基層全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

王星又，蘇巧俐，李雙慶2，，錢慶文

1.518055 廣東省深圳市，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院

2.610094 四川省成都市，成都高新區(qū)芳草社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.610041 四川省成都市，四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

分級診療制度和整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的不斷推進(jìn)使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力的重要性越發(fā)凸顯。全科人才隊伍是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的核心，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)履行居民健康“守門人”職責(zé)的關(guān)鍵，全科醫(yī)生崗位勝任力直接影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量［1］?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》指出要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職業(yè)吸引力和服務(wù)能力，加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設(shè)［2-3］。然而現(xiàn)階段雖然全國醫(yī)療衛(wèi)生人才總量達(dá)到《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》的既定目標(biāo)，但全科醫(yī)生總數(shù)仍難以滿足我國整體需求［4］。在人才數(shù)量短缺的現(xiàn)實情況下，完善全科醫(yī)生培養(yǎng)體系、提高全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的崗位勝任力是促進(jìn)分級診療和整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的重要途徑，但目前鮮有針對基層全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)及情況的深入研究［5-6］。本研究通過德爾菲專家咨詢法、層次分析法與熵值法構(gòu)建基層全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)體系，旨在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，為推動全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的優(yōu)化提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年9—12 月，邀請21 位專家學(xué)者進(jìn)行咨詢。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會委員以上職務(wù)專家；（2）衛(wèi)生行政主管部門基層醫(yī)療工作負(fù)責(zé)人；（3）10年工作經(jīng)驗以上的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)人員、衛(wèi)生政策研究者或全科領(lǐng)域研究者；（4）5 年以上管理經(jīng)驗的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法 于2022 年8—9 月檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、百度文庫、PubMed 和Web of Science 等數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)資源，檢索全科醫(yī)生崗位勝任力、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)內(nèi)容與分級診療體系建設(shè)相關(guān)的研究與政策，檢索時間為建庫至2022-08-31，國內(nèi)期刊論文限定為CSSCI、北大核心和CSCD，學(xué)位論文限定為博士，共收集中文文獻(xiàn)125 篇、外文文獻(xiàn)61 篇。梳理收集到的文獻(xiàn)資料，并對文獻(xiàn)與政策進(jìn)行歸納整理，從中選出5 種具有代表性的全科醫(yī)生能力指標(biāo)，對比分析各國全科醫(yī)生崗位勝任力的指標(biāo)及相應(yīng)維度設(shè)置。

1.2.2 比較研究法 使用貝雷迪比較研究法，對遴選出的5 種具有代表性的全科醫(yī)生崗位勝任力模型指標(biāo)及相應(yīng)維度設(shè)置進(jìn)行描述、解釋和比較，篩選出代表性指標(biāo)［7-8］，并基于我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際工作內(nèi)容與政策導(dǎo)向要求，確定由6 個一級指標(biāo)、46 個二級指標(biāo)組成的原始指標(biāo)池。

1.2.3 德爾菲專家咨詢法 專家咨詢問卷主要內(nèi)容有：（1）問卷說明；（2）專家基本信息；（3）基層全科醫(yī)生崗位勝任力評價指標(biāo)咨詢表。采用李克特5 級評分法，對原始指標(biāo)進(jìn)行“重要程度”打分，并就專家對指標(biāo)的“熟悉程度”進(jìn)行評分，同時可對整體問卷設(shè)計以及各個指標(biāo)提出具體的意見或建議［9-10］。采用紙質(zhì)問卷調(diào)查的形式，收回問卷后使用Excel 2021 軟件，采取雙錄入建立數(shù)據(jù)庫。通過計算專家積極系數(shù)、權(quán)威程度與協(xié)調(diào)系數(shù)評估專家咨詢的可靠性；采用界值法對指標(biāo)的均值、變異系數(shù)和滿分比進(jìn)行計算，實現(xiàn)指標(biāo)的篩選優(yōu)化。

1.2.4 層次分析法 本研究通過層次分析法確定一級指標(biāo)權(quán)重，層次分析法是一種將定性和定量相結(jié)合的權(quán)重賦值方法［11］。通過建立遞階層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造兩兩比較的判斷矩陣并進(jìn)行一致性檢驗，計算一致性指標(biāo)CR 值，當(dāng)CR＜0.10 時，表明該判斷矩陣一致性較好。層次分析法是基于專家對所研究問題的主觀判斷，將其盡可能轉(zhuǎn)化為客觀描述，其準(zhǔn)確性和可靠程度取決于其中的客觀成分的準(zhǔn)確性，因此必須通過一致性檢查來評估其中的每個組成部分的可靠性［12］。

1.2.5 熵值法 熵值是對不確定性的量度。在本研究中，熵值高低與研究者所獲取到的信息量相關(guān)：熵值越高，表明研究者掌握到的信息量越多，研究中的不確定性也就隨之減弱。熵值法是一種客觀的賦權(quán)方法，其能夠更準(zhǔn)確地反映出指標(biāo)之間的差異，從而使得權(quán)重的確定更加可靠和精確。相比主觀賦權(quán)方法，熵值法具有更高的可信度和準(zhǔn)確性。在本研究中，利用熵值法計算二級指標(biāo)權(quán)重。將熵值法結(jié)果與層次分析法求得的一級指標(biāo)權(quán)重相結(jié)合，得出本研究指標(biāo)體系的最終權(quán)重［13］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2021 和SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。專家的積極系數(shù)通過問卷有效回收率表示，有效回收率=收回有效咨詢表份數(shù)/發(fā)出咨詢表份數(shù)×100%；權(quán)威程度通過熟悉程度和判斷系數(shù)表示，權(quán)威程度=（熟悉系數(shù)+判斷系數(shù)）/2；重要性賦值均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差與滿分比反映專家意見的集中程度。通過Kendall's W 系數(shù)與χ2檢驗判斷專家意見的協(xié)調(diào)程度。協(xié)調(diào)系數(shù)值越接近1 表示專家對指標(biāo)認(rèn)同的一致程度越高。采用層次分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重、檢驗各一級指標(biāo)邏輯一致性。利用熵值法確定二級指標(biāo)權(quán)重，與層次分析法一級指標(biāo)權(quán)重結(jié)果相結(jié)合確定模型權(quán)重，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究使用經(jīng)典克龍巴赫系數(shù)（Cronbach's α 系數(shù)）來進(jìn)行指標(biāo)的信度檢驗，使用KMO 檢驗和Bartlett 球形檢驗驗證模型效度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本次研究最終納入專家13 名，其中男7 名、女6 名。根據(jù)制定的專家納入標(biāo)準(zhǔn)，本次專家咨詢對象包括中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會委員以上職務(wù)專家1 名、衛(wèi)生行政主管部門基層醫(yī)療工作負(fù)責(zé)人3 名、高校相關(guān)領(lǐng)域研究學(xué)者4 名、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員6 名（專家身份有所重疊）；專家學(xué)歷均為本科及以上，專家基本信息見表1。

表1 專家基本信息Table 1 The basic characteristics of consulting experts

2.2 兩輪德爾菲專家咨詢結(jié)果

2.2.1 專家積極系數(shù) 本研究共開展了兩輪專家咨詢，第一輪發(fā)放問卷21 份，回收問卷13 份，有效回收率61.9%；第二輪發(fā)放問卷13 份，回收問卷13 份，有效回收率100.0%，表明專家們的積極性較好，平均專家積極系數(shù)為81.0%。兩輪專家咨詢共收到7 名專家提出的28 條建議，見表2。

表2 問卷回收情況一覽表Table 2 List of questionnaire recoveries

2.2.2 專家權(quán)威程度 專家根據(jù)自身對指標(biāo)的熟悉程度進(jìn)行自評打分，以1～5 分來表示專家對指標(biāo)的熟悉程度。經(jīng)過兩輪專家咨詢，CR 值顯著提升，兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)CR 分別為0.728 和0.793，兩輪均大于0.700，表明受訪專家權(quán)威程度高，具有較高的可信度。

2.2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 本研究兩輪專家咨詢的Kendall's W 協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.163 和0.652，P 值均＜0.001，見表3。第二輪協(xié)調(diào)系數(shù)顯著上升且大于0.6，說明經(jīng)第一輪專家咨詢修正指標(biāo)后，專家意見認(rèn)可度趨向一致，目前專家意見的一致性程度較好，結(jié)果可信。

表3 兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)一覽表Table 3 Coordination factors for two rounds of consultation

2.2.4 第一輪專家咨詢結(jié)果 通過對專家評分使用界值法并結(jié)合專家意見對指標(biāo)進(jìn)行刪除或修改，均值、滿分比與變異系數(shù)界值分別為4.220、46.5%和0.220。綜合界值法結(jié)果以及專家意見，對所涉及的一、二級指標(biāo)進(jìn)行刪除或修改。刪除二級指標(biāo)5 個（公共衛(wèi)生防控經(jīng)驗、公共衛(wèi)生防控崗位實踐、教學(xué)滿意度、科研設(shè)計、統(tǒng)計技能），并對同屬一個一級指標(biāo)下的其他二級指標(biāo)進(jìn)行了修改。

2.2.5 第二輪專家咨詢結(jié)果 第二輪專家咨詢均值、滿分比和變異系數(shù)界值分別為4.547、56.8%、0.068。綜合界值法結(jié)果及專家意見，刪除二級指標(biāo)3 個（身心照護(hù)、教學(xué)輸出、教學(xué)技巧），修改指標(biāo)4 個（溝通技巧、人文關(guān)懷、工作效率、教學(xué)改善）。經(jīng)過兩輪專家咨詢后，第二輪專家咨詢中提出意見的專家人數(shù)較第一輪大幅減少，與第一輪相比一、二級指標(biāo)的均值和滿分比增大、變異系數(shù)減小、界值增大，表明專家意見趨于一致，離散程度減小，協(xié)調(diào)程度提高。故不再進(jìn)行第三輪咨詢。

2.3 權(quán)重結(jié)果

2.3.1 層次分析法結(jié)果 根據(jù)兩輪德爾菲專家咨詢結(jié)果，針對基本醫(yī)療服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、溝通與團(tuán)隊協(xié)作能力、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)、綜合管理能力總共5 項構(gòu)建5 階判斷矩陣并使用層次分析法進(jìn)行了研究。5 個項目權(quán)重值分別為：0.359、0.361、0.104、0.116 和0.06，CR=0.031，一致性檢驗通過，見表4。

表4 一級指標(biāo)權(quán)重表Table 4 Weights of primary indicators

2.3.2 熵值法結(jié)果 熵值法是一種客觀的權(quán)重賦值方法，本研究使用熵值法逐一核驗了研究中涉及的二級指標(biāo)的權(quán)重。27 項二級指標(biāo)各項間的權(quán)重相對較為均勻，均在0.037 附近，見表5。

表5 二級指標(biāo)權(quán)重結(jié)果Table 5 Weights of secondary indicators

2.3.3 組合權(quán)重結(jié)果 本研究結(jié)合主觀、客觀兩種權(quán)重方法，利用層次分析法與熵值法權(quán)重結(jié)果，確定模型權(quán)重?；竟残l(wèi)生服務(wù)能力為整個模型最重要的指標(biāo)，其次分別是基本醫(yī)療服務(wù)能力、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)、溝通與團(tuán)隊協(xié)作能力和綜合管理能力，見表6。

2.4 模型檢驗

2.4.1 驗證性因子分析 利用信度檢驗與效度檢驗驗證該模型的可靠性與一致性，5 個一級指標(biāo)條目總的α系數(shù)為0.981，二級指標(biāo)α系數(shù)分別為基本醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)0.957、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力指標(biāo)0.956、溝通與團(tuán)隊協(xié)作能力指標(biāo)0.957、人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)0.954以及綜合管理能力0.959。該問卷各維度α系數(shù)均高于0.9，說明該問卷具有較高的可信度［14-15］。利用KMO檢驗與Bartlett 檢驗進(jìn)行效度檢驗，其KMO 值為0.949，Bartlett 球形檢驗P＜0.01，則拒絕單位相關(guān)陣的原假設(shè)，即認(rèn)為該問卷適于做因子分析。

2.4.2 驗證性因子分析 對研究結(jié)果進(jìn)行驗證性因子分子，共驗證了5 個因子的27 個具體指標(biāo)。本次分析有效樣本量為143 例，超過了問卷中數(shù)量的5 倍。測量項的P 值均＜0.001，而且標(biāo)準(zhǔn)化載荷系數(shù)的值都高于0.7。經(jīng)過分析，5 個因子的平均方差萃取量（AVE）值均超過了0.5，而CR 值也都超過了0.7，這表明本次分析的結(jié)果具有較高的聚合效度；針對區(qū)分效度進(jìn)行分析，5個指標(biāo)的AVE 平方根均大于其各自的因子間相關(guān)系數(shù)絕對值的最大值，故認(rèn)為指標(biāo)均具有良好的區(qū)分效度。

3 討論

自中華人民共和國成立以來，我國一直將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)作為重點工作內(nèi)容，多年來不斷推進(jìn)多層次社會保障體系的建設(shè)，目前已建立起了以國家為主導(dǎo)的“低水平福利型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋［16］。2015 年國務(wù)院就推動分級診療工作下發(fā)指導(dǎo)意見，提出應(yīng)進(jìn)一步深化醫(yī)療改革工作，要建立具有中國特色的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動”的分級診療制度［17］。分級診療制度的核心在于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與供給能力，引導(dǎo)患者的首診機構(gòu)選擇，通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等多級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動的形式，增加醫(yī)療服務(wù)的可及性和連貫性，同時緩解大型醫(yī)院的診療壓力，最終實現(xiàn)“小病慢病在社區(qū)，大病疑難進(jìn)醫(yī)院”?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為整體醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，承載著重要的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)職能，作為夯實分級診療體系基礎(chǔ)建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有著不可替代的作用。

《國務(wù)院印發(fā)關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》［2］指出要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職業(yè)吸引力和服務(wù)能力，加強以全科醫(yī)生為重點的基層人才隊伍建設(shè)。全科人才隊伍是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力的核心，是實現(xiàn)居民健康的“守門人”職責(zé)的關(guān)鍵。全科醫(yī)學(xué)的特點是學(xué)科知識體系廣博，這既要求全科醫(yī)師需掌握涉及多學(xué)科常見病、多發(fā)病的診療技能和理論原理，同時還應(yīng)具備一定的預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)知識儲備，并且在實務(wù)工作中，強調(diào)連續(xù)、協(xié)調(diào)和可及的服務(wù)特點［18］。

2011 年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》［19］明確了“一種模式、三個統(tǒng)一、兩種途徑”的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)方式?，F(xiàn)行培養(yǎng)方案中，為期3 年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)要求實踐工作開展時間不少于33 個月，其中包括27 個月的綜合醫(yī)院臨床專科輪轉(zhuǎn)和6 個月基層實踐。在我國目前三級醫(yī)療機構(gòu)分級布局的政策倡導(dǎo)下，全科醫(yī)生的培養(yǎng)與擇業(yè)趨勢呈現(xiàn)出三甲培訓(xùn)基層擇業(yè)的特點?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與綜合性醫(yī)療機構(gòu)全科崗位職能存在客觀差異，基層全科醫(yī)生的崗位勝任力要素構(gòu)成尚無明確的研究結(jié)論。

基于以上背景以及獨立執(zhí)業(yè)的客觀要求，本研究通過整合多個經(jīng)典的全科醫(yī)生崗位勝任力要素，結(jié)合我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的具體要求，設(shè)計出基層全科醫(yī)生基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)崗位勝任力指標(biāo)體系，通過運用該指標(biāo)體系對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生進(jìn)行勝任力水平評估，以期對現(xiàn)有全科培養(yǎng)模式進(jìn)行反饋與建議，并對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用賢任能提供建議。

本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢對指標(biāo)體系進(jìn)行篩排優(yōu)化，兩輪平均專家積極系數(shù)為80.95%，末輪積極系數(shù)為100.00%，專家積極程度較高。兩輪均大于0.70，具有較高的可信度。末輪德爾菲協(xié)調(diào)系數(shù)為0.652，較第一輪顯著上升且大于0.6，認(rèn)為專家意見一致程度較高。最終保留的指標(biāo)其均值、變異系數(shù)、滿分比均符合界值篩排標(biāo)準(zhǔn)。通過層次分析法結(jié)合熵值法明確各級指標(biāo)權(quán)重，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力指標(biāo)權(quán)重最高，為核心指標(biāo)。指標(biāo)體系通過小樣本信效度檢測，均處于可接受水平。

本研究依照德爾菲專家咨詢法、層次分析法與熵值法的使用原則，構(gòu)建的指標(biāo)體系內(nèi)容符合基層全科醫(yī)生的崗位職責(zé)，同時體現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展對基層全科醫(yī)生的要求。但受研究范圍與研究條件的局限，該指標(biāo)體系仍存在一定不足。為進(jìn)一步優(yōu)化基層全科醫(yī)生的評價體系設(shè)置，下一步研究計劃將通過實證研究與標(biāo)準(zhǔn)化測評等方式修正完善指標(biāo)體系，使該指標(biāo)體系能更加客觀、全面地對基層全科醫(yī)生崗位勝任力進(jìn)行評估，促進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的優(yōu)化。

作者貢獻(xiàn)：王星又、錢慶文負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文撰寫；蘇巧俐、李雙慶負(fù)責(zé)文章的可行性分析；王星又、蘇巧俐、李雙慶負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；王星又負(fù)責(zé)文獻(xiàn)，資料整理；蘇巧俐、李雙慶負(fù)責(zé)論文的修訂；錢慶文負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。