86例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素Logistic分析＊

梁維娟 廉桃梅

1.濟(jì)源市人民醫(yī)院傳染科 (河南 濟(jì)源 459003)

2.河南省胸科醫(yī)院結(jié)核科 (河南 鄭州 450008)

肺結(jié)核指的是結(jié)核分支感染所引發(fā)的慢性傳染疾病，其中以肺部感染作為常見(jiàn)[1]。該病預(yù)后較差，且近年來(lái)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了不利的影響。有報(bào)道指出，以HRZ藥物為核心的標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案應(yīng)用于肺結(jié)核患者的治療中可取得顯著的治療效果[2]。但患者接受治療的同時(shí)，結(jié)核菌可出現(xiàn)耐藥性，從而使治愈率下降，且有些患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的現(xiàn)象[3]。相關(guān)研究指出，我國(guó)肺結(jié)核患者中，每年大約有超過(guò)5%的患者為復(fù)治涂陽(yáng)患者，且復(fù)治涂陽(yáng)患者的治療效果較差，再次治療失敗的肺結(jié)核患者會(huì)成為結(jié)核病傳染源[4]。因此，臨床上對(duì)對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)行篩選具有重要的臨床意義。鑒于此，本研究中共納入86例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，所有病例均來(lái)源于濟(jì)源市人民醫(yī)院，選取時(shí)間為2019年5月至2020年5月，進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案進(jìn)行治療并隨訪，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究中共納入86例初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者，所有病例均來(lái)源于濟(jì)源市人民醫(yī)院，選取時(shí)間為2019年5月至2020年5月，進(jìn)行回顧性分析，所有患者中男性53例，女性33例；年齡20～74歲，平均(52.11±11.28)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《肺結(jié)核診斷WS288-2017》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者均為痰涂片和痰菌培養(yǎng)陽(yáng)性，治療后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查均獲得了痰菌轉(zhuǎn)陰，且在隨訪2年之內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)者；經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部合并空洞者；所有患者均有兩年以上的隨訪記錄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有結(jié)核病病史者；入組前采用過(guò)抗肺結(jié)核治療者；存在嚴(yán)重的肝腎功能受損者；臨床資料不全者等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者在前2個(gè)月均接受2HRZE/4HR標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療，其中H代表異煙肼，劑量為0.3 g；R代表利福平，劑量為0.45 g；Z代表吡嗪酰胺，劑量為1.5 g；E代表乙胺丁醇，劑量為0.75 g。患者若在接受治療的第2個(gè)月末進(jìn)行痰菌檢查，顯示結(jié)果仍未陽(yáng)性，則需將1個(gè)月強(qiáng)化期延長(zhǎng)、并將1個(gè)月繼續(xù)期縮短，將標(biāo)準(zhǔn)治療方案調(diào)整為3H3R3Z3E3/3H3R3，共治療半年，半年后進(jìn)行痰菌檢查，如果結(jié)果仍為陽(yáng)性，則將治療方案調(diào)整為2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3，繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行治療直至治愈轉(zhuǎn)陰。

1.2.2 檢查、隨訪情況 于患者治療前培養(yǎng)痰涂片、痰結(jié)核分枝桿菌，共進(jìn)行3次，并進(jìn)行1次藥敏試驗(yàn)；于患者治療期間的每個(gè)月末進(jìn)行3次的痰涂片，以及1次痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)；患者痰菌轉(zhuǎn)陰治療結(jié)束后，對(duì)所有患者治愈后均隨訪2年，于治療療程完成并治愈的患者在第1年內(nèi)，每3個(gè)月入院檢查1次痰涂片，第2年則每半年入院進(jìn)行1次痰涂片檢查。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌厚涂片檢查轉(zhuǎn)陰時(shí)間進(jìn)行分析。②分析所有患者兩年內(nèi)復(fù)發(fā)情況，其中復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)對(duì)患者進(jìn)行3次檢查，檢查結(jié)果顯示為痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、檢查痰標(biāo)本結(jié)核分支桿菌厚涂片結(jié)果顯示，至少有1次結(jié)果呈現(xiàn)陽(yáng)性[6]。③對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行分析。④之后進(jìn)一步對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)行篩選。⑤采用Pearson相關(guān)軟件分析年齡、轉(zhuǎn)陰時(shí)間與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌厚涂片檢查轉(zhuǎn)陰時(shí)間等以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危因素應(yīng)用多因素Logistic回歸分析，采用Pearson相關(guān)軟件分析年齡、轉(zhuǎn)陰時(shí)間與復(fù)發(fā)率之間的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌厚涂片檢查轉(zhuǎn)陰時(shí)間68.60%的初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療2個(gè)月痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌厚涂片檢查結(jié)果均轉(zhuǎn)陰，而23.26%的患者在治療3個(gè)月時(shí)轉(zhuǎn)陰，8.14%的患者在治療3個(gè)月以上時(shí)轉(zhuǎn)陰，見(jiàn)表1。

表1 痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌厚涂片檢查轉(zhuǎn)陰時(shí)間

2.2 兩年內(nèi)復(fù)發(fā)情況對(duì)所有患者均進(jìn)行了2年的隨訪，結(jié)果顯示，共有8例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.30%(8/86)。

2.3 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的單因素分析初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈后的復(fù)發(fā)率在不同年齡、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間下，均有明顯差異(均P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的單因素分析[例(%)]

2.4 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic分析模型進(jìn)行篩選，結(jié)果得出，年齡≥60歲、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間＞3個(gè)月為初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(OR=1.822、2.801，均P＜0.05)，見(jiàn)表3、4。

表3 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的可能影響因素賦值

表4 初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的多因素Logistic分析

2.5 年齡、轉(zhuǎn)陰時(shí)間與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性Pearson相關(guān)軟件分析得出，初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后的復(fù)發(fā)率與年齡、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間均呈正相關(guān)(r=0.422、0.495，均P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 年齡、轉(zhuǎn)陰時(shí)間與復(fù)發(fā)率的相關(guān)性

3 討 論

近年來(lái)，肺結(jié)核患者初次涂陽(yáng)患者治愈后再次復(fù)發(fā)的情況也逐漸增長(zhǎng)。初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者采用治療方案治療治愈后復(fù)發(fā)指的是患者在采取標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案后痰結(jié)核轉(zhuǎn)陰，隨著患者的病情好轉(zhuǎn)后其肺中的痰結(jié)核菌再次轉(zhuǎn)陰，且經(jīng)影像學(xué)檢查顯示可見(jiàn)病灶或者活動(dòng)性肺結(jié)核的一種現(xiàn)象[7-8]。標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案是目前臨床上被廣泛應(yīng)用的治療方案，但出現(xiàn)耐藥性的概率較高，且部分患者治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率也較高，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[9]。因此，對(duì)對(duì)初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)行探究意義重大，可為復(fù)發(fā)率的下降提供依據(jù)。

臨床在對(duì)肺結(jié)核進(jìn)行診斷時(shí)多采用痰涂片檢查，該方法具有特異性高的特點(diǎn)，但采用該方法檢查的檢出率較低，從而使漏診率上升[10]。因此，本研究中在痰涂片檢查的前提下聯(lián)合了痰菌培養(yǎng)，從而提升了痰液標(biāo)本檢出的準(zhǔn)確率[11]。本研究中上述數(shù)據(jù)結(jié)果得出，68.60%的肺結(jié)核患者在接受治療2個(gè)月痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、痰標(biāo)本結(jié)核分歧桿菌厚涂片檢查結(jié)果均呈現(xiàn)陰性，而23.26%的患者在治療3個(gè)月時(shí)呈現(xiàn)陰性，8.14%的患者在治療3個(gè)月以上時(shí)檢查結(jié)果呈現(xiàn)陰性，表明初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療后療效顯著，這是由于以HRZ藥物為核心的治療方案可對(duì)代謝較為旺盛的結(jié)核菌群起到殺滅作用，特別是對(duì)于代謝中處于休眠狀態(tài)的結(jié)核菌群，其中以利福平的殺菌效果最為顯著[12]。初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者在接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療后最容易出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，且患者的治療時(shí)間越長(zhǎng)，則患者的依從性會(huì)隨之下降[13]。標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案中的吡嗪酰胺在降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面效果顯著。本研究中對(duì)所有患者均進(jìn)行了為期兩年的隨訪，結(jié)果顯示，共有8例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.30%(8/86)；同時(shí)對(duì)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者治愈后的復(fù)發(fā)率在不同年齡、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間下，均有明顯差異，而將上述因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析結(jié)果得出，初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的高危因素在于年齡≥60歲、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間＞3個(gè)月，這是由于年齡越大的患者，其身體機(jī)能較差，且多伴有基礎(chǔ)疾病，因此治療后患者復(fù)發(fā)的概率較高[14]。因此臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年肺結(jié)核患者，以降低復(fù)發(fā)率。痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間在2個(gè)月的患者復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，表明了痰菌轉(zhuǎn)陰的時(shí)間越早，則機(jī)體對(duì)治療的應(yīng)答反應(yīng)越快，因而出現(xiàn)復(fù)發(fā)的概率較低[15]。因此，臨床在對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)重視每個(gè)月對(duì)其進(jìn)行痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)檢查，如果患者治療第1個(gè)月后仍為陽(yáng)性，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，從而提高機(jī)體應(yīng)答反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)早日痰菌轉(zhuǎn)陰的目標(biāo)；如果患者在治療2個(gè)月后仍為陽(yáng)性，則可采用二線化療方案，或者做藥敏試驗(yàn)后根據(jù)結(jié)果來(lái)調(diào)整治療方案，針對(duì)已經(jīng)出院的患者，應(yīng)做好隨訪并按時(shí)進(jìn)行痰菌復(fù)查[16]。

綜上所述，采用標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治療初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者療效確切，但還會(huì)存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。初治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核方案治愈后復(fù)發(fā)的高危因素在于年齡≥60歲、痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間＞3個(gè)月，臨床應(yīng)針對(duì)上述因素進(jìn)行預(yù)防并隨時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，以降低復(fù)發(fā)率。