阿替普酶和尿激酶治療急性缺血性腦卒中患者療效及血清指標的影響

張勝瑩 王 瑤 張雪娟

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (天津 301800)

缺血性腦卒中作為常見、高發(fā)的腦血管疾病，是由于腦動脈硬化、狹窄或血栓脫落等導(dǎo)致的腦部供血不足及腦組織壞死，并出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的疾病。急性缺血性腦卒中具有高致殘率、高病死率等特點，是嚴重威脅人類健康的重要疾病之一。急性缺血性腦卒中需盡早實施藥物溶栓，使阻塞血管快速開通，腦組織恢復(fù)正常血流灌注。常用溶栓藥物尿激酶，通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶的過程，有效水解纖維蛋白，發(fā)揮抗血栓效果[1]。阿替普酶屬于重組組織型纖溶酶原激活劑，在溶栓藥物中屬于第二代，能使纖溶酶原被激活，結(jié)合纖維蛋白、賴氨酸殘基，對凝血因子、纖維蛋白等發(fā)揮降解作用，發(fā)揮良好溶栓作用，促使腦血流灌注恢復(fù)正常，以改善神經(jīng)元活性，最大限度降低患者致殘幾率，實現(xiàn)對預(yù)后的改善。本文對2021年10月—2022年10月期間收治的201例AIS患者展開研究，評估阿替普酶和尿激酶的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取時段2021年10月至2022年10月內(nèi)201例AIS患者，根據(jù)治療方式不同分組，為對照組和觀察組。對照組(132例)：由93例男性和39例女性組成，年齡31歲-80歲，均齡(56.46±10.58)歲；NIHSS評分:1-3分30例、4-10分96例、11-15分6例；入院時間1-5h，平均(2.33±0.67)h。觀察組(69例)：由49例男性和20例女性組成，年齡37歲-80歲，均齡(57.52±10.48)歲；NIHSS評分:1-3分10例、4-10分55例、11-15分4例；入院時間1-4.5h，平均(2.15±0.74)h。兩組基線資料比較(P＞0.05)，具備研究可行性。在醫(yī)院倫理機構(gòu)審批后開展此研究。

納入標準：年齡18～80歲；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的AIS診斷標準，發(fā)病至入院時間不超過6h；經(jīng)影像學(xué)檢查無腦出血，同時無大面積腦梗死早期影像征象，梗死灶范圍＜1/3單側(cè)腦半球；有明顯的溶栓指征；病歷資料較為完整且具備客觀性；患者家屬知情同意本研究。排除標準：影像檢查顱內(nèi)出血，大面積腦梗死；進期腦卒中、顱腦嚴重外傷病史；顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤；近期實施椎管內(nèi)或顱內(nèi)手術(shù)；血壓水平大于180/110mmHg；對本次研究用藥有禁忌；合并感染、癲癇；凝血機制不正常。

1.2 方法兩組均實施對癥支持治療。對照組：提供尿激酶靜脈溶栓，靜滴，尿激酶100萬單位稀釋于生理鹽水100ml中，半個小時內(nèi)完成。

觀察組：提供阿替普酶靜脈溶栓，靜滴，阿替普酶總量為90mg/kg，其中10%藥物用于靜脈注射，另90%藥物用于靜脈滴注，1h內(nèi)靜脈完成。

患者在溶栓后24h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血情況，則進行常規(guī)抗血小板凝聚治療，應(yīng)用阿司匹林腸溶片，口服用藥，首次給藥300mg，然后調(diào)整劑量為每日100mg；應(yīng)用銀杏葉提取物70mg稀釋于250ml生理鹽水中，靜滴，一個治療周期為7d，堅持2個周期的治療。

1.3 觀察指標(1)神經(jīng)功能及卒中后恢復(fù)情況：于治療前、治療4周后，利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，量表總分42分，分值越高神經(jīng)功能缺損越嚴重。參照改良Rankin量表(mRS)評估，總分0 ～ 6分，0分為無臨床癥狀，6分為死亡，0～ 2分表示患者預(yù)后良好。(2)大腦血流動力學(xué)：治療前、7d后，利用經(jīng)顱多普勒，測定大腦中動脈收縮期峰值、舒張末期及平均流速。(3)凝血功能指標：治療前、2周后，患者空腹靜脈血以3000r/min轉(zhuǎn)速實施離心10min保留血清，利用血凝分析儀測定凝血酶原時間(PT),活化部分凝血活酶時間(APTT),纖維蛋白原(FIB),凝血酶時間(TT)水平；使用全自動生化分析儀檢測D-二聚體(D-D)水平[2]。(4)血液流變學(xué)指標：治療前、2周后，患者靜脈血離心保留血清，應(yīng)用血流變測試儀，由北京普利生公司提供，使用型號LCY-N6K，測定血漿粘度、全血高切粘度、紅細胞聚集指數(shù)及血細胞容積等指標[3]。(5)統(tǒng)計兩組預(yù)后及并發(fā)癥，有如下情況：血管再通時間、心衰、出血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料(±s)形式，行t檢驗；計數(shù)資料[n/(%)]形式，行χ2檢驗，P＜0.05，表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NIHSS、mRS評分比較較治療前NIHSS、mRS評分評定，患者治療后其評分呈下降趨勢，且觀察組均更低(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組NIHSS、mRS評分比較(分)

2.2 大腦中動脈血流動力學(xué)指標比較較治療前大腦中動脈血流動力學(xué)指標檢測水平，患者治療后均升高，且觀察組收縮期峰值、舒張末期及平均流速均更高(P＜0.05)。詳見表2。

表2 大腦中動脈血流動力學(xué)指標比較(cm/s)

2.3 兩組凝血功能指標比較較治療前凝血功能指標，患者治療后PT、APTT、TT均延長，F(xiàn)IB均下降，D-D均升高，且觀察組以上因子水平更優(yōu)(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組凝血功能指標比較

2.4 兩組血液流變學(xué)指標比較較治療前血液流變學(xué)指標，患者治療后血漿粘度、全血高切粘度、紅細胞聚集指數(shù)及血細胞容積檢測結(jié)果均下降，且觀察組水平更低(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組血液流變學(xué)指標比較

2.5 兩組預(yù)后及并發(fā)癥情況比較較對照組，觀察組血管再通時間更短，心衰、出血發(fā)生率明顯低(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組預(yù)后及并發(fā)癥情況比較[n/%]

3 討 論

腦梗死是因血液供應(yīng)障礙所造成的一種腦部疾病，具有較高的發(fā)病率及病死風(fēng)險，危及生命。腦梗死存在多種病因及發(fā)生機制，臨床治療的關(guān)鍵在于盡快開通患者閉塞血管使之血流供應(yīng)恢復(fù)正常，維持良好的側(cè)支循環(huán)，挽救缺血性半暗帶[4-5]。阿替普酶用藥后，將纖溶酶原激活變?yōu)槔w溶酶，有效發(fā)揮降解纖溶蛋溶解血栓的作用，主要通過藥物特異性結(jié)合纖維蛋白發(fā)揮作用，從而將纖溶酶原激活提高其活性，實現(xiàn)抗血栓效果。與尿激酶相比，其纖溶酶原親和力更強且特異性更高，但不親和血液循環(huán)中纖溶酶原，因此不會出現(xiàn)全身纖溶現(xiàn)象，出血幾率小[6]。

本次研究結(jié)果：觀察組治療后NIHSS、mRS評分下降程度較對照組更顯著，同時治療后患者腦血流動力學(xué)發(fā)生顯著改變，優(yōu)于對照組(P＜0.05)。阿替普酶對AIS患者神經(jīng)功能改善具有積極作用，提高腦組織血流量。原因是，尿激酶以靜滴方式進入機體，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白，促進形成纖溶酶，從而起到降解纖維蛋白凝塊、凝血因子和纖維蛋白原的效果，從而有效溶栓[7]。阿替普酶與之相比，發(fā)揮特異性血栓溶解作用，其特異性親和纖維蛋白，在血漿、血凝塊、純化纖維蛋白原中存在時基本僅結(jié)合血凝塊，同時處于正常生理作用下對纖溶酶原活化作用小，僅在血栓發(fā)生時能與纖維蛋白的復(fù)合物刺激活化作用[7-8]。因此，阿替普酶特意性結(jié)合纖維蛋白，將纖溶酶原激活，有效溶解纖維蛋白網(wǎng)，通暢閉塞的血管，改善腦血流灌注，以降低神經(jīng)損傷，挽救缺血性半暗帶[9-10]。

急性腦梗死患者繼發(fā)凝血功能障礙，凝血物質(zhì)異常釋放形成血栓，凝血功能指標PT、APTT、TT、FIB、D-D可對患者凝血功能異常情況予以客觀反應(yīng)。研究結(jié)果如下：治療后與對照組相比，觀察組PT、APTT、TT更長，F(xiàn)IB更低，D-D更高(P＜0.05)?？梢?，與尿激酶相比，應(yīng)用阿替普酶可以發(fā)揮更強的促斑塊消失、降低凝血因子持續(xù)性消失的作用，同時對纖溶酶原具有較高的親和力，通過側(cè)支循環(huán)阻力的降低，實現(xiàn)調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用，有效改善凝血功能[11-12]。缺血性腦卒中可造成神經(jīng)損傷，腦細胞水腫對周圍正常組織壓迫，促使其進一步破壞，壓迫或阻斷神經(jīng)阻滯傳導(dǎo)通路，致使患者出現(xiàn)失語、偏癱等神經(jīng)受損癥狀[13]。同時人體大腦在缺血狀態(tài)下血腦屏障會遭到破壞，從而引起大量氧自由基、炎性介質(zhì)釋放，造成強烈的應(yīng)激反應(yīng)，造成機體酸堿及電解質(zhì)紊亂，血糖代謝異常，調(diào)節(jié)因子分泌失衡，進而影響機體血液流變學(xué)[14-15]。研究結(jié)果：治療后，觀察組患者血漿粘度、全血高切粘度、紅細胞聚集指數(shù)及血細胞容積均更低(P＜0.05)。提示，阿替普酶靜脈溶栓，快速溶栓，將血管內(nèi)纖維蛋白聚合體所形成的血栓有效溶解，溶解血管內(nèi)血栓(主要由纖維蛋白聚合體所產(chǎn)生)，血液粘稠度大大降低，避免血小板聚集，開通缺血區(qū)域，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)[16-17]。

綜上所述，對于AIS患者靜脈溶栓中應(yīng)用阿替普酶，使血液粘稠度下降，抗血栓凝聚，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，取得更為理想的預(yù)后。