操作時(shí)，現(xiàn)場隨即對穿刺獲得的標(biāo)本進(jìn)行快速染色后立刻由病理醫(yī)師鏡下評價(jià)以了解穿刺操作是否獲得滿意的標(biāo)本，若穿刺獲得標(biāo)本不滿意，則需再次在超聲引導(dǎo)下改變穿刺進(jìn)針的角度以及深度重新穿刺。該模式與外科手術(shù)中的“快速冰凍切片”病理診斷模式十分相似，可避免甲狀腺外科醫(yī)師在常規(guī)FNA穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)的盲目性，減少穿刺進(jìn)針次數(shù)，縮短了穿刺操作時(shí)間、節(jié)省了成本和患者就醫(yī)費(fèi)用、提高了診斷準(zhǔn)確率、降低了穿刺風(fēng)險(xiǎn)及穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)[10]。目前的研究表明ROSE在纖維支氣管鏡活檢[11]、呼吸道介入[12]、腔鏡胸腔積液診斷[13]、淋巴結(jié)活檢[14]等領(lǐng)域都有較成熟的研究與應(yīng)用，但ROSE指導(dǎo)下的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的應(yīng)用研究較少。本研究選取京山市人民醫(yī)院收治的298例擬行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的病人為研究對象，對其穿刺進(jìn)針數(shù)，明確診斷率及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探索快速現(xiàn)場評價(jià)在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺過程中的中的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意后，選擇2017年2月至2022年8月期間于我院甲狀腺乳腺外科擬行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢的患者298例，其中男性15例，女性283例，年齡(40.9±10.2)歲。所有患者及其代理人了解研究過程后自愿加入本研究項(xiàng)目，并且簽署了知情同意書。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能異常的患者(如患者處于月經(jīng)期、檢驗(yàn)結(jié)果提示凝血功能障礙、近1周內(nèi)口服過阿司匹林或其他活血化瘀藥物或抗凝藥物)；(2)由于種種原因不能參與進(jìn)本研究或者不能交流配合的患者。利用隨機(jī)數(shù)字表的方法，我們將298名患者隨機(jī)劃分為常規(guī)組和ROSE組，每組包含149名患者，關(guān)于兩組患者的基本資料信息，參考表1，兩組患者基線資料比較沒有差異，組間均衡。這項(xiàng)研究滿足了《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器 兩組均使用北京長川醫(yī)用技術(shù)有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性使用無菌穿刺針(規(guī)格型號：0.7＊90黑色)。本研究穿刺過程所使用的超聲診斷儀為邁瑞公司的DP-50型全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)，其探頭的頻率為7MHz。95%醫(yī)用酒精由武漢新大地環(huán)保材料股份有限公司。蘇木素染液是從珠海貝索生物技術(shù)有限公司購得。

1.2.2 操作方法 每次操作均由甲狀腺乳腺外科醫(yī)師牽頭，彩超室、病理科安排經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師配合，共同完成。為了最大限度地減少因出血引發(fā)的血腫、或長時(shí)間穿刺導(dǎo)致的疼痛和緊張等不適，本研究設(shè)定每位患者在穿刺過程中穿刺進(jìn)針的總次數(shù)不得超過4次。在常規(guī)組中，甲狀腺乳腺外科醫(yī)生會基于他們的實(shí)際穿刺操作經(jīng)驗(yàn)來評估所獲得的穿刺物是否達(dá)到預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)用于明確診斷，并據(jù)此決定是否需要重新進(jìn)性穿刺操作。ROSE組在進(jìn)行第一次穿刺后，病理科的醫(yī)師會在現(xiàn)場對穿刺物的涂片進(jìn)行95%酒精的固定，固定持續(xù)5分鐘，然后進(jìn)行流水沖洗和蘇木素染色，之后再用流水沖洗，并在顯微鏡下評估細(xì)胞數(shù)量是否達(dá)到滿意的標(biāo)準(zhǔn)。如鏡下評價(jià)穿刺取材結(jié)果滿意，則結(jié)束本次穿刺；如取材不達(dá)標(biāo)，那么需要調(diào)整進(jìn)針的角度和深度以重新進(jìn)行穿刺操作。兩組患者穿刺操作全程由彩超室醫(yī)師彩超引導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.3 結(jié)果判定 ROSE的評估標(biāo)準(zhǔn)是基于簡化的明尼蘇達(dá)準(zhǔn)則：在低倍數(shù)的顯微鏡下，每一張玻片的細(xì)胞數(shù)量應(yīng)超過6團(tuán)，并且每團(tuán)的細(xì)胞數(shù)量應(yīng)超過15個(gè)或觀察到明顯的異形細(xì)胞，這樣的穿刺取材評價(jià)為取材理想；如果僅僅在鏡下見血細(xì)胞、脂肪細(xì)胞或壞死物，則認(rèn)為此次穿刺取材不理想。

對于甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)是否作出明確診斷是基于最后的細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告來確定的。按照甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)，將甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告劃分為6種類型。Ⅰ類：標(biāo)本不能被診斷或穿刺獲得的標(biāo)本不滿意，當(dāng)穿刺獲得的標(biāo)本標(biāo)本鏡下至少存在有6個(gè)適合觀察的濾泡細(xì)胞團(tuán)，并且每個(gè)濾泡細(xì)胞團(tuán)至少應(yīng)包含有10個(gè)細(xì)胞才稱為可用于診斷的滿意取材；Ⅱ類：良性的病理變化；Ⅲ類：意義不明確的非典型性病變或?yàn)V泡性病變；Ⅳ類：包含濾泡性腫瘤和疑似濾泡性腫瘤，這其中涵蓋了濾泡性腺瘤和濾泡癌(包含Hürthle細(xì)胞型)；Ⅴ類：可疑為惡性腫瘤。Ⅵ類：明確診斷為惡性腫瘤。Ⅰ類報(bào)告為未明確診斷，Ⅱ類～Ⅵ類報(bào)告為明確診斷。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件來分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料(處于正態(tài)分布)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述其基本信息，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析來比較獨(dú)立樣本組間的差異。采用卡方χ2檢驗(yàn)來比較組間計(jì)數(shù)資料或者樣本率的差異。當(dāng)雙側(cè)檢驗(yàn)P＜0.05時(shí)認(rèn)為兩組間的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組結(jié)節(jié)穿刺明確診斷率比較 ROSE組98.5%的甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)穿刺細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果明確診斷，優(yōu)于常規(guī)組的81.3%，兩組穿刺明確診斷率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。按兩組結(jié)節(jié)直徑不同分類進(jìn)行比較，長徑位于0.5-1.5cm區(qū)間的甲狀腺結(jié)節(jié)，與常規(guī)穿刺組相比，ROSE組穿刺后診斷的明確率更占優(yōu)勢(P＜0.05)，這種差異在0.5-1.0cm直徑的甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)尤為突出；而對于長徑＞1.5cm的甲狀腺結(jié)節(jié)而言，ROSE組和常規(guī)組間的穿刺后診斷的明確率無明顯差別(P＞0.05)。綜上所述ROSE組結(jié)節(jié)穿刺明確診斷率明顯優(yōu)于常規(guī)組，且結(jié)節(jié)越小，ROSE組的優(yōu)勢越明顯。見表2。

表2 兩組結(jié)節(jié)穿刺明確診斷率比較

2.2 穿刺進(jìn)針數(shù)比較本研究結(jié)果顯示無論是常規(guī)組還是ROSE組，結(jié)節(jié)越小穿刺針數(shù)越多，但ROSE組平均進(jìn)針數(shù)(1.89±0.43)少于常規(guī)組(2.07±0.54)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)兩組結(jié)節(jié)的大小不同，按直徑分類比較，其中，長徑0.5-1.5cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，ROSE組病人的平均重復(fù)穿刺針數(shù)少于常規(guī)組。而對于長徑＞1.5cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，ROSE組和常規(guī)組的重復(fù)穿刺進(jìn)針數(shù)沒有差別(P＞0.05)?？梢娊Y(jié)節(jié)越小，快速現(xiàn)場評價(jià)優(yōu)勢越明顯。見表3。

表3 兩組結(jié)節(jié)穿刺進(jìn)針數(shù)比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較甲狀腺穿刺細(xì)胞病理學(xué)檢查并發(fā)癥發(fā)生率少見，常見并發(fā)癥有疼痛、穿刺點(diǎn)淤血、頸部腫脹等。在本研究中ROSE組的穿刺引發(fā)的并發(fā)癥的發(fā)生率為2.3%，比常規(guī)組(5.1%)低，兩組之間的差別顯著(P＜0.05)。根據(jù)兩組結(jié)節(jié)的大小不同，按直徑分類比較，其中，長徑0.5-1.0cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，ROSE組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組。而對于長徑位于0.5-1.5cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，ROSE組和常規(guī)組的并發(fā)癥發(fā)生率沒有差別(P＞0.05)?？梢娊Y(jié)節(jié)越小，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率越高，快速現(xiàn)場評價(jià)優(yōu)勢越明顯。見表4。

表4 兩組結(jié)節(jié)穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上較為常見，其檢出率隨著人民健康意識的加強(qiáng)而越來越高，其中部分為惡性結(jié)節(jié)，一旦錯(cuò)過診治發(fā)生進(jìn)展轉(zhuǎn)移，則預(yù)后往往較差，因此，良好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，是甲狀腺外科醫(yī)師經(jīng)常遇到的難題。目前甲狀腺外科醫(yī)師術(shù)前主要依靠患者臨床表現(xiàn)、體格檢查、彩色多普勒超聲、FNAC、TSH、TGABTG等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)[15]。其中FNAC被國內(nèi)外相關(guān)指南所推薦，但準(zhǔn)確性仍有待提高。我院甲狀腺外科聯(lián)合病理科、彩超室在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺中應(yīng)用快速現(xiàn)場評價(jià)，明顯減少穿刺進(jìn)針數(shù)、提高穿刺明確診斷率、降低穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。

快速現(xiàn)場評價(jià)的染色方法很多，我院由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師采用95%的酒精固定、蘇木素染色，操作步驟簡單，無需特殊器材，適合在穿刺現(xiàn)場操作。病理科醫(yī)師現(xiàn)場涂片提高制片質(zhì)量，更有利于提高標(biāo)本的有效率[16]。穿刺操作時(shí)由彩超醫(yī)師超聲下引導(dǎo)甲狀腺外科醫(yī)師進(jìn)針，準(zhǔn)確把握進(jìn)針的方向和深度，通過外科、彩超、病理三個(gè)?？频膮f(xié)作減少穿刺進(jìn)針數(shù)、縮短穿刺時(shí)間，減輕病人痛苦，提高診斷準(zhǔn)確率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

由于本研究樣本量有限，未能對甲狀腺不同部位的結(jié)節(jié)、不同TI-RADS級別的結(jié)節(jié)[17]進(jìn)行進(jìn)一步分析，有待于更深入的研究。