妊娠合并單純皰疹病毒性腦炎1例報告

唐國亮 折瑞蓮

廣東省深圳市人民醫(yī)院產科 (廣東 深圳 518020)

1 病例報告

患者女，32歲，已婚，因停經38+4周，發(fā)熱伴不規(guī)律下腹痛10+小時于2022年08月18日入院。平素月經規(guī)律，末次月經2021年11月21日，預產期2022年08月28日。孕期產檢無特殊。1天前因受涼出現頭暈、耳痛，無乏力，10+小時前出現發(fā)熱，體溫最高38.3℃，伴寒戰(zhàn)，不規(guī)律下腹痛，急診擬“產兆，發(fā)熱查因”收入院。

入院查體：T：37.9℃，P：117次/分，R：20次/分，BP：110/67mmHg，產科檢查無特殊，輔查：8月13日 我院胎兒彩超示胎兒生長發(fā)育正常。8月17日我院炎癥二項：白細胞12.48X109/L，中性粒細胞絕對值9X109/L, CRP正常。尿常規(guī)：隨機尿蛋白0.3g/L，白細胞數75個/ul。8月18日我院彩超：羊水量+臍血流正常；泌尿系彩超未見異常。入院診斷：①產前發(fā)熱查因：上感？泌尿系感染？②孕2產0孕38+4周單胎未產。入院后排除流感、新冠感染，予退熱、頭孢抗感染等處理，仍有反復發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴寒戰(zhàn)，伴上吐下瀉，胎監(jiān)NST可疑。追問病史，有進食不潔食物(變味乳鴿)史，8月19日晚因“產前發(fā)熱”急診在椎管內麻醉下行剖宮產術。術中娩一活嬰，體重3.02Kg，羊水I度，取羊水送培養(yǎng)，手術順利，術后予監(jiān)測血壓、舒普深抗炎、促宮縮等治療。

8月21日晨測T：38.5℃，BP：144/99mmHg，P：120次/分，09:17患者突然出現全身抽搐，牙關緊閉，口吐泡沫，顏面發(fā)紺，立即予告病重、心電監(jiān)護、放置壓舌板、吸痰、吸氧，予安定10mg靜推，硫酸鎂解痙，09:23麻醉醫(yī)師到場后放鼻咽通氣管，血氧飽和度99%，P122次/分，BP153/90mmHg,面色轉紅潤。心電圖：竇速，心臟彩超未見異常，0 9:4 5 BP117/67mmHg，尿蛋白陰性。8月21日急診頭顱CT(見圖1)：右側顳葉密度減低，腦梗死可能，右側額葉腦溝考慮局部血栓形成？轉神經內科ICU治療，行腰穿，腦脊液送檢，夜間出現呼吸困難，行氣管插管，8月22日轉ICU治療。

圖1 8月21日頭顱CT。圖2 8月26日頭顱MRI。圖3 8月29日頭顱CT。

腦脊液結果：8月24日高通量測序人類皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)1型1139，8月25日感染病原宏基因組檢查：HSV 序列61，PCR方法未檢出HSV，診斷：HSE，追問家屬病史，患者入院前1周右眼眶曾長皰疹，已自愈。多次腦脊液培養(yǎng)(細菌、真菌、包括隱球菌)、多次血尿培養(yǎng)、羊水培養(yǎng)均陰性。8月26日頭顱MRI+MRA(見圖2)：雙側額葉扣帶回、顳葉、島葉、右側額頂葉、大腦腳廣泛病灶，腦炎？腦腫脹，中線結構輕度左移約5mm，MRA未見異常。排除顱內血栓，8月29日出現昏迷，急診頭顱CT(見圖3)：1.右側額頂顳葉、大腦腳及雙側島葉大片低密度灶，左側島葉新見少許急性腦出血。加用激素。

至9月9日，已使用集采阿昔洛韋抗病毒、降顱壓、抗癲癇、抗感染、低分子肝素抗凝、丙球沖擊、護胃、護肝、降壓、氣管切開、營養(yǎng)支持、維持水電解質紊亂等治療。患者仍反復發(fā)熱、間中抽搐、 意識障礙，結合9月10日晚上中山一院神經內科馮某某主任醫(yī)師線上會診意見，改進口阿昔洛韋治療第二療程，加用甲強龍沖擊、高壓氧、康復治療。9月22日神志清，9月22日復查頭顱MRI較前明顯好轉。10月6日轉康復科繼續(xù)治療。11月1日病情平穩(wěn)后出院，繼續(xù)在外院康復治療。出院主診斷：單純皰疹病毒性腦炎(四肢功能障礙、吞咽障礙、言語障礙、ADL(日常生活能力)完全依賴)。出院情況：有人攙扶下可緩慢步行40米，雙上肢活動基本正常，能寫字。BB生長發(fā)育正常，未感染HSV。

2 討 論

妊娠合并HSE非常罕見，極易誤診?；颊咴凶阍拢装l(fā)表現為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，有耳痛、乏力，進食不潔食物后出現消化道癥狀，在未出現神經系統(tǒng)癥狀時，除了考慮常見的胃腸炎、泌尿系感染等，亦需考慮不常見部位及不常見病原體感染。出現全身抽搐后，即使血壓、尿蛋白升高，排除子癇后，及時完善頭顱CT或MRI檢查,鑒于我院影像設備限制，最先檢查頭顱CT，排除顱內出血，后通過MRI檢查初步考慮病毒性腦炎[1]，最后通過腰穿進一步明確感染源。因病情危重，死亡率高，即使按照英國神經病學家協(xié)會(British Association of Neurologists)和英國抗感染學會(British Infection Society)制定的指南用了阿昔洛韋抗病毒治療[2]、丙球沖擊，患者卻反復發(fā)熱、間中抽搐、意識障礙，雖然使用激素有爭議[3]，但英國腦炎指南建議對于重癥或伴有頑固性顱內高壓患者早期以及短療程應用激素可減少炎癥等并發(fā)癥的發(fā)生[4]，及時加了激素治療，挽救了患者性命。

3 結 論

HSE是由HSV引起的急性中樞神經系統(tǒng)感染性疾病，是最常見的散發(fā)性致死性腦炎，無明顯的季節(jié)性，一年四季均可發(fā)病，主要好發(fā)于年輕群體。起病急、病情兇險，發(fā)病后可引起腦組織出血性壞死或變態(tài)反應性腦損害[5]，最常見的表現包括腦病、發(fā)熱、癲癇發(fā)作、頭痛和局灶性神經功能缺損[6]，死亡率高、致殘率高，神經系統(tǒng)后遺癥嚴重[7-9]，尤其碰上妊娠，多預后不良。在臨床上碰到產前發(fā)熱伴抽搐的患者，需考慮到腦炎，及時及定期行頭顱MRI檢查[10]，早期診斷和及時治療對改善患者預后至關重要。