基于半結構化訪談法的衛(wèi)生體系視角下我國基層高血壓管理模式的實施現狀、問題分析及政策建議

王堯，秦廷廷，谷明宇，白欣苑，喬昆，楊宇彤，李星明

100069 北京市，首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

高血壓是影響我國居民健康的常見慢性非傳染性疾病，也是重要的心腦血管疾病發(fā)病危險因素［1］?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021》［2］顯示，我國18 歲以上成人高血壓患病率達27.5%，且呈逐年上升趨勢，該疾病遷延不愈與其所帶來的嚴重并發(fā)癥，給個人和社會帶來了沉重的疾病負擔［3］。近年來治療高血壓的手段越發(fā)多樣，療效明顯提升，但我國高血壓控制率仍處于較低水平［2］，我國18 歲及以上成年人高血壓知曉率46.9%、治療率為40.7%和控制率為15.3%，接受治療的患者控制率也僅為37.5%［4］。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的主要陣地，其管理水平的高低影響著我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。隨著我國基本公共衛(wèi)生服務改革的深入和基層衛(wèi)生服務體系建設的推進，我國基層慢性病管理發(fā)展迅速，涌現出一批各具特色的基層慢性病管理新模式，不同管理模式運作現狀和共性規(guī)律需要通過整合型服務體系角度來進行分析。本研究選取現階段我國基層高血壓管理模式中有代表性的地區(qū)，以世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系理論為指導，對其利益相關者進行半結構化訪談，并對各地典型經驗和存在問題進行分析總結，以期為我國基層高血壓管理模式優(yōu)化及政策制定提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象

FREEMAN［5］將利益相關者界定為“任何能夠影響組織目標的實現或受組織目標實現影響的個人和團體”，本研究據此將基層高血壓控制與管理的利益相關者界定為“與基層高血壓管理工作有關，能在一定程度上影響高血壓管理效果的機構、群體及個人”。訪談對象的納入標準：（1）典型地區(qū)基層高血壓控制與管理的利益相關者；（2）從事相關工作（或患高血壓）2 年及以上；（3）對本研究感興趣，且愿意支持研究工作。排除標準：（1）從未接觸過基層高血壓管理工作；（2）不能流暢地進行語言交流。

1.2 研究內容

衛(wèi)生體系由以改善健康為主要目的的所有組織、機構、資源和人員組成，涵蓋影響健康決定因素和直接改善健康的各類活動［6］。衛(wèi)生系統(tǒng)通過公共衛(wèi)生行動和衛(wèi)生保健服務相結合，提供預防、促進、治療和康復等干預措施。根據世界衛(wèi)生組織的衛(wèi)生服務體系框架理論［7］：領導治理、服務提供、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生籌資、藥物和設備可及性及衛(wèi)生信息系統(tǒng)6 個要素，并以上述要素控制來加強衛(wèi)生體系建設。例如，領導治理、衛(wèi)生信息系統(tǒng)這2 個要素為衛(wèi)生體系的政策制定和行政管理提供了基礎，衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生人力是衛(wèi)生體系的關鍵投入部分，而服務提供、藥物和設備可及性這兩個要素反映了衛(wèi)生體系的直接產出，即健康服務的提供和分配。

1.3 資料收集

本研究選用半結構化訪談的方式來收集資料，半結構化訪談常用于定性研究，是健康服務研究中最常見的定性數據來源［8］。受新型冠狀病毒感染影響，本次訪談采用線上視頻訪談與線下面對面訪談相結合的形式，于2021 年11—12 月由具備流行病學調查工作經驗的專業(yè)人員按照事先擬定好的訪談提綱進行焦點小組訪談和一對一深入訪談。訪談提綱內容涉及高血壓管理政策和制度、基層高血壓管理團隊建設、基本設備和基本藥物配備、高血壓規(guī)范化管理工作現狀、基層高血壓管理醫(yī)保支付、基層高血壓管理信息化和智慧化建設、當地高血壓管理模式的實施效果和特色優(yōu)勢及政策建議。在訪談過程中，主持訪談者根據訪談對象與訪談環(huán)境等實際情況，適當修改問題的順序與措辭，使之最適合當前訪談。訪談持續(xù)1～2 h，主要研究內容通過訪談獲得，在訪談后通過微信或電話的方式追加了個別受訪者的部分信息如文獻、工作范式文件等。經全部受訪者同意，所有訪談全程錄音并進行文字轉錄用以進行文本分析。

2 結果

2.1 專家基本情況

本次研究的訪談對象共有29 名，來自北京市朝陽區(qū)、浙江省杭州市拱墅區(qū)、重慶市沙坪壩區(qū)、山東省青島市城陽區(qū)、安徽省銅陵市義安區(qū)等典型地區(qū)，其中區(qū)域衛(wèi)健管理人員8 名，區(qū)域醫(yī)保管理人員2 名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理人員3 名，社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)生9 名、上級醫(yī)院專科醫(yī)生2 名以及高血壓患者5 名。訪談對象基本信息詳見表1。

表1 訪談對象基本信息（n=29）Table1 The basic information of the interviewees

2.2 基層高血壓管理典型經驗

通過前期相關文獻研究［9-18］與專家咨詢發(fā)現，目前我國比較成功的基層高血壓管理模式分別為 “三高共管、六病同防”醫(yī)防融合慢性病管理模式（山東省青島市城陽區(qū)）、醫(yī)防“五融合”健康管理服務模式（重慶市沙坪壩區(qū)）、醫(yī)防融合“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理模式（浙江省杭州市拱墅區(qū)）、“1+1+N”家庭醫(yī)生簽約模式（安徽省銅陵市義安區(qū)）及醫(yī)-護-助高血壓管理模式（北京市朝陽區(qū)），現從世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生體系的6 個維度對五個地區(qū)基層高血壓管理模式的經驗做法進行梳理，詳見表2。

表2 基于衛(wèi)生體系視角的五地區(qū)基層高血壓管理模式經驗總結Table 2 The summary of hypertension management experience in primary care of five regions from the perspective of health system

2.2.1 領導治理：（1）家庭醫(yī)生簽約服務制度：積極推進、不斷完善家庭醫(yī)生簽約服務制度，推出多項保障制度，給予充分政策支持，構建優(yōu)質的健康服務環(huán)境。（2）區(qū)域聯動協(xié)同管理：以區(qū)域醫(yī)共體為紐帶，多部門參與，上下聯動協(xié)同管理聯動，各方利益共擔。（3）設立專項考核制度：考核內容包括服務人數、規(guī)范管理率等指標。如安徽省銅陵市義安區(qū)實行的“兩卡制”服務考核制度，即居民在接受健康服務后，在服務系統(tǒng)中通過刷身份證對使用工號登錄的醫(yī)生進行評價，作為醫(yī)生績效考核依據，從醫(yī)務人員醫(yī)療服務規(guī)范性和患者接受服務真實性進行規(guī)范；重慶市沙坪壩區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在疾控中心的指導下開展慢性病管理服務，并接受定期考核。（4）慢性病一體化門診建設：成立高血壓規(guī)范化門診，為簽約居民提供綜合醫(yī)防融合服務。

2.2.2 服務提供：（1）家庭醫(yī)生簽約服務：以家庭醫(yī)生簽約服務為基礎開展高血壓管理工作，并創(chuàng)新特色服務。如安徽省銅陵市義安區(qū)根據患者疾病的危險程度，設定不同程度的家庭醫(yī)生簽約服務包進行服務；重慶市沙坪壩區(qū)把健康管理融入日常診療，并為簽約居民提供優(yōu)先就診、隨訪、日間照料等延伸服務；北京市朝陽區(qū)規(guī)范高血壓管理服務，與簽約患者建立可靠的信任關系。（2）智能化協(xié)同管理：利用“互聯網+”與大數據智慧醫(yī)療人機協(xié)同管理。安徽省銅陵市義安區(qū)開發(fā)“智能醫(yī)助”，對在檔患者分級分層進行慢性病管理；山東省建立線上慢性病管理系統(tǒng)，可自動形成年度復診計劃、并發(fā)癥評估，提醒依從性欠佳的患者及時進行線下診療。（3）社區(qū)常規(guī)血壓監(jiān)測：對轄區(qū)內35 歲以上居民進行至少每年1 次的血壓診測，異常情況進行轉診治療并于2 周內隨訪，納入高血壓基層管理。（4）優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層：定期開展上級醫(yī)院專家基層坐診或聯合門診服務，在上級?？漆t(yī)生帶領下開展規(guī)范性管理。（5）雙向轉診綠色通道：對簽約患者開放綠色通道，暢通上下級轉診渠道，實現基層首診雙向轉診急慢分治上下聯動的機制。（6）開具長處方：可為患者開具最長為期3 個月的長處方。（7）個性化健康教育：通過微信推送、“五進”活動、微信群同伴教育等形式，提供個性化健康教育，強化患者自我管理意識。

2.2.3 衛(wèi)生人力：（1）家庭醫(yī)生服務團隊：由社區(qū)全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）與社區(qū)護士（簽約助手）承擔主要工作，根據各地實際情況將公衛(wèi)人員（防保醫(yī)生）、上級?？漆t(yī)生、藥劑師、中醫(yī)醫(yī)生、心理醫(yī)生等多學科專家與社區(qū)志愿者納入家庭醫(yī)生團隊。（2）績效考核，按勞分配：設立區(qū)域統(tǒng)一的績效考核薪酬分配制度，定期考核，優(yōu)績優(yōu)酬，根據醫(yī)務人員工作量，給予相應報酬。（3）文化氛圍與員工福利：打造醫(yī)院“家”文化，塑造厚德向善，博學向上，弘揚美德的工作氛圍，給予員工進修學習、培訓的機會。

2.2.4 衛(wèi)生籌資：（1）簽約患者補助：家庭醫(yī)生服務簽約患者可一次性獲得醫(yī)保資助的用藥補助以及政府發(fā)放的首簽補助。（2）醫(yī)保傾斜支持：基層門診對簽約患者進行高血壓就診與管理服務可降低一定的自付比例，并可以基于DRGs 付費機制申請醫(yī)保特病報銷。（3）家庭醫(yī)生簽約服務費：每簽約一位患者，家庭醫(yī)生團隊可獲得一定的簽約服務費。（4）醫(yī)保收支結余留用：部分地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總額預付醫(yī)?；鹉甓瓤傎M用超出不補，結余部分依據考核結果獎勵醫(yī)療機構留用自行分配。

2.2.5 藥物和設備可及性：（1）配備基本藥物：基本藥物基層保證率80%以上?；鶎佑盟幰試a藥集采藥為主，優(yōu)先社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用帶量采購藥物。（2）配備基本醫(yī)療設備：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經配備基本醫(yī)療檢查設備，可以滿足居民的基礎醫(yī)療檢查需求。對于基層沒有條件完成的醫(yī)療檢查，區(qū)域醫(yī)共體（醫(yī)聯體）的上級醫(yī)院給予充分協(xié)同幫助。（3）患者用藥便捷服務：各地創(chuàng)新用藥便捷服務模式。例如北京市開展“用藥即送”服務，由社區(qū)醫(yī)生將簽約居民所需藥品計入采購目錄，社區(qū)統(tǒng)一配置；浙江省簽約患者可至定點藥店醫(yī)保購藥。

2.2.6 衛(wèi)生信息系統(tǒng)：（1）區(qū)域慢性病管理信息平臺：建立以居民身份證號為唯一識別碼，以健康檔案為核心的區(qū)域慢性病管理信息平臺，保障各級機構信息互聯互通，并在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設置健康一體機來整合患者信息，為患者提供全周期、一體化的慢性病管理。（2）智能設備協(xié)同管理：開發(fā)家庭醫(yī)生“智醫(yī)助理”，人機協(xié)同管理；為家庭醫(yī)生團隊配備專用的簽約服務工作智能設備，方便對于患者隨訪管理工作；引入人工智能語音輔助系統(tǒng)，協(xié)助家庭醫(yī)生團隊進行信息采集、健康指導等工作。（3）患者端健康信息APP：開發(fā)家醫(yī)信息、社區(qū)衛(wèi)生機構掛號、健康檔案查詢、隨訪等功能，讓簽約患者隨時隨地查看健康數據。（4）院長決策系統(tǒng)：支持醫(yī)療健康數據的提取與分析，保證醫(yī)療服務與健康管理質量持續(xù)提升。

3 討論

3.1 領導治理對高血壓管理的影響

現階段基層高血壓管理工作開展主要依托于家庭醫(yī)生簽約服務。我國家庭醫(yī)生簽約服務自2016-06-06 起試行，工作重點在于簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性病和嚴重精神障礙患者等［19］。家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約健康服務的第一責任人，為簽約居民提供基本醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務，可在就醫(yī)、轉診、用藥、醫(yī)保等方面為簽約居民實行差異化、個性化服務。

此外，多部門合作是基層高血壓管理工作的基礎條件。社區(qū)慢性病防控的多部門合作是指社區(qū)在開展慢性病防控過程中，相關部門之間形成的具體分工合作、運作流程、諸要素之間的相互作用和關系［20］?；鶎痈哐獕汗芾砭W絡中，橫向或縱向合作機制的不健全很大程度上影響了基層高血壓管理效果。因此，為達成有效合作，多部門、多機構之間需構建利益共同體，通過收益共享、風險共擔的方式強化部門機構間的協(xié)同發(fā)展。

3.2 服務提供對高血壓管理的影響

在區(qū)域醫(yī)共體（醫(yī)聯體）的建設與推動下，基層高血壓管理工作得到了上級醫(yī)院的支持與幫助。上級醫(yī)院在通過定期委派?？漆t(yī)生基層坐診或在基層開設聯合門診等形式為患者提供高質量醫(yī)療服務的同時，還能提升基層高血壓管理規(guī)范化水平。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能為簽約患者提供一定比例的上級醫(yī)院預約掛號、預留床位等資源，方便簽約患者優(yōu)先就診和住院，打通分級診療就醫(yī)壁壘，暢通綠色轉診通道。

為患者提供醫(yī)防融合服務以滿足其個性化醫(yī)療需求是基層高血壓管理服務的大勢所趨。若想將健康管理服務融入日常診療中，就需要針對高血壓患者的不同健康狀況及需求，定制個性化醫(yī)療服務，從而能夠有選擇地進行健康評估、康復指導、上門指導、家庭護理、中醫(yī)治未病服務、可穿戴設備遠程健康監(jiān)測等項目。利用互聯網與人工智能手段，讓患者健康信息隨時隨地觸手可及。此外，近年來基層醫(yī)療衛(wèi)生機構愈發(fā)重視轄區(qū)內的健康科普與健康監(jiān)測工作，通過定期開展社區(qū)健康科普講座、微信公眾號推送健康科普文章等健康教育活動，為轄區(qū)內居民普及健康知識，提升居民健康意識?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構還能加強對于轄區(qū)內居民的血壓監(jiān)測，針對發(fā)現的居民異常情況及時采取相對應的治療、轉診、隨訪等行動，并納入基層高血壓管理，早發(fā)現、早治療，實現基層高血壓管理關口前移。

3.3 衛(wèi)生人力對高血壓管理的影響

基層高血壓管理工作主要由家庭醫(yī)生團隊承擔。但在部分地區(qū)的基層高血壓管理實際工作中，家庭醫(yī)生團隊內部存在著分工不清晰的問題，如團隊中的全科醫(yī)生因工作量較大，服務質量與個人工作積極性有待提高。為此應建立統(tǒng)一的基層高血壓管理工作的考核與評價制度，明確績效考核與激勵分配方案，多方位全面客觀地評定醫(yī)生工作情況，踐行“優(yōu)績優(yōu)酬，多勞多得”的理念，提高醫(yī)務人員工作積極性，提升其高血壓管理水平。

3.4 衛(wèi)生籌資對高血壓管理的影響

對于患者來說，通過家庭醫(yī)生簽約服務在基層進行高血壓治療與健康管理，可享受一定的醫(yī)保傾斜支持?！蛾P于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》［19］文件中明確提出了家庭醫(yī)生簽約服務可在就醫(yī)、轉診、用藥、醫(yī)保等方面對簽約居民實行差異化的政策。現階段的工作實踐中能夠通過降低起付線、提高報銷比例等方式，減輕患者疾病經濟負擔，同時也進一步增強居民使用家庭醫(yī)生簽約服務的意愿。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構籌資機制方面，家庭醫(yī)生簽約服務費是支撐基層高血壓管理工作正常開展的經濟支柱。家庭醫(yī)生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約人數按年收取簽約服務費。家庭醫(yī)生簽約服務費由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民付費等方式共同分擔，具體費用標準和分擔比例由各地根據實際情況確定。目前主要問題是家庭醫(yī)生簽約服務所涵蓋的基本醫(yī)療服務由機構醫(yī)?；鸪袚?，而基本公共衛(wèi)生服務項目由機構基本公共衛(wèi)生服務專項經費中列支，公共衛(wèi)生服務未被納入醫(yī)保報銷范圍內，基本醫(yī)療服務與基本公共衛(wèi)生服務費用使用上的分裂為實際工作帶來一定的不便。實際工作中應進一步探索、制定合理的簽約服務費的構成及支付方式，使簽約服務費可以真正落實到家庭醫(yī)生服務團隊。

3.5 藥物和設備可及性對高血壓管理的影響

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在高血壓日常用藥方面仍受到可用種類及數量的限制。目前我國基層高血壓基本藥物配備情況雖符合相關規(guī)定，但仍有一定的改善空間，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中的高血壓基本藥物可及性要低于城市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［21］。多數高血壓患者為中老年群體，常出現身患多種慢性病、需要同時服用多種藥物的情況?；鶎蛹彝メt(yī)生尚不能全面掌握該群體的就診用藥狀況，難以對其多重用藥情況做出合理判斷。此外，基層尚難以滿足高血壓患者的個性化用藥需求，患者所需要的部分特殊藥品仍需要前往上級醫(yī)院單獨開具，也為患者帶來一定負擔。

3.6 衛(wèi)生信息系統(tǒng)對高血壓管理的影響

信息化手段的支撐為醫(yī)患雙方開展基層高血壓管理工作提供便利。區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺的構建實現了簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息在各級醫(yī)療機構間的共享與業(yè)務協(xié)同，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構遠程醫(yī)療、即時通訊設備的配備也縮短了與上級醫(yī)院?？漆t(yī)生進行會診和技術交流的物理距離。開發(fā)的患者端移動健康APP 搭建了家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，能夠為健康信息收集、健康咨詢、預約診療、診療報告查詢、互動交流、患者反饋、健康管理等服務提供不少便利。

但基層高血壓管理在實際運用信息化手段過程中，仍面臨各系統(tǒng)間不兼容的問題。公共衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)療服務系統(tǒng)、醫(yī)療保險信息平臺之間尚未能實現互聯互通，各系統(tǒng)間的壁壘造成了各部門間的信息不對稱，同時還給基層醫(yī)務人員帶來了大量的重復錄入工作負擔，導致醫(yī)務人員滿意度不高，信息的真實性、及時性、可獲得性欠佳。信息化建設賦能高血壓管理，要打破信息壁壘，真正實現區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯互通。

4 小結

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，其管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病的發(fā)展趨勢。在不斷的實踐探索中，我國高血壓基層管理已取得一些有效管理經驗。在領導治理層面，基層高血壓管理依托家庭醫(yī)生簽約服務，推行慢性病多病種和多部門的聯合管理；在服務供給層面，為患者提供個性化的全專融合服務以充分滿足其醫(yī)療需求，并注重社區(qū)局面的健康教育與血壓監(jiān)測管理；在衛(wèi)生人力層面，以社區(qū)全科醫(yī)生為主的家庭醫(yī)生團隊是基層高血壓管理工作開展的主力，通過績效考核按勞分配薪資可提高其工作積極性；在衛(wèi)生籌資方面，對簽約患者在基層就診給予醫(yī)保報銷傾斜支持，提高患者參與高血壓基層管理的依從性；在藥物和設備可及性方面，基層需配備基本醫(yī)療設備及高血壓基本用藥，并與上級醫(yī)療衛(wèi)生機構有暢通渠道以滿足患者個性化需求；在衛(wèi)生信息系統(tǒng)方面，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺的建設可實現簽約患者健康信息共享與協(xié)同。

本研究的局限性：僅對北京市朝陽區(qū)的典型社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了實地調研，其他4 個地區(qū)基層高血壓管理模式的資料收集采取了線上訪談的方式進行，可能會影響到研究結論的外推性。為進一步提升基層高血壓管理水平，應盡快提升基層衛(wèi)生綜合治理能力與基層衛(wèi)生服務供給能力，加強基層衛(wèi)生人員能力建設，完善醫(yī)保報銷與支付方式制度，改善基層高血壓治療的藥物和設備條件，并通過信息化建設有效賦能基層高血壓管理。

作者貢獻：王堯負責研究的構思與設計，研究的實施，數據的收集與整理，撰寫論文與修訂；秦廷廷負責研究的構思與設計，研究的實施、數據的收集與整理；谷明宇、白欣苑、喬昆、楊宇彤進行研究的實施、數據的收集與整理；李星明提出主要研究目標，進行論文的修訂，負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。